2022醫(yī)學課件創(chuàng)傷性凝血病與輸血

1、臨床合理用血及血液管理李正剛揚州市中心血站2022年3月28日第一頁，共一百一十六頁。主要內容一、?醫(yī)療機構臨床用血管理方法?淺析二、各科臨床輸血要點三、患者血液管理PBM第二頁，共一百一十六頁。一、?醫(yī)療機構臨床用血管理方法?淺析第三頁，共一百一十六頁。?醫(yī)療機構臨床用血管理方法? 新版與舊版比照新版2022年版：六章41條部長令分為：總那么、組織與職責、臨床用血管理制度、監(jiān)督管理、法律責任和附那么。4舊版1999年版：無章，22條部發(fā)文舊版缺乏之處：法律責任不明確，無罰責。第四頁，共一百一十六頁。?醫(yī)療機構臨床用血管理方法 ?新方法第一章：總那么 4 條第二章：組織與職責 7 條笫三章：臨

2、床用血管理 19 條 第四章：監(jiān)督管理 4 條 第五章：法律責任 6 條 第六章：附那么 1 條 共41 條5第五頁，共一百一十六頁。第一章 總那么管理目的管理依據管理機構管理要求管理范圍6第六頁，共一百一十六頁。第二章 組織與職責衛(wèi)生部：臨床用血專家委員會省 級：臨床用血質量控制中心醫(yī)療機構：臨床用血管理委員會或臨床用血管理工作組 輸血科血庫 各級職責均已明確規(guī)定7第七頁，共一百一十六頁。第三章 臨床用血管理醫(yī)療機構臨床醫(yī)生輸血科血庫采供血機構各司其職8第八頁，共一百一十六頁。第四章 監(jiān)督管理新方法規(guī)定了縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門管理職能：加強臨床用血情況的監(jiān)督檢查；定期對臨床用血工作

3、進行評價；建立臨床合理用血情況排名、公布制度；將臨床用血情況納入醫(yī)療機構考核指標體系。9第九頁，共一百一十六頁。笫五章 法律責任增加罰責笫三十五條至第四十條規(guī)定了醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及縣級以上衛(wèi)生行政部門違反本方法的處分條例。10第十頁，共一百一十六頁。第六章 附那么第四十一條本方法自2022年8月1日起施行。衛(wèi)生部于1999年1月5日公布的?醫(yī)療機構臨床用血管理方法試行?同時廢止。第十一頁，共一百一十六頁。?醫(yī)療機構臨床用血管理方法 ?新方法主要內容一是健全組織管理：明確了國家臨床用血專家委員會、省級臨床用血控制中心、醫(yī)療機構臨床用血管理委員會或工作組、輸血科或血庫等管理組織和部門，明確設立職

4、責，落實責任。12第十二頁，共一百一十六頁。?醫(yī)療機構臨床用血管理方法 ?新方法主要內容二是明確管理要求：對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員開展臨床用血工作提出具體要求，對用血申請、用血適應證的掌握和技術選擇以及用血后評估等過程予以標準。13第十三頁，共一百一十六頁。?醫(yī)療機構臨床用血管理方法 ?新方法主要內容三是強化管理制度：要求建立臨床用血相應管理制度。四是推進自體血回輸等血液保護技術：加強血液保護技術管理，推廣自體血回輸等節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術，有效利用和節(jié)約血液資源，提高輸血治療水平，節(jié)約血液資源。14第十四頁，共一百一十六頁。?醫(yī)療機構臨床用血管理方法 ?新方法主要內容五是加大監(jiān)督管理處分力度：加

