外科休克PPT山東大學(xué)

1、 外 科 休 克山東大學(xué)第二醫(yī)院普外傅 勤 燁一、目的和要求1了解外科休克的病因與分類。2了解外科休克的病理生理。3掌握外科休克的治療原則。4掌握外科休克的診斷和監(jiān)測。5掌握低血容量休克和感染性休克的治療方法。 二、講授內(nèi)容 1. 外科休克的定義、病因和分類、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的意義。休克急救和治療要點(diǎn)，應(yīng)用血管收縮劑和擴(kuò)張劑及其他治療方法。低血容量休克和感染性休克治療方法。2. 重點(diǎn)要求：外科休克的微循環(huán)的變化與臨床表現(xiàn)的關(guān)系、診斷和治療，包括補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、改善心肺功能、消除病因。第一節(jié) 概述 休克（ shock ）是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)

2、胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。 有效循環(huán)血容量銳減是休克的共同特點(diǎn)。 有效循環(huán)血容量是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)的血量，不包括停滯于毛細(xì)血管床及儲(chǔ)存在肝脾等血竇中的血量。休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同以： 有效循環(huán)血量減少 為主要病理改 組織灌注不足、缺O(jiān)2 變的綜合征 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 早期：容量減少、灌注不足積極診治正 常范圍 未發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng) 嚴(yán)重灌注不足細(xì) 胞損害加重灌注不足正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管容量正常 有效循環(huán)血容量的維持與三個(gè)要素有密切關(guān)系，即充足的血容量、足夠的心排出量和適宜的外周血管張力。三要素缺一不可，任何一個(gè)要素嚴(yán)重異

3、常，均可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，引起休克的發(fā)生。休克血容量心泵功能障礙血管功能障礙 休克分類： 低血容量性休克、 感染性休克、 心源性休克、 神經(jīng)源性休克 過敏性休克 在外科領(lǐng)域，最常見的是低血容量性休克和感染性休克。 病理生理 各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足，所涉及的內(nèi)容包括微循環(huán)改變、代謝變化和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等病理生理過程。 （一）微循環(huán)改變1.休克早期 由于機(jī)體的代償反應(yīng)尚可維持心腦等重要生命器官的血液灌流。2.休克中期 組織灌注嚴(yán)重不足大量血液淤滯在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧。此時(shí)心腦器官灌注不足。3.休克后期 血液呈高凝狀態(tài)，毛細(xì)血管內(nèi)形成微細(xì)血栓。此

4、時(shí)多個(gè)器官受損，功能衰竭。正常微循環(huán)示意圖 1、微循環(huán)收縮期（休克早期，代償期，） 血容量動(dòng)脈血壓組織灌注細(xì)胞缺O(jiān)2 機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化,主動(dòng)脈弓和頸A竇壓力感受器（加壓反射），交感-腎上腺軸興奮后釋放兒茶酚胺，腎素-血管緊張素分泌。選擇性地收縮外周和內(nèi)臟的小血管。休克早期微循環(huán)示意圖 選擇性地收縮外周和內(nèi)臟小血管 循環(huán)血量重新分布 心、腦等重要臟器能得到有效灌注微血管平滑肌, 毛細(xì)血管（是連接于動(dòng)靜脈之間的微小血管 ，capillaries，以下簡稱 caps ）前括約肌收縮組織灌流，處于缺氧狀態(tài)（只出不進(jìn)） V-A短路,直捷通路開放，外周阻力，回心血量 caps血流 c

5、aps內(nèi)壓 組織液回滲靜脈回心血量 BP基本恒定， 保持主要臟器血供 這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正2、微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期，休克抑制期） 組織灌注不足乳酸,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積 caps前括約肌耐受性差舒張 caps后括約肌耐受性強(qiáng)仍收縮 微循環(huán)只進(jìn)不出血大量灌入capscaps內(nèi)靜壓血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血心排量心腦灌注不足,休克加重 此時(shí)微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張 臨床血壓下降，意識(shí)模糊，酸中毒休克繼續(xù)發(fā)展 組織缺氧缺氧代謝酸性產(chǎn)物 毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮 血液淤積于微循環(huán)循環(huán)血量進(jìn)一步 休克加重 毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧通透性 血漿成分漏出血管外血液濃縮

