瑞氏綜合征診斷指南與操作規(guī)范

1、瑞氏綜合征診斷指南與操作規(guī)范【概述】瑞氏綜合征( Reye syndrome) 即急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征, 是由于細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群。多發(fā)生于生后6個(gè)月至15歲的兒童，臨床上在前驅(qū)的病毒感染后,出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥、嚴(yán)重顱壓增高等腦癥狀以及肝功能異常和代謝紊亂。病因不明, 多認(rèn)為與流感和水痘關(guān)系密切，尤其是有水痘或有流感癥狀的孩子服用阿司匹林后，本病的發(fā)生率可能更高。大多預(yù)后差，可因腦水腫和腦疝死亡。然而，本病為自限性疾病，早期診斷、積極控制顱內(nèi)高壓，可降低患兒的病殘率和病死率。【病史要點(diǎn)】1. 詢問前驅(qū)疾病情況 病前2周內(nèi)有無上呼吸道

2、和消化道病毒感染病史，有無接觸流感或水痘流行，有無服用水楊酸制劑藥物、進(jìn)食霉變糧食制品。2. 病情變化過程 有無前驅(qū)疾病治療好轉(zhuǎn)后病情又突然加重表現(xiàn)3. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有無惡心、嘔吐、意識(shí)改變、驚厥等癥狀，癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程和嚴(yán)重程度；病情達(dá)高峰的時(shí)間。4. 其它：有無黃疸、出血癥狀?！倔w檢要點(diǎn)】1. 判斷意識(shí)障礙水平，有無去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直等表現(xiàn)。有無腱反射亢進(jìn)、錐體束征。2. 觀察瞳孔大小及光反應(yīng)、呼吸頻率和節(jié)律、血壓、心率等生命體征，注意有無過度換氣式呼吸。3. 有40%患兒肝臟輕度增大，少數(shù)有中等程度肝大，質(zhì)地柔軟。4. 急性期不應(yīng)有局限性神經(jīng)體征。眼底乳頭水腫常不明顯。黃疸大多不明顯

3、，或偶有輕度黃疸?！据o助檢查】1. 肝功能試驗(yàn)：有診斷價(jià)值。可表現(xiàn)出多種指標(biāo)的異常，主要見轉(zhuǎn)氨酶增高、血氨增高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血漿游離脂肪酸和短鏈脂肪酸升高。膽紅素正常或略增高。部份患兒有低血糖癥，尤其以5歲以下多見。2. 血?dú)夥治?可見代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒。對(duì)重癥病例，也作為呼吸功能的監(jiān)測(cè)。3. 腰椎穿刺：除腦脊液壓力增高，腦脊液常規(guī)和生化檢查大多正常。有時(shí)伴有腦脊液糖降低和蛋白增高。4. 其他 血常規(guī): 白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高, 分類以中性粒細(xì)胞增高為主。腎功能輕度障礙。腦電圖呈彌漫性高波幅慢波，可見癇性放電。影像學(xué)檢查: 頭顱CT 和MRI檢查有助于排除腦部占位性病變?！驹\斷要

4、點(diǎn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷】1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1) 病前前驅(qū)病毒感染2) 前期感染后急性進(jìn)行性腦病表現(xiàn)，沒有神經(jīng)系局灶征3) 實(shí)驗(yàn)室檢查呈肝功異常；腦脊液壓力高但無炎癥改變等特點(diǎn)4) 排除其他類似疾病如腦炎、腦膜炎、其他腦病(感染中毒性、肝性)等5) 必要時(shí)肝活檢證實(shí)脂肪浸潤(rùn)。2. 鑒別診斷：1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病 主要區(qū)別是其腦脊液有炎癥改變。2)感染中毒性腦病 與瑞氏綜合征的共同點(diǎn)是常與全身性感染有關(guān), 臨床表現(xiàn)也是驚厥和意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高的癥狀, 腦部病理變化也是有腦水腫、沒有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。但有原發(fā)病表現(xiàn)、常發(fā)生于原發(fā)疾病極期。無高氨血癥。沒有線粒體病變, 不伴內(nèi)臟脂肪變性。3)肝性腦病

5、 與瑞氏綜合征的主要區(qū)別是持續(xù)性肝功能損害，常伴有明顯黃疸。4) 遺傳代謝性疾病 如尿素循環(huán)的酶系統(tǒng)的缺陷，全身性肉堿缺乏癥，中鏈和長(zhǎng)鏈脂肪酸酰基輔酶、脫氫酶缺陷等，許多都伴有高氨血癥。其特點(diǎn)是有家族史, 起病較早且有相同癥狀的反復(fù)發(fā)生或周期出現(xiàn), 肝不大, 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩, 常因進(jìn)食大量其所不能代謝的食物而誘發(fā)，確診要靠生化代謝分析、酶測(cè)定、基因分析等方法?！静∏橛^察與隨訪要點(diǎn)】1. 密切監(jiān)測(cè)重要生命體征 呼吸、血壓、心率等生命體征2. 注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征變化 嘔吐、驚厥、肢體活動(dòng)狀況、對(duì)外界反應(yīng)的改變3. 警惕腦疝的發(fā)生 動(dòng)態(tài)觀察瞳孔大小及其對(duì)光反射、有無動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、呼吸節(jié)律和異常呼吸

6、、意識(shí)障礙加深4. 監(jiān)測(cè)肝功能與電解質(zhì)變化 【防治措施】1. 降低顱壓防治腦疝是降低病死率的關(guān)鍵。使用脫水劑(20%甘露醇12g/kg/次，每48小時(shí)一次； 甘油0.52g/kg/次，每812小時(shí)一次； 地塞米松0.250.5mg/kg/day)；嚴(yán)重病例借助呼吸機(jī)過度換氣呼吸降低PCO2；也可試用魯米那以減低腦細(xì)胞的代謝率。對(duì)重癥病例爭(zhēng)取持續(xù)顱壓監(jiān)測(cè)，保證腦的血流灌注壓太于50毫米汞柱。2. 支持治療1)維持水、電解質(zhì)平衡，邊補(bǔ)邊脫，6080ml/kg/day，保持輕微脫水狀，糾正低血糖，糾正酸中毒、低血鉀癥、維持正常血滲透壓。2)維護(hù)肝臟功能。維生素肌注, 輸注高滲葡萄糖液，控制高氨血癥；

7、精氨酸；必要時(shí)可進(jìn)行血漿交換。3)保證足夠的呼吸功能。血?dú)獗O(jiān)測(cè),給氧。呼吸衰竭時(shí)使用人工機(jī)械呼吸。4)驚厥發(fā)作使用止驚劑：安定靜注、魯米那。5)避免使用水揚(yáng)酸類、吩噻嗪類藥物?！踞t(yī)患溝通】1. 瑞氏綜合征系急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征, 是由于細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群。急性期可出現(xiàn)嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥、嚴(yán)重顱壓增高，伴肝功能異常和糖、脂代謝紊亂。重者可因嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致腦疝發(fā)生，而危及生命，必要時(shí)需轉(zhuǎn)入ICU治療。2. 本病治療無特效治療，以對(duì)癥支持治療為主，降低顱壓防治腦疝是關(guān)鍵，同時(shí)需止驚、保護(hù)肝臟功能、維持水電解質(zhì)及糖代謝平衡。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時(shí)，若家屬