5、大衛(wèi)生行政部門監(jiān)管工作力度，規(guī)定衛(wèi)生行政部門建立臨床合理用血的評價排名和公示制度，增加法律責任一章，對違反本方法的行為，加大處分力度。15第十五頁，共一百一十六頁。?新方法?提升了法律地位，強化了法律責任提升了法律地位?臨床用血管理方法?1999年版是以衛(wèi)生部辦公廳的名義下發(fā)，而?臨床用血管理方法?2022年版，簡稱新方法那么以衛(wèi)生部部長令的形式公布，屬于國務院部門規(guī)章。16第十六頁，共一百一十六頁。? 新方法?提升了法律地位，強化了法律責任強化了法律責任醫(yī)療機構的法律責任新方法第三十五三十八條和第四十條對醫(yī)療機構違反規(guī)定或未履行義務的行為將給予行政處分，包括責令限期改正、通報批評、警告、罰款

6、等。17第十七頁，共一百一十六頁。?新方法?界定了違規(guī)或未履行法定義務的行為共10條1.未設立臨床用血管理委員會或者工作組。2.未擬定臨床用血方案或者1年內未對方案實施情況進行評估和考核。3.未建立血液發(fā)放和輸血核對制度。4.未建立臨床用血申請管理制度。5.未建立醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度。18第十八頁，共一百一十六頁。?新方法?界定了違規(guī)或未履行法定義務的行為共10條6.未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。7.將經濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標。8.使用未經衛(wèi)生行政部門指定的血站供給的血液。9.違反本方法關于應急用血采血規(guī)定。10.違反臨床用血管理規(guī)定構成犯罪的，依

7、法追究刑事責任。19第十九頁，共一百一十六頁。?新方法?規(guī)定了地方衛(wèi)生行政部門的法律責任縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本方法規(guī)定履行監(jiān)督職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。第三十九條20第二十頁，共一百一十六頁。?新方法?規(guī)定了衛(wèi)生行政部門對臨床用血的監(jiān)管職責衛(wèi)生部監(jiān)管職責新方法規(guī)定：衛(wèi)生部建立協(xié)調機制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用血水平，保證輸血治療質量。 第五條衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會，該委員會有4個方面的主要職責。第五條21第二十一頁，共一百一十六頁。?新方法?規(guī)定了衛(wèi)生部臨床用血專家委員會職責共4條1.協(xié)助

8、制訂國家臨床用血相關制度、技術標準和標準；2.協(xié)助指導全國臨床用血管理和質量評價工作，促進提高臨床合理用血水平；3.協(xié)助臨床用血重大平安事件的調查分析，提出處理意見；4.承擔衛(wèi)生部交辦的有關臨床用血管理的其他任務。22第二十二頁，共一百一十六頁。?新方法?完善了組織結構，強化了管理職責縣以上衛(wèi)生行政部門對臨床用血的保障和監(jiān)管職責共11條 ：1.負責本行政區(qū)域醫(yī)療機構臨床用血的監(jiān)督管理；第二條2.成立省級臨床用血質量控制中心，有指導、評價和培訓等職責；第六條3.指定血站向醫(yī)療機構提供血液；第十三條4.核準醫(yī)療機構科研用血；笫十三條23第二十三頁，共一百一十六頁。?新方法?完善了組織結構，強化了管

9、理職責縣以上衛(wèi)生行政部門對臨床用血的保障和監(jiān)管職責：5.制訂臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供給和平安；笫二十六條6.加強遙遠地區(qū)臨床用血保障工作，科學規(guī)劃和建設中心血庫與儲血點；第二十七條7.本行政區(qū)域內臨床用血的監(jiān)督檢查；第三十一條24第二十四頁，共一百一十六頁。?新方法?完善了組織結構，強化了管理職責縣以上衛(wèi)生行政部門對臨床用血的保障和監(jiān)管職責：8.建立臨床用血評價制度，定期進行評價；第三十二條9.建立臨床合理用血情況排名、公布制度；第三十二條10.將臨床用血納入醫(yī)療機構考核指標體系；第三十四條11.將臨床用血情況作為醫(yī)療機構評

