醫(yī)學(xué)課件解讀我國慢性便秘診治指南

1、內(nèi) 容前言1.病因及病理生理2.診斷和鑒別診斷3.腸道動力、肛門直腸功能的檢測4.治療5.特殊人群便秘的治療原則6.分級診治前 言便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個月。中國社區(qū)人群流行病學(xué)一 般 人 群：4-6% 60歲 以上 人群：22%男女患病率之比：1:1.221:4.56慢性便秘的誘因慢性便秘患病率農(nóng)村高于城市。工作壓力、精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）有關(guān)。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。低纖維素食物、液

2、體攝入減少可增加慢性便秘發(fā)生的可能性。濫用瀉藥可加重便秘便秘危害肛門直腸疾?。ㄈ缰摊彙⒏亓鸭爸蹦c脫垂等）關(guān)系密切在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要的作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡生存質(zhì)量下降，醫(yī)療費用增加1.病因及病理生理慢性便秘常見病因及相關(guān)因素病因相關(guān)因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合癥器質(zhì)性疾病腸道疾病（結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸痛）；內(nèi)分泌和代謝性疾?。▏?yán)重脫水、糖尿病、甲減、甲亢、多發(fā)

3、內(nèi)分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄗ灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾病（淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉劑、非甾體抗炎藥功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機制病理生理亞型主要特點1.慢傳輸型便秘 (STC) 結(jié)腸運輸時間延長進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少與腸神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)及氯離子通道等有關(guān)2.排便障礙型便秘排便過程中腹

4、肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效的協(xié)調(diào)運動，直腸推進(jìn)力不足，感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。3.正常傳輸型便秘(NTC)多見于IBS-C,發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)4.混合型便秘患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)2.診斷和鑒別診斷2.1 慢性便秘的診斷基于癥狀的診斷 可借鑒羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘所述癥狀和病程慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘1.必須包括下列2項或2項以上： 至少25%的排便感到費力， 至少25%

5、的排便為干球糞或硬糞， 至少25%的排便有不盡感， 至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感， 至少25%的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)，每周排便少于3次2.不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史：全面詢問便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對便秘癥狀的感受、便秘對患者生活質(zhì)量的影響。便秘伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索。患者合并的慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致和加重便秘的主要原因。患者飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認(rèn)知程度、精神心理狀態(tài)等進(jìn)行體格檢查 全身檢查

6、 腹部檢查 腹部壓痛 腹部包塊 肛門直腸指檢 模仿排便動作，正常肛門括約肌松弛 如手指被夾緊，提示可能存在不協(xié)調(diào)收縮2.2 慢性便秘鑒別診斷對近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化者對象：年齡40歲、有報警征象者報警癥狀包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。2.3 功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。IBS-C也屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。2.4 功能性便秘的分型及臨床特點 （據(jù)動力和肛門直腸功能改變特點）病理生理亞型主要特點1.慢傳輸型

7、便秘 (STC) 結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少糞便干硬、排便費力2.排便障礙型便秘（功能性排便障礙）排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等有肛門直腸排便功能異常的客觀證據(jù)，分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個亞型。3.混合型便秘患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)4. 正常傳輸型便秘 (NTC）IBS-C多屬于這一型，患者的腹痛腹部不適與便秘相關(guān)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙1、必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、在反復(fù)嘗試排便過程中，至少包括以下3項中

8、的 2項：球囊逼出試驗或影像學(xué)檢查證實有排出功能減弱壓力測定、影像學(xué)或肌電圖檢查證實盆底肌肉（如 肛門括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調(diào)性排便收縮或括 約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率72h:腸傳輸減慢停留直腸:出口梗阻 72h: 0%85% above sigmoid Example 1:Slow transitconstipation正常：4872h時大部排出肛門直腸測壓判斷肛門直腸的動力感覺有無障礙X線排糞造影分辨率不高透視下進(jìn)行，離子輻射僅限于觀察肛門直腸的結(jié)構(gòu)及功能4.治 療便秘治療總則目的：緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動力和排便生理功能?？傇瓌t：個體化的綜合治療 合理膳食、正確排便、 調(diào)整心態(tài) 病因治療 、

