感染性休克護理查房

1、關(guān)于感染性休克護理查房第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者葉XX，女，54歲。因“左下腹痛伴發(fā)熱2天”于2014-08-19 19:14入院，既往有“腎積水、甲狀腺功能減退”病史。入院生命體征：T38.8，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。簡要病史第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo 神志清，精神極軟，急性病容，兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），查B超示：左輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水； 血常規(guī)（五）+hsCRP 白細胞計數(shù)(WBC) 5.8*109/L；中性粒細胞比率 82.70%；

2、超敏C-反應(yīng)蛋白 12.11mg/L”，收住急診病房， 入院后予抗感染補液等對癥治療。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo19:30護士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，報告醫(yī)生，經(jīng)家屬同意留置頸靜脈導(dǎo)管，開通兩路靜脈通路，予多巴胺微泵靜推升壓，并加快補液。22:00血壓持續(xù)偏低，在70-90/40-50mmHg波動，心率100-110次/分，故予去甲腎上腺素針微泵維持升壓、加強補液治療。后血壓升高至100-110/90-100mmHg休克早期第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo 患者8月

3、20日00:30突發(fā)呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意識障礙，查血氣分析：PH 7.077， PO2 24.5mmHg ，PCO2 44.9mmHg，乳酸5.4mmol/l，考慮休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲腎上腺素針升壓，碳酸氫鈉針糾酸，人血白蛋白針，懸浮紅細胞，加強補液治療。 考慮患者病情危重，隨時有氣管插管等搶救的可能，給予轉(zhuǎn)EICU病房進一步治療。 第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo入院診斷感染性休克多器官功能衰竭 左輸尿管結(jié)石 甲狀腺功能減退入院診斷第六張，PPT共四十五頁，

4、創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治 療 治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯(lián)合“替考拉寧針400mg”靜滴抗感染，去甲腎上腺素升壓，補液擴容，泮托拉唑針抑酸護胃，苦參堿葡萄糖針護肝等治療。第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo 8月20日07:30患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度逐漸降低，血壓不穩(wěn)定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有進一步惡化可能。與家屬再次溝通后，經(jīng)家屬同意后氣管插管，機械通氣，PCV模式，呼吸頻率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧濃度40%，潮氣量400600ml。第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)

5、作于2022年6月Company Logo 為了精確地解決容量監(jiān)測，予PICCO進行血流動力學監(jiān)測，以盡早撤離去甲腎上腺素。護理做了充分地術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后護理。 24h后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩(wěn)、皮膚溫暖、尿量正常，持續(xù)鎮(zhèn)靜減少氧耗。第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046動脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g. PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42S

6、VV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜 PC80150壓力線PMK-206( e.g. PV8115)PC80109第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo輔助檢查白細胞計數(shù)(WBC) 24.3*109/L；中性粒細胞比率 90.70%；淋巴細胞比率 8.10%；紅細胞計數(shù) 3.03*1012/L；血紅蛋白(HGB) 85g/L；血小板計數(shù)(PLT) 22*109/L；C反應(yīng)蛋白 113.90mg/L。胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩側(cè)胸腔少量積液可能，心影增大。肝膽胰脾、腹腔B超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度脾腫大，左

7、輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水，左腎小結(jié)石。第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月8月25日8:30患者神志清，生命體征穩(wěn)定，有自主呼吸，予停機械通氣，并拔除氣管插管。 做好病情觀察，警惕再次插管！8月30日 患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)急診病房繼續(xù)治療。9月7日 患者病情穩(wěn)定，炎癥指標正常，予出院。 第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感染性休克概述 感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機體對病原體的炎癥免疫反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。定義第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克發(fā)病

8、機制 感染性休克的發(fā)病機制較為復(fù)雜。60年代提出的微循環(huán)障礙學說獲得多數(shù)學者的公認，目前的研究已從微循環(huán)障礙向細胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì)第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)1、肺功能的變化第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)2、腎功能的變化第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)3、肝功能的變化第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感

9、染性休克的臨床表現(xiàn)4、胃腸道功能的變化第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)5、心臟的功能變化第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)6、免疫系統(tǒng)的變化第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)7、凝血系統(tǒng)的變化第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，

10、尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復(fù)蘇目標。2012 SSC嚴重sepsis/感染性休克指南1 復(fù) 蘇第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）應(yīng)在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間200和/或取代級0.4

11、的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。5 液體治療第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。6 血管活性藥物第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。7 正性肌力藥第二十八張，PPT共四十五頁，

12、創(chuàng)作于2022年6月（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。8 皮質(zhì)醇激素第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中

13、毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。9 血制品的輸注第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）建議對 ARDS 患者的潮氣量目標是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEE

14、P來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；10感染引起ARDS的機械通氣第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）建議膿毒癥機械通氣患者應(yīng)最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。11 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血

15、糖控制策略。（2）當連續(xù)兩次血糖測定11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意。12 血糖控制第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；13 腎臟替代第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2

16、022年6月（1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選 PPI而非 H2RA。（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。14 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1）對于治療目標、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時進行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。15 確立治療目標第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Sepsis resucitation bundle （3小時內(nèi)完成）（1）測定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標本，（3）1小時內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸4mmol/L 時，1小時內(nèi)啟動液體

17、復(fù)蘇，補液量為30ml/kg晶體液。 Septic shock bundle（6小時內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持 MAP 65mmHg。（2）仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸4mmol/L者: CVP8mmHg SCVO270%第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護理診斷第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)其他診斷有皮膚受損的危險護理診斷第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣體交換受損-

18、與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在 正常范圍措施： 1、嚴密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰。 2、做好機械通氣的護理 3、定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)。 4、病人休克糾正后，床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況護理措施第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo組織灌注不足-外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。目標：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施： 1、迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測picco變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況 4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo清理呼吸道無效-與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關(guān)目標：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施： 1、 Q2h翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音， 保持呼吸道通暢 3.