10、審、評價重要指標。25第二十五頁，共一百一十六頁。臨床用血管理組織結構及其職責醫(yī)療機構法人的職責加強臨床用血管理，完善組織建設，建立建全崗位責任制，制定并落實相關規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。法定代表人的職責法定代表人為臨床用血管理笫一責任人。第七條26第二十六頁，共一百一十六頁。臨床用血管理組織結構及其職責臨床用血管理委員會二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會，負責臨床合理用血管理工作。第八條臨床用血管理委員會組成人員：主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、主要臨床科室、護理、手術室等部門負責人組成。其他醫(yī)療機構應當設立臨床用血管理工作組，并指定專兼

11、職人員負責日常管理工作。27第二十七頁，共一百一十六頁。臨床用血管理委員會職責共6條1.認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術標準和標準，制訂本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；2.評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；3.定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血評價工作，提高臨床合理用血水平；28第二十八頁，共一百一十六頁。臨床用血管理委員會職責共6條4.分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；5.指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；6.承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。第九條29典第二十九頁，共一百一十六頁。輸血科或者血庫的設置要求和職責醫(yī)療機構

12、應當根據有關規(guī)定和臨床用血需求設置輸血科或者血庫，并根據自身功能、任務、規(guī)模，配備與輸血工作相適應的專業(yè)技術人員、設施、設備。不具備條件設置輸血科或者血庫的醫(yī)療機構，應當安排專兼職人員負責臨床用血工作。第十條30第三十頁，共一百一十六頁。輸血科或者血庫的職責共9條1.建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；2.負責制訂臨床用血儲藏方案，根據血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調臨床用血；3.負責血液的預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；4.負責輸血相關免疫血液學檢測；31第三十一頁，共一百一十六頁。輸血科或者血庫的職責共9條5.參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；6.參與特殊輸血治療病例的

13、會診，為臨床合理用血提供咨詢；7.參與臨床用血不良事件的調查；8.根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術；9.承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。第十一條新方法要求輸血科血庫一個“建立,三個“負責,四個“參與,強化了管理責能。32第三十二頁，共一百一十六頁。?新方法?要求完善臨床用血管理制度醫(yī)療機構應至少在18個方面建立相應的管理制度并加以執(zhí)行：1.臨床用血管理委員會工作制度；第八條2.輸血科或血庫工作制度臨床用血質量管理體系；第十條，第十一條3.臨床用血來源管理制度；第十三條4.科研用血審批制度；第十三條5.血液庫存動態(tài)預警與臨床協(xié)調制度；第十一條，第十三條33第三十三頁，共一百一

14、十六頁。?新方法?要求完善臨床用血管理制度6.應急臨床用血預案；第二十七條7.臨床用血方案制訂、實施、評估和考核制度；第十四條8.互助獻血管理制度；第二十四條9.臨床輸血治療知情同意；第二十一條10.臨床用血申請管理制度；第二十條11.血液發(fā)放和輸血核對制度；第十七條12.自體輸血技術管理制度和技術標準；第二十二條第三十四頁，共一百一十六頁。?新方法?要求完善臨床用血管理制度13.臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度；第二十五條14.臨床用血醫(yī)學文書管理制度；第二十八條15.醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度；第二十九條16.臨床合理用血的評價與公示制度；第十四條，第三十條17.輸血科或血庫工作的

15、考核制度；第三十條18.采供血相關操作規(guī)程和技術標準。第二十七條至少先要落實9個制度35第三十五頁，共一百一十六頁。?新方法?要求完善臨床用血管理制度設立臨床用血管理工作組，并指定專兼職人員負責日常管理工作的的醫(yī)療機構至少要建立9個管理制度：1.血液庫存管理制度；2.血液發(fā)放和輸血核對制度；3.臨床用血申請管理制度；4.輸血技術管理制度；5.臨床用血不良事件報告制度；36第三十六頁，共一百一十六頁。?新方法?要求完善臨床用血管理制度設立臨床用血管理工作組，并指定專兼職人員負責日常管理工作的的醫(yī)療機構至少要建立9個管理制度：6.臨床用血醫(yī)學文書管理制度；7.臨床用血和無償獻血培訓制度；8.科室和