9、避免濫用 、手術(shù)慎重4.1 調(diào)整生活方式基礎(chǔ)治療措施：合理的膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習(xí)慣。 膳 食：增加纖維素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日) 的攝入 適度運動：尤其對久病臥床、運動少的老年患者更有益 排便習(xí)慣：結(jié)腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患 者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減 少外界因素的干擾。便秘患者的膳食治療2010年WGO，不建議將膳食作為一線方案， 但推薦逐漸增加纖維素和水分的攝入， 膳食纖維推薦劑量為每天25g 每天至少喝水1.5-2.0L2010年AGA指南同樣建議 增加膳食中纖維劑量為每天25g-35g 膳食纖維攝入標(biāo)準(zhǔn)世界糧

10、農(nóng)組織: 膳食纖維最低警戒線27克/日中國營養(yǎng)學(xué)會: 膳食纖維攝入25-30克/日美國癌癥協(xié)會: 膳食纖維攝入20-35克/日便秘患者的適量運動 久坐職業(yè)的人群便秘發(fā)病率是普通人群的3倍經(jīng)常跑步者易發(fā)生腹瀉 運動可刺激胃腸運動、促進(jìn)排便每天定時排便， 利用生理規(guī)律建立排便條件反射結(jié)腸活動在早晨醒來及餐后最為活躍 建議晨起或餐后2小時內(nèi)嘗試排便排便每次時間不超過五分鐘 用力度5-7分（最大力度為10分）集中注意力，減少外界因素的干擾建立良好的排便習(xí)慣 4.2 便秘的藥物治療分類主要產(chǎn)品及特點1.通便藥 容積性瀉藥（歐車前、聚卡波非鈣、麥麩）滲透性瀉藥（聚乙二醇、乳果糖、鹽類）刺激性瀉藥（比沙可啶

11、、酚酞、蒽醌類、蓖麻油）2.促動力藥作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對STC有較好的療效。有研究表明，高選擇性5-HT4受體激動劑普蘆卡比利安全性耐受性良好。3.促分泌藥刺激腸液分泌，促進(jìn)排便。包括魯比前列酮、利那洛肽4.灌腸藥和栓劑潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，適用于糞便干結(jié)、嵌塞患者臨時使用。合并痔者可用復(fù)方角菜酸酯制劑常用通便藥的特點及注意事項分類藥物特點及主要事項容積性瀉藥歐車前、聚卡波非鈣、麥麩滯留糞便中的水分，增加含水量和糞便體積，主要用于輕度便秘，服藥時應(yīng)補充足夠的液體滲透性瀉藥聚乙二醇、乳果糖、鹽類（硫酸鎂）腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)

12、，吸收水分，增加體積，刺激蠕動。可用于輕中度便秘患者聚乙二醇不被腸道吸收代謝，不良反應(yīng)少；乳果糖可促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長；過量應(yīng)用鹽類可引起電解質(zhì)紊亂，老年人及腎功能減退者應(yīng)慎用刺激性瀉藥比沙可啶（便塞停）、酚酞（果導(dǎo)）、蒽醌類（大黃、蘆薈、番瀉葉）蓖麻油作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強腸道動力和刺激腸道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效的；動物實驗中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場（1999年美國FDA）動物實驗顯示，長期使用刺激性瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，長期蒽醌類致結(jié)腸黑變?。ㄅc腫瘤關(guān)系存爭議）建議短期間斷使用刺激性瀉藥藥物推薦水平和證據(jù)等級容積性瀉藥歐車前 級 B級甲基纖維素 級

13、C級 聚卡波非鈣 級 C級 麥麩 級 C級滲透性瀉藥聚乙二醇 級 A級乳果糖 級 B級刺激性瀉藥比沙可啶 級 B級* 番瀉葉 級 C級促動力藥普洛卡必利 級 A級*Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am2009;19:11739* 由目前的便秘指南評審組改編便秘治療藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4.3 精神心理治療對于精神心理障礙、睡眠障礙的患者可合并心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療，使患者充分認(rèn)識到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性。避免選擇多靶點作用的抗抑郁焦慮藥物。便秘的精神心理治療建立良好的醫(yī)患關(guān)系關(guān)注便秘癥狀和心理因素的聯(lián)系認(rèn)知療法認(rèn)知行為療法催眠療法暗示療法松弛訓(xùn)