6、、粘稠度 3、微循環(huán)衰竭期（休克后期，不可逆休克期 DIC ） 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高疑狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓彌漫性血管內(nèi)疑血缺O(jiān)2加重，細(xì)胞溶酶體破裂，多種酸性水解酶溢出細(xì)胞自溶并損害周圍其它細(xì)胞，大片組織器官功能受損休克晚期微循環(huán)變化示意圖（二）代謝變化1 能量代謝異常 無氧糖酵解成為獲得能量的主要途徑。2 代謝性酸中毒 肝對酸性代謝產(chǎn)物如乳酸處理能力降低，重度酸中毒可致生命器官的功能受累。3 代謝性酸中毒和能量不足還可影響細(xì)胞各種膜的屏障功能（三）炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷可以刺激機(jī)體釋放過量炎性介質(zhì)形成“瀑布”樣連鎖反映。 炎性介質(zhì)包

7、括：白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素、和血管擴(kuò)張劑一氧化氮等。（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1 肺 低灌注和低氧使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受到損害，致肺間質(zhì)水腫及肺不張，加重病人的缺氧狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難（急性呼吸窘迫綜合征 即ARDS）。2 腎 腎血流量減少，尿量減少。腎內(nèi)血流重新分布，皮質(zhì)腎小管發(fā)生缺血壞死，引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量400ml）或無尿（每日尿量100ml） 。3 心 除心源性休克之外，其他類型的休克早期一般無心功能異常。休克加重時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量明顯減少，引起缺氧和酸中毒，可致心肌損害甚至心肌壞死。4 腦 休克到一定程度可致腦灌注不足

8、及血流量下降，腦缺氧，可致腦水腫及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。5 胃腸道 休克時(shí)，胃腸道的變化對病情的發(fā)展有重要影響。休克早期由于選擇性地收縮外周和內(nèi)臟小血管，以保證心、腦等重要器官的灌注。因嚴(yán)重的缺血缺氧導(dǎo)致粘膜細(xì)胞受損，使粘膜發(fā)生糜爛出血。正常腸道粘膜破壞后可致腸道細(xì)菌移位。這是使休克繼續(xù)發(fā)展，并發(fā)生多器官功能不全綜合癥的重要因素。6 肝 缺血、缺氧、血液瘀滯致肝細(xì)胞功能明顯受損及壞死，肝解毒和代謝能力下降，易發(fā)生內(nèi)毒素血癥。各種代謝紊亂和酸中毒經(jīng)常發(fā)生。臨床表現(xiàn) 按休克的病程演變，其臨床表現(xiàn)可分為兩個(gè)階段：休克代償期及休克抑制期，或稱休克早期和休克期。 1.休克代償期 血容量喪失尚未超過20時(shí)，由于

9、機(jī)體的代償作用，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安，由于周圍血管收縮使面色蒼白，手足濕冷，心率加快，過度換氣、尿量正?；驕p少等。血壓正?；蛏愿撸?dòng)脈收縮使舒張壓升高，脈壓減小。 此階段若及時(shí)做出正確診治，休克多可被糾正。 2 休克抑制期 意識(shí)改變十分明顯，有神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至可以出現(xiàn)神志不清或昏迷，還可出現(xiàn)口唇肢端發(fā)紺，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降，脈壓差更縮小。 嚴(yán)重時(shí)全身皮膚粘膜明顯紫紺，四肢發(fā)冷，脈搏捫不清，血壓測不出，無尿時(shí)還可有代謝性酸中毒出現(xiàn)，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血。甚至發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血。休克各期臨床表現(xiàn)特點(diǎn)(見下表

10、)分 程度 神志 口渴 皮 膚 粘 膜 脈 搏 血 壓 體表血管 尿量 估計(jì)失血量期 色澤 溫度 休 輕度 神志清 口 開始 正?；?100次/分 收縮壓正 正常 正常 20%以下克 楚，伴有 渴 蒼白 發(fā)涼 以下，尚 常或升高 （800 ml代 痛苦表情， 有力 ，舒張壓 以下）償 精神緊張 增高，脈期 壓減小 中度 神志尚清 很 蒼白 發(fā)冷 100 收縮壓90 表淺靜脈 尿少 20%40 % 楚，表情 口 120次 70mmHg, 塌陷，毛 （800 淡漠 渴 /分 脈壓小 細(xì)血管充 1600 盈遲緩 ml） 休 重度 意識(shí)模糊 非 顯著 厥冷 速而細(xì) 收縮壓在 毛細(xì)血管 尿少 40%以克