16、醫(yī)師臨床用血評價及公示制度；9.衛(wèi)生行政部門對臨床合理用血的評價排名和公布制度。37第三十七頁，共一百一十六頁。?新方法?要求保障臨床應急用血新方法強調建立臨床應急用血保障機制省級衛(wèi)生行政部門應當制訂臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等應急用血；第二十六條因應急用血，經省級衛(wèi)生行政部門核準，醫(yī)療機構之間可以調劑用血。 ；第二十六條為保證應急用血，醫(yī)療機構可以臨時采集血液，但必須同時符合幾個條件：第二十七條38第三十八頁，共一百一十六頁。醫(yī)療機構可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件危及患者生命，急需輸血；所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機構調劑血液，而其他醫(yī)療

17、措施不能替代輸血治療；具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒外表抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力；遵守采供血相關操作規(guī)程和技術標準。39第三十九頁，共一百一十六頁。?新方法?界定了醫(yī)療機構和血站的職責分工患者親屬互助獻血醫(yī)療機構是開展互助獻血的責任主體，而血站是互助獻血血液采集、檢測和血液調配的責任主體；血液庫存動態(tài)預警機制的建立和臨床用血的協(xié)調醫(yī)療機構輸血科負責制訂臨床用血儲藏方案，根據血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調臨床用血；建立血液庫存動態(tài)預警責任主體是血站，而協(xié)調臨床用血的責任主體是醫(yī)療機構輸血科。40第四十頁，共一百一十六頁。?新方法?強調加強血液保

18、護血液資源極為珍貴和稀缺，加強保護和合理利用非常重要。輸血科或血庫的主要職責中強調了開展自體輸血等血液保護及輸血新技術的相關職責。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術標準，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質量和平安。第二十二條41第四十一頁，共一百一十六頁。?新方法?強調保障婦幼輸血新方法第八條和第二十二條中專門對婦幼保健院的臨床用血管理和技術要求做出了規(guī)定：二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術標準，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質量和平安。42第四十二頁，共

19、一百一十六頁。結語?新方法?完善了我國血液管理法規(guī)體系建設，其法律地位得到了提升；?新方法?明確規(guī)定了醫(yī)療機構臨床用血管理和衛(wèi)生行政部門臨床用血監(jiān)督的法律責任；?新方法?規(guī)定了醫(yī)療機構建立建全臨床用血的管理方式；?新方法?界定了醫(yī)療機構和血站在建立血液供給預警機制、互助獻血等方面職責分工；?新方法?規(guī)定了臨床應急用血保障的多種途徑。43第四十三頁，共一百一十六頁。二、各科臨床輸血要點第四十四頁，共一百一十六頁。45 外科輸血婦產科輸血兒科輸血內科輸血指引要點第四十五頁，共一百一十六頁。46指 引 要 點 一、內科輸血 慢性貧血代償性貧血有貧血但無明顯臨床病癥 重點針對病因治療，不輕易輸血。 嚴

20、重失代償性貧血貧血伴有明顯臨床病癥 除病因治療外，多數需要輸血治療。 第四十六頁，共一百一十六頁。47 輸血原那么不能以Hb上下作為輸血的最好指標，而要以病癥為主；有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。因為這類患者多數血容量正常，輸全血可能導致循環(huán)超負荷。輸血量不宜過大，Hb升高到足以緩解臨床病癥即可。 輸血指征 Hb60g/L伴有明顯貧血病癥者；貧血嚴重，雖然病癥不明顯，但需要手術或待產孕婦。第四十七頁，共一百一十六頁。48輸血方法 貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢，最好在輸血前注射速效利尿劑；最好采用小量屢次輸血，先輸12 U紅細胞，如貧血的病癥仍然存在，再輸12 U；第四十八頁，共一百一

