董事聲明及承諾書

1、附件1董事聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況.上市公司名稱：.上市公司股票簡稱：股票代碼：.本人姓名：職務(wù)：.別名：.曾用名：.出生日期：.住址：.國籍：.擁有哪些國家或者地區(qū)的長期居留權(quán)（如適用）：.專業(yè)資格（如適用）：.身份證號(hào)碼：.護(hù)照號(hào)碼（如適用）：.配偶及近親屬的姓名、身份證號(hào)碼：配偶：父母：子女及其配偶：.最近五年的工作經(jīng)歷：二、是否有配偶、父母、年滿18周歲具有民事行為能力的 子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。三、是否在其他公司任職？是口否口如是，請?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊資本、經(jīng)營范圍，以及在 該公司任職的情況。四、是否

2、負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)，或者未償還經(jīng)法 院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制措施，或者 受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。五、是否曾擔(dān)任破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或有類似情況的公司、 企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對該公司、企業(yè)破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé) 任？是口否口如是，請說明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、 企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是口否口如是，請說明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)、內(nèi)幕交易、 操縱證券、期貨交易價(jià)格或者破壞社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)秩序被判處 刑罰或者正在處于有

3、關(guān)訴訟程序中？是否曾因犯罪被剝奪政治 權(quán)利？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。八、是否曾因違反中華人民共和國證券法證券市場禁 入規(guī)定等證券市場有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章而受到行政 處罰？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。九、是否存在中華人民共和國公司法中華人民共和國 公務(wù)員法等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文件規(guī)定 的不得擔(dān)任公司董事的其他情形？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。十、除第七、八條以外，是否曾因違反其他法律、行政法規(guī) 而受到刑事、行政處罰？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。十一、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 的規(guī)定正受到中國證監(jiān)會(huì)的調(diào)查或者涉及有關(guān)行政程序？是否 曾因違反證券交易所相關(guān)

4、規(guī)定受到紀(jì)律處分？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司 股票及其衍生品種？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。十三、過去或者現(xiàn)在是否在上市公司或其控股子公司擁有除 前項(xiàng)以外的其他利益？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。十四、是否已明確知悉作為上市公司的董事，就公司向股東 和社會(huì)公眾提供虛假或者隱瞞重要事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，或者對 依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東或 者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，對其負(fù)有直接責(zé)任的主 管人員和其他直接責(zé)任人員，將被追究刑事責(zé)任？是口否口十五、是否已明確知悉作為上市公司的董事，違背對公司的 忠實(shí)義務(wù)，利用職務(wù)便利，

5、操縱上市公司從事下列行為之一，致 使上市公司利益遭受特別重大損失的，將被追究刑事責(zé)任：（一）無償向其他單位或者個(gè)人提供資金、商品、服務(wù)或者 其他資產(chǎn)的；（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服 務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供資金、商 品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供擔(dān)保，或 者無正當(dāng)理由為其他單位或者個(gè)人提供擔(dān)保的；（五）無正當(dāng)理由放棄債權(quán)、承擔(dān)債務(wù)的；（六）采用其他方式損害上市公司利益的。是口否口十六、除上述問題所涉及的信息外，是否有需要聲明的其他事項(xiàng)，而不聲明該等事項(xiàng)可能影響您對上述問題回答的真實(shí)性、 完整性或

6、者準(zhǔn)確性？是口否口如是，請?jiān)敿?xì)說明。本人（正楷體）鄭重聲明：上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的， 保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。本人完全 明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。上海證券交易所可依據(jù)上述 回答所提供的資料，評估本人是否適合擔(dān)任上市公司的董事。聲明人（簽名）：日期：此項(xiàng)聲明于年 月 日在（地點(diǎn)）作出。見證律師：日期：第二部分承諾本人（正楷體）向上海證券交易所承諾：一、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公 司和本人的授權(quán)人遵守國家法律、法規(guī)和規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行 忠實(shí)義務(wù)和勤勉義務(wù)；二、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公 司和本人的授權(quán)人遵守中國證監(jiān)會(huì)

7、發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件 等有關(guān)要求；三、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公 司和本人的授權(quán)人遵守上海證券交易所股票上市規(guī)則和上海 證券交易所的其他規(guī)定；四、本人在履行上市公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公 司和本人的授權(quán)人遵守公司章程；五、本人接受上海證券交易所的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答 復(fù)上海證券交易所向本人提出的任何問題，及時(shí)提供上海證券 交易所股票上市規(guī)則上海證券交易所上市公司自律監(jiān)管指引 第1號(hào)一一規(guī)范運(yùn)作等規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他 文件的正本或者副本，并出席本人被要求出席的任何會(huì)議；六、本人授權(quán)上海證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資 料向中國證監(jiān)會(huì)報(bào)告；

8、七、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé) 任；八、本人在執(zhí)行職務(wù)過程中，如果與上海證券交易所發(fā)生爭 議提起訴訟時(shí)，由上海證券交易所住所地法院管轄。承諾人（簽名）:日 期：此項(xiàng)承諾于年月日在（地點(diǎn)）的作出。見證律師：日期：第三部分補(bǔ)充信息一、基本情況.軍官證號(hào)碼（如適用）：.士兵證號(hào)碼（如適用）：.其他證件號(hào)碼（如適用）：.性別：民族：.政治面貌：. Email：7.移動(dòng)電話：8.備用電話：9.社會(huì)關(guān)系：姓名身份證件類 型身份證件號(hào) 碼關(guān) 系工作單 位聯(lián)系電 話是否擁有哪些國 家或者地區(qū)的長 期居留權(quán)10.控制的法人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/社會(huì)組織機(jī)構(gòu)代碼全稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/社會(huì)組織機(jī)構(gòu)代碼.教育情況：最高學(xué)歷：學(xué)位：專業(yè)：學(xué)習(xí)開始日期學(xué)習(xí)結(jié)束日期畢業(yè)院校專業(yè)海外教育.工作經(jīng)歷：當(dāng)前任職開始日期：上任伊始原定任職結(jié)束日期:實(shí)際離職日期：上市公司職務(wù)：社會(huì)職務(wù)：工作開始日期工作結(jié)束日期工作單位職位海外工作、A股賬戶信息股東賬號(hào)股東賬號(hào)開戶身份證件類型開戶身份證件號(hào)碼開戶名稱一碼通限售比數(shù)據(jù)來號(hào)碼 例/額度 源賬號(hào)狀態(tài)說明：.董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員應(yīng)當(dāng)按照上海證券交易所股 票上市規(guī)則上海證券交易所上市公司自律監(jiān)管指引第1號(hào)一 一規(guī)范運(yùn)作的規(guī)定向本所呈報(bào)聲明及承諾書。.請回答