11、 甚至昏 常 蒼白 （肢端 弱，或 70mmHg 充盈非常 或 上（抑 迷 口 , 肢端 更明 摸不清 以下或測 緩慢，表 無尿 1600ml制 渴 青紫 顯） 不到 淺靜脈塌 以上）期 陷休克的診斷休克的診斷關(guān)鍵是在其早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。首先是重視病史，凡是遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染和過敏的病人，和有心功能不全病史者，均應(yīng)警惕發(fā)生休克的可能。若發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快，脈壓差小或尿少等癥狀，應(yīng)認(rèn)為休克已經(jīng)存在，必須作積極的處理。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快，收縮壓降至90mmhg以下及尿少者，提示病人已進(jìn)入休克抑制期。休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測分一般監(jiān)測 和特殊監(jiān)測兩

12、種休克的一般監(jiān)測1 精神狀態(tài) 能夠反映腦組織灌流情況。2 皮膚溫度、色澤 反映體表灌流的情況。3 血壓 逐漸下降，收縮壓低于12kpa（90mmHg） ，脈壓小于2.67kpa（20mmHg）是休克存在的證據(jù)。血壓回升、脈壓差增大是休克好轉(zhuǎn)的證據(jù)。4 脈率：脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標(biāo)。常用休克指數(shù)判定休克的輕重有無，休克指數(shù)脈率/收縮壓（以mmHg計(jì)算），為0.5時(shí)一般表示無休克，超過1.01.5表示存在休克，在2.0以上表示休克嚴(yán)重。5 尿量：是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)，以此可以反映生命器官血液灌流的情況。尿量每小時(shí)少于25ml，比重增加，表明腎血管收縮仍存在或血容量

13、不足；血壓正常但尿量仍少，比重降低則可能已發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30ml以上時(shí)，表示休克糾正。休克的特殊監(jiān)測1 中心靜脈壓（CVP） 正常值為0.490.98kpa，在低血壓情況下， CVP低于0.49kpa表示血容量不足；高于1.96kpa則表示有充血性心力衰竭。2 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 正常值為0.82.0kpa， PCWP增高表示肺循環(huán)阻力增加。當(dāng)PCWP已增高，而CVP無增高時(shí)，即應(yīng)避免輸液過多，以防引起肺水腫。3 心排血量（CO）和心臟指數(shù) 休克時(shí)心排血量一般都有降低，但在感染性休克時(shí)，心排血量可較正常值高。心臟指數(shù)是指單位體表面積的心排血量。4 氧供應(yīng)（DO2）

14、及氧消耗 （VO2) DO2是指機(jī)體組織所能獲得的氧量， VO2是指機(jī)體組織所消耗的氧量。 DO2=1.34 SaO2Hb CO10 VO2=(CaO2-CVO2) CO10 CaO2=1.34 SaO2 Hb CVO2=1.34 SVO2 Hb SaO2動(dòng)脈血氧飽和度 CaO2動(dòng)脈血氧含量 CVO2靜脈血氧含量 SVO2 混合靜脈血氧飽和度 Hb血紅蛋白濃度 當(dāng)VO2隨DO2升高而相應(yīng)升高時(shí)，提示DO2不能滿足機(jī) 體代謝需要，應(yīng)繼續(xù)提高DO2，直到VO2不再隨DO2升 高而升高。4 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓正常值為10.713.0kpa，反映氧供應(yīng)情況；二氧化碳分壓正常值為4.85.8kpa

15、是通氣和換氣功能的指標(biāo)，可作為呼吸性酸中毒或堿中毒的診斷依據(jù)。堿剩余正常值為33mmol/L,可反映代謝性酸中毒或堿中毒。pH反映總體的酸堿平衡狀態(tài)，正常值為7.357.45。在酸中毒或堿中毒的早期，通過代償機(jī)制，pH可在正常范圍之內(nèi)。5 動(dòng)脈血乳酸鹽測定 正常值為1 1.5mmoL/L,危重病人允許達(dá)到2mmoL/L，乳酸鹽值越高，預(yù)后越差。若超過8mmoL/L，幾乎無生存可能。6 胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)監(jiān)測 pHi能反映組織局部的灌注和供氧情況，其異常也提示休克的存在。 pHi 7.35者預(yù)后不良。7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的監(jiān)測 在下列五項(xiàng)檢查中若有三項(xiàng)以上出現(xiàn)異常，在臨床上又有休