21、十六頁。49應根據病情選擇適當紅細胞制品，如：有輸血引起的發(fā)熱病史者選用少白的懸浮紅細胞。需要反復屢次輸血者也宜選用本制品；有輸血引起的過敏反響者應選用洗滌紅細胞；有肝腎功能障礙者也應選用洗滌紅細胞。第四十九頁，共一百一十六頁。50輸注劑量可根據預期到達的Hb水平進行粗略估算：成人一般輸注2U懸浮紅細胞約升高Hb 10g/L，3U洗滌紅細胞約升高Hb 10g/L洗滌損傷局部紅細胞。 第五十頁，共一百一十六頁。51 急性貧血多數為消化道出血在用晶體液或并用膠體液擴容的根底上適當輸注懸浮紅細胞。失血量100g/L者，應用晶體液補充血容量，原那么上不輸血；失血量20%血容量，Hb100g/L者，除了

22、輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當輸注紅細胞。 第五十一頁，共一百一十六頁。52 原發(fā)性血小板減少性紫癜ITP血小板輸注不是主要治療手段，首選腎上腺皮質激素、靜脈注射的免疫球蛋白和脾切除治療。血小板輸注雖能控制威脅患者生命的出血，但不能預防出血。因為患者體內有抗血小板自身抗體，輸入的血小板很快被破壞，故不輕易給ITP患者輸血小板。第五十二頁，共一百一十六頁。53血小板輸注指征：疑心有中樞神經系統(tǒng)出血者；血小板數20109/L伴有危及生命的出血者；脾切除術前或術中有嚴重出血者。血小板輸注劑量要適當加大機采血小板可輸2個治療劑量。有人認為輸注血小板之前先輸入單一劑量的免疫球蛋白(0.4g/kg

23、)，可使輸入的血小板壽命延長。第五十三頁，共一百一十六頁。54 血友病 甲型血友病的替代治療：冷沉淀適用于兒童和成人輕型患者，常規(guī)劑量為2單位/10kg體重；凝血因子濃縮劑按藥物說明書使用。第五十四頁，共一百一十六頁。55乙型血友病替代治療：凝血酶原復合物按藥物說明書使用；凝血因子濃縮劑按藥物說明書使用；新鮮冰凍血漿FFP適用于輕型患者，1520ml/kg可提高血中因子活性水平5%10%。第五十五頁，共一百一十六頁。56 血栓性血小板減少性紫癜TTPFFP輸注 30ml/(kg.d)，制備冷沉淀后的血漿冷上清比FFP療效好。血漿輸注后48h無效可作血漿置換療法。血漿置換通常每次置換量為3540

24、ml/kg，隔日1次，直到病情緩解。血小板輸注可促進血栓形成，應防止應用。第五十六頁，共一百一十六頁。57彌漫性血管內凝血DIC PT或APTT延長，患者正在出血：用7d之內的懸浮紅細胞替代紅細胞的喪失；輸注FFP15ml/kg，必要時重復使用。纖維蛋白原1.0g/L輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑；血小板計數30%血容量，需要加用膠體液。晶與膠的比例為3:1。第六十頁，共一百一十六頁。61 輸血指征 圍術期輸血：有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb100g/L需要輸血；無心肺疾患年輕的患者，Hb70g/L才需要輸血。 第六十一頁，共一百一十六頁。62急性失血輸血：失血量100g/L只需輸液，不必輸血

25、；失血量20%血容量，Hb70g/L需要輸懸浮紅細胞；嚴重創(chuàng)傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加，應積極輸注紅細胞，使Hb達100120g/L可降低死亡率。 第六十二頁，共一百一十六頁。63大量輸血24h內輸血量自身血容量或3h內失血量超過血容量的50時病理性出血滲血常見原因：低體溫體溫35，最常見，最易被無視；持續(xù)性低血壓和低灌注補液擴容太遲、太慢、太少誘發(fā)DIC；肝??；稀釋性血小板減少；稀釋性凝血因子減少。第六十三頁，共一百一十六頁。64 傷口彌漫性滲血應分析原因，針對病因治療。如血小板計數正常對照1.5倍應輸FFP1015ml/kg。如術中出現不可控制滲血，輸注血小板或FFP可以不受上述實