14、練生物反饋療法(biofeedback)精神分析療法藥物治療 TCAs SSRI認(rèn)知行為治療向患者說明想法和態(tài)度如何影響情緒和行為與病人一起理性的檢討其特有的不良信念及其與癥狀關(guān)聯(lián)分析病人的信念與正常人之間的差距，指出不良信念產(chǎn)生的行為是不正確的 建立健康認(rèn)知模式，改變不良行為督促病人改變想法和態(tài)度，以理性代替非理性的觀念 建議精神專科處理 嚴(yán)重抑郁和/或自殺傾向 慢性頑固性疼痛 嚴(yán)重的生活能力喪失 非適應(yīng)性疾病行為 醫(yī)患交流困難 對健康特殊的認(rèn)識 其它明確的精神疾病 如軀體化障礙、嚴(yán)重焦慮等4.4 生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量適用于：盆底肌功能障礙所致的便秘（I級

15、推薦，A級證據(jù)）STC：有條件者可使用混合型便秘： 先給予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉藥便秘患者的生物反饋治療可提高大腦神經(jīng)支配的結(jié)腸活動，治療STC有一定療效Chiarioni等一項隨機對照研究 （1）正常傳輸型 盆底肌功能障礙便秘有效 （2）STC無效始于六十年代松弛療法與生物反饋技術(shù)的結(jié)合廣泛應(yīng)用于功能性的結(jié)直腸病中 Visual/Audio/Verbal Feedback生物反饋-看 聽 語言近期療效滿意 62.4-93.6%遠(yuǎn)期療效較少報道國內(nèi)一組資料總有效率70.7%影響療效因素： 生理：直腸膨出 盆底肌下降等 心理：依從性 心理社會干預(yù)等 人口學(xué)：年齡 性別 病程等生物反饋治療

16、的療效 4.5 其他治療方法益生菌中藥針灸STC、焦慮抑郁按摩推拿促進(jìn)胃腸蠕動骶神經(jīng)刺激等等便秘的非藥物治療-中藥外治法中藥敷臍療法 （大黃 金銀花等）位埋線療法針刺療法耳穴療法綜合療法優(yōu)點 副作用少缺點 療效？4.6 手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療，但一定要全面評估，充分了解，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，有針對性選擇手術(shù)方式手術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后應(yīng)給予必要的藥物治療。僅有極少數(shù)的患者可獲益于治療便秘的結(jié)腸造瘺術(shù)。令人失望5.特殊人群便秘的治療原則5.1 老年人便秘原因：缺乏運動

17、、服用藥物通便藥科首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對于嚴(yán)重便秘患者，也可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。5.2 妊娠婦女增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運動是主要治療措施。容積性瀉藥（麥麩等）、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。比沙可啶尚少見致畸的報道，但會引起腸痙攣應(yīng)避免使用蒽醌類瀉藥和蓖麻油。5.3 兒 童基礎(chǔ)治療：家庭教育、合理飲食、排便習(xí)慣訓(xùn)練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效，且耐受性良好。糞便嵌頓者，可選用丙三醇制劑（開塞露）或溫氯化鈉溶液灌腸。5.4 糖尿病患者便秘是糖尿病患者常見的消化道癥狀糖尿病便秘少有特異性的治療措施可嘗試使用容積性、滲透性、刺激性瀉藥5.5 終末期患者終末期患者便秘的原因：運動和進(jìn)食減少、使用阿片類藥物等預(yù)防性使用瀉藥極為重要推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥（外周阿片受體拮抗劑甲基納曲酮和促分泌魯比前列酮對阿片類藥物引起的便秘有效）綠離子通道活化劑（魯比前列酮，美國FD