16、克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括血小板計(jì)數(shù)低于80109 /L；凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上；血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性；血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2。休克的治療治療原則：盡早去除引起休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。 （一）一般緊急治療 包括對創(chuàng)傷的制動(dòng)、控制活動(dòng)性大出血、保證呼吸道通暢等。采取頭和軀干抬高200300；下肢抬高150200體位，以增加回心血量。及早建立靜脈通路，并用藥維持或提高血壓。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保溫。酌情給予鎮(zhèn)痛劑。（二）補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充血容量是

17、抗休克的根本措施。是糾正休克引起的組織低灌和缺氧的關(guān)鍵。 可在連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等情況，判斷所需補(bǔ)充的液體量。補(bǔ)充的液體應(yīng)是晶、膠并重。通?？上炔捎镁w液（平衡鹽溶液）。（三）積極處理原發(fā)病 對原發(fā)病作積極性處理的意義與改善有效循環(huán)血量具有同等的重要性。外科疾病引起的休克，大多存在需要手術(shù)處理的原發(fā)病灶，例如內(nèi)臟大出血、存在壞死腸袢、有消化道穿孔、膽系感染或腹內(nèi)膿腫等。 治療的原則應(yīng)該是：在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)對原發(fā)病灶做手術(shù)處理。（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 對于休克病人盲目輸注堿性藥物是不對的。 不很嚴(yán)重的酸性環(huán)境對

18、氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去積極糾正。而且，機(jī)體在獲得充足的血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒常可緩解而不需要再用堿性藥物。 重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物，常用的藥物是5碳酸氫鈉。（五）血管活性藥物的應(yīng)用 血管活性藥物可分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，近年來主張?jiān)诜e極補(bǔ)充血容量的同時(shí)，選用一些擴(kuò)張血管的藥物，使原來處于微小動(dòng)脈收縮狀態(tài)的區(qū)域重新得到血流灌注，組織缺氧得以緩解，可望使休克得到糾正。1.血管收縮劑包括去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等。2.血管擴(kuò)張劑有酚妥拉明、山莨菪堿、硝普鈉等。3.強(qiáng)心藥 最主要的是強(qiáng)心甙如西地蘭。（六）彌散性血管內(nèi)凝

19、血（DIC）的治療 一旦發(fā)生，應(yīng)用肝素或抗纖溶藥如氨甲苯酸等治療，抗血小板粘附。（七）其他臟器功能的維持 注意糾正病人的低氧血癥，必要時(shí)采用機(jī)械輔助呼吸。注意維持血壓和有效循環(huán)血量，維護(hù)病人的腎功能，（八）皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用 在抗休克中的作用1.阻斷-受體興奮作用，使擴(kuò)血管，降低外周阻力，改善微循環(huán)。2.保護(hù)細(xì)胞溶酶體內(nèi)，防止溶酶體破裂。3.增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。4.增進(jìn)線粒體功能和防止細(xì)胞聚集。5.促進(jìn)糖異生。（九）其他藥物 鈣通道阻滯劑，嗎啡類拮抗劑，氧自由基清除劑，調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素，三磷酸腺苷-氯化鎂等都有抗休克作用。第二節(jié) 低血容量性休克 低血容量性休克（hypovolemi

20、c shock）常因大量出血或液體丟失，或液體積存在第三方間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。可以分為失血性休克和創(chuàng)傷性休克。 低血容量性休克的主要表現(xiàn)為CVP降低回心血量減少、CO下降所造成的低血壓；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起的外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快；以及由微循環(huán)障礙造成的各種組織器官功能不全和病變。及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療其病因和制止其繼續(xù)失血、失液是治療此型休克的關(guān)鍵。 各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克失血性休克 由于大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克。在外科休克中較為常見。多見于大血管破裂，肝、脾外傷性破裂，胃十二指腸出血，門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張

21、靜脈破裂出血，失血量超過全身總血量的20。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP 血 壓 原 因 處 理 原 則低 低 血 容 量 不 足 充 分 補(bǔ) 液低 正常 血 容 量 不 足 適 當(dāng) 補(bǔ) 液高 低 心功能不全或 給強(qiáng)心藥物，糾正 血容量相對過多 酸中毒（舒張血管）高 正常 容量血管過度收縮 舒 張 血 管正常 低 心功能不全或 補(bǔ) 液 試 驗(yàn) 血容量不足治療 主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)?。ㄖ寡Ｒ?補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充血容量時(shí)并不需要全部補(bǔ)充血液，關(guān)鍵是應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)增加靜脈回流量，可先經(jīng)靜脈快速（3045min）滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液10002000ml，檢查病人紅細(xì)胞壓積在30以上，可繼續(xù)輸