26、驗室指標的限制。第六十四頁，共一百一十六頁。65 創(chuàng)傷 迅速建立兩條較粗的的靜脈通路，同時取血標本留作血型鑒定及交叉配血試驗;大量外出血要對出血局部采用直接壓力控制；第六十五頁，共一百一十六頁。66立即輸注晶體液2030ml/kg進行液體復蘇。復蘇后可能出現以下3種情況：快速改善：說明失血量40%血容量或有活動性出血；繼續(xù)快速輸液；緊急輸懸浮紅細胞或全血；立即手術。創(chuàng)傷患者出血的最終處理是手術，應在患者到達后的1h內開始。第六十八頁，共一百一十六頁。續(xù)創(chuàng)傷凝血病(應用TEG能早期發(fā)現)在創(chuàng)傷早期就發(fā)生，與低體溫、酸中毒構成致死性“三聯(lián)征.提倡早期使用新鮮冰凍血漿和血小板,目前有兩個常用方案:一

27、是紅細胞、FFP和血小板按1:1:1輸注(450ml全血制備);二是紅細胞、FFP和血小板按6:4:1輸注(單采血小板).69第六十九頁，共一百一十六頁。70 燒傷 最初的治療應迅速輸液恢復循環(huán)血量以維持組織灌注和氧合。燒傷早期應用血制品應持審慎態(tài)度，原因是患者有血液濃縮和血粘度增加，再輸血勢必加重血液濃縮導致微循環(huán)淤滯，影響組織和器官的灌注。風第七十頁，共一百一十六頁。71貧血原因短期內發(fā)生的貧血是燒傷皮膚循環(huán)內紅細胞受到破壞和創(chuàng)面出血所致，貧血一般不嚴重；隨著時間的推移，貧血日益明顯，這是由于損傷的紅細胞發(fā)生溶血和更換敷料時出血，血流經燒傷的組織和焦痂進一步發(fā)生溶血；清創(chuàng)和植皮手術后更換敷

28、料引起血液流失；燒傷后的應激反響可引起胃腸道出血。第七十一頁，共一百一十六頁。72減少失血的措施限制每次切痂和植皮的范圍；肢體清創(chuàng)和植皮使用止血帶；使用纖維蛋白粘合劑、凝血酶和腎上腺浸泡的紗墊或凝血酶噴霧等可減少失血；手術時失血的回收；手術時采取保暖措施防止低溫引起的凝血障礙。第七十二頁，共一百一十六頁。73輸血指征無心肺疾患的燒傷患者多數不需要輸血；Hb70g/L伴有供氧缺乏的征象時才考慮輸血；輸血以紅細胞為主，不必使用全血；血漿的應用：曾一度認為燒傷創(chuàng)面滲出液中不僅有電解質，還有血漿。因此復蘇液應以血漿為主。現在認為血漿能傳播病毒性疾病，還能引起過敏反響，用于復蘇液不比晶體液好，國外已經很

29、少應用。國內改變這一觀點尚須時日。第七十三頁，共一百一十六頁。74白蛋白的應用：燒傷24h后適當輸注白蛋白可減少晶體液用量。白蛋白只能用于補充血漿蛋白，不能用于補充“營養(yǎng)。近年國外對于輸注白蛋白能否降低燒傷患者的死亡率曾引起爭論，至今未定論。第七十四頁，共一百一十六頁。75 婦產科輸血 妊娠合并慢性貧血常見病因是鐵缺乏，明確診斷后補充鐵劑治療，不輕易輸血，因為輸血不能糾正鐵缺乏對母嬰的不良影響；輸血指征不能僅依據Hb的上下，而要以病癥為主；妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸紅細胞，不應輸全血。 第七十五頁，共一百一十六頁。76 輸血指征妊娠36周，Hb36周，Hb60g/L不伴任何病癥

30、應輸紅細胞。Hb 6080g/L伴有缺氧病癥或原有心肺疾患應輸紅細胞。第七十六頁，共一百一十六頁。77產科出血 擴容治療 估計失血量在1000ml以上約占產科出血患者的4%應迅速開放2條靜脈通路，在抽血做交叉配血的同時快速45min內輸入平衡鹽液2000ml，既能補充血容量，又能起稀釋作用，預防DIC的發(fā)生孕產婦處于高凝狀態(tài)；第七十七頁，共一百一十六頁。78失血量20%血容量，低血壓時間長，輸入晶體液和人造膠體液；擴容是否充足觀察每小時尿量最為簡便，因為腎功能對循環(huán)的變化特別敏感，如尿量0.5ml/(kg.h)那么應減慢輸液速度，否那么應加快輸液速度。第七十八頁，共一百一十六頁。79輸血治療

31、產科出血，特別是失血性休克患者，治療的關鍵是迅速輸液補充血容量，隨后才考慮輸血；紅細胞輸注：Hb70g/L應輸紅細胞。如情況緊急，在交叉配血完成前，先輸抗體篩選陰性的O型紅細胞或同型紅細胞，Rh(D)陰性婦女且有生育能力的使用Rh(D)陰性O型紅細胞；第七十九頁，共一百一十六頁。80FFP輸注：多數產后出血患者年輕體健，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，一般不需輸注FFP凝血功能障礙除外。FFP不宜用于補充血容量，也不宜與紅細胞搭配使用增加輸血風險。血小板輸注：用于大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板計數2050109/L，臨床有明顯出血病癥可輸血小板。產婦一般具有幼稚、巨大和成效較佳的血小板，

32、血小板計數僅供參考，是否需要輸注血小板應以臨床出血病癥而定。冷沉淀輸注：較少應用，除非合并有DIC者。第八十頁，共一百一十六頁。81產科DIC 病因治療最為重要娩出胎兒和胎盤；如有跡象說明子宮內有殘留或壞死組織時，排空子宮；給予子宮興奮劑以促進子宮收縮；在多數情況下，去除宮腔內容物，補充有效循環(huán)血量，DIC多能迅速好轉；必要時盡早考慮子宮切除術。第八十一頁，共一百一十六頁。82輸血治療對于許多產科出血病例，應用平衡鹽溶液維持血容量，使患者的血液不再處于高凝狀態(tài)，可預防DIC的發(fā)生；Hb70g/L應盡可能輸注保存7d之內的紅細胞；第八十二頁，共一百一十六頁。83如出血不能控制或廣泛滲血，血小板計

33、數50109/L，纖維蛋白原正常對照1.5倍，立即用血制品作替代治療，為去除病因贏得珍貴的時間。第八十三頁，共一百一十六頁。續(xù)常用血制品為：FFP 15ml/kg；冷沉淀2U/10kg；濃縮血小板2個治療量。 第八十四頁，共一百一十六頁。85肝素的應用 傾向于不用高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外，理由是：多數產科DIC病因明確且容易去除，一旦病因去除DIC就可逆轉；臨床上所見DIC多為消耗性低凝期或繼發(fā)性纖溶亢進期，初發(fā)性高凝期持續(xù)時間較短，不易發(fā)現；高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶AT-；第八十五頁，共一百一十六頁。86肝素的抗凝血酶作用依賴AT-，如果血循環(huán)中AT-水平較低，肝

34、素的抗凝效果有限；如果要用肝素那么應與AT-濃縮劑合用，遺憾的是我國目前尚無該制品供給；近年報道低分子量肝素對AT-依賴性較少，可以試用，劑量為75150 IU/(kg.d)，每天給藥1次，連用35d。為阻止體內凝血因子進一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如復方丹參注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、靜脈注射用潘生丁等。第八十六頁，共一百一十六頁。87 自身輸血 異位妊娠宮外孕的自身輸血?臨床輸血技術標準?附件二“自身輸血指南規