22、給上述溶液。如失血量較大或繼續(xù)有失血，應(yīng)接著輸入配好的血制品，如全血或濃縮紅細(xì)胞等。但仍應(yīng)補(bǔ)給一部分等滲鹽水或平衡鹽液。二 止血 能見效的臨時(shí)止血措施有重要臨床意義，如指壓法控制體表大動(dòng)脈出血，三腔二囊管壓迫門脈高壓癥時(shí)食管靜脈曲張破裂出血。 對于多數(shù)內(nèi)臟出血，手術(shù)是根本治療措施。對于活動(dòng)性出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，同時(shí)做好手術(shù)的準(zhǔn)備，及早施行手術(shù)止血。創(chuàng)傷性休克 創(chuàng)傷性休克常見于嚴(yán)重的外傷，如復(fù)雜性骨折，擠壓傷或大手術(shù)；也屬于低血容量性休克。治療原則與失血性休克基本相同。1. 補(bǔ)充血容量；2. 糾正酸堿失調(diào)；3. 手術(shù)治療：對于危及生命的創(chuàng)傷，如開放性或張力性氣胸，連枷胸等，應(yīng)作緊急處理。手術(shù)和

23、其它較復(fù)雜的治療，一般應(yīng)在血壓穩(wěn)定或初步回升后進(jìn)行。創(chuàng)傷或大手術(shù)繼發(fā)休克后，還應(yīng)使用抗生素，避免繼發(fā)感染。第三節(jié) 感染性休克（septic shock） 是外科多見和治療較困難的一類休克。常見于急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染；其致病菌為G- 桿菌，釋放的內(nèi)毒素成為導(dǎo)致休克的主要因素，故又稱其為內(nèi)毒素性休克。全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammtory response syndrome SIRS）體溫38或36心率90次/分呼吸急促20次/分或過度通氣Paco24.3kPa白細(xì)胞計(jì)數(shù)12x109/L,或未成熟白細(xì)胞10% 感染性休克根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的改變分為高動(dòng)力

24、型和低動(dòng)力型兩種。 高動(dòng)力型及高排低阻型休克，表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張，阻力降低，心排出量（CO）正?；蛟龈摺Ｓ址Q暖休克。 低動(dòng)力型（又稱低排高阻型）表現(xiàn)為外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出導(dǎo)致血容量和心排血量(CO)減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。感染性休克的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 冷休克 暖休克 神志 躁動(dòng)，淡漠或嗜睡 清醒 皮膚色澤 蒼白，紫紺或花斑樣紫紺 淡紅或潮紅 皮膚溫度 濕冷或濕汗 比較溫暖，干燥 毛細(xì)血管充盈 延長 1-2秒 時(shí)間 脈搏 細(xì)速 慢，搏動(dòng)清楚 脈壓（mmHg) 30 尿量（每小時(shí)） 30ml “暖休克”較少見 ，僅是一部分革蘭氏陽性菌感染引起的早期休克?！袄湫菘恕陛^

25、多見，可由革蘭氏陰性菌感染引起；而當(dāng)“暖休克”加重時(shí)也成為“冷休克” 感染性休克的治療原則 糾正休克與控制感染并重。存在休克時(shí)，顯然應(yīng)把抗休克措施放在首位，兼顧抗感染，在休克糾正后，則控制感染成為重點(diǎn)。1.補(bǔ)充血容量 先宜輸注平衡鹽液，再配給輸注適當(dāng)?shù)哪z體液，中心靜脈壓的監(jiān)測應(yīng)列為常規(guī)檢查，警惕輸液過多而導(dǎo)致的不良后果。2.控制感染 病原菌未確定時(shí)，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或規(guī)律推測最可能的致病菌種。也可選用強(qiáng)力的廣譜抗生素。 另外還應(yīng)針對原發(fā)病灶及時(shí)予以處理，其中包括必要的外科處理。3.糾正酸堿平衡失調(diào) 感染性休克經(jīng)常伴有嚴(yán)重酸中毒，須及時(shí)糾正，可給與5%碳酸氫鈉200ml。 4.心血管藥物的應(yīng)用 當(dāng)

26、補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒后，若休克仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)加用血管擴(kuò)張藥物。另外，感染性休克常伴有心功能受損，可給與保護(hù)心肌的藥物。5 皮質(zhì)激素的應(yīng)用 宜在病程早期應(yīng)用，可抑制炎癥介質(zhì)的釋放及穩(wěn)定溶酶體膜。(一般主張短期應(yīng)用，不超過48小時(shí))6 其他治療如營養(yǎng)支持和對重要器官功能不全的處理。 復(fù)習(xí)思考題 一.名詞解釋 1.休克 2.有效循環(huán)血容量 3.SIRS 二.外科休克的病因及分類。 三. 外科休克的治療原則。 四.外科休克的診斷和監(jiān)測。1.某男，32歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏112次分，血壓90/60mmHg（12/8kPa），中心靜脈壓4cmH2O （

27、0.398kPa），毛細(xì)血管充盈遲緩。血pH為7.32.1.該病人的情況是A.未發(fā)生休克B.休克代償期C.中度休克D.重度休克E.虛脫答案：C2.其循環(huán)系統(tǒng)的病理生理改變是A.心功能不全B.血容量相對過多C.血容量嚴(yán)重不足D.容量血管過度收縮E.以上都不是答案：C3.應(yīng)采取的最有效的措施是A.應(yīng)用收縮血管藥物B.補(bǔ)充血容量C.糾正酸中毒D.給予強(qiáng)心藥物E.應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物答案：B4.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動(dòng)脈硬化。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標(biāo)是A.中心靜脈壓B.肘靜脈壓C.血壓D.心率E.尿量答案：A5.治

28、療外科低血容量性休克的基本措施是補(bǔ)充血容量，一般宜首選A.平衡鹽溶液B.10%葡萄糖溶液C.右旋糖酐D.5%碳酸氫鈉E.全血答案：A6.下列關(guān)于治療休克的敘述中，錯(cuò)誤的是A.失血性休克的治療是擴(kuò)容B.感染性休克時(shí)可應(yīng)用大劑量氫化考的松C.失血性休克時(shí)，止血是不可忽視的主要手段D.感染性休克時(shí)，應(yīng)首先使用升壓藥E.感染性休克應(yīng)恢復(fù)有效循環(huán)血量答案：D7.血壓下降在休克中的意義為A.是診斷休克的唯一依據(jù)B.是休克最常見的臨床表現(xiàn)C.是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)D.是組織細(xì)胞缺氧的主要指標(biāo)E.是休克最早的指標(biāo)答案：C8.女性，45歲，遭車禍時(shí)左季肋部撞傷脾破裂。血壓80/60mmHg（10.6/8kPa

29、），神志尚清楚，脈搏120次分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計(jì)出血量達(dá)A. 400500mlB. 600700mlC. 8001600mlD. 17002400mlE. 2400ml答案：C9.中心靜脈壓高而動(dòng)脈壓在正常范圍，反映 A.右心功能不全或血容量相對過多B.胸腔內(nèi)壓增加C.右心功能不全或容量相對不足D.靜脈回心血量增加E.容量血管過度收縮答案：E10.休克監(jiān)測中最常用的項(xiàng)目是A.心臟指數(shù)B.血?dú)夥治鯟.肺動(dòng)脈楔壓D.中心靜脈壓E.心排出量答案：D11.一成人燒傷面積60%，7小時(shí)后入院，經(jīng)注射嗎啡，頭孢類抗生素和生理鹽水1000ml，仍有休克，應(yīng)考慮為A.神經(jīng)性休克B.感染性休克C.心源性休克D.低血容量性休克E.中毒性休克答案：D 大面積燒傷后體液丟失過多，可致低血容量休克，注射嗎啡后可減少神經(jīng)性休克，發(fā)病時(shí)間短，已經(jīng)應(yīng)用抗生素，暫不考慮感染性休克，雖經(jīng)補(bǔ)生理鹽水1000ml，但補(bǔ)充量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。 12. 迅速出血后出現(xiàn)休克癥狀。表明至少已丟失全身總血量的A. 10%B. 15%C. 20%D. 25%E. 30%答案：C13.女，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血Na+ 133mmol/L，血K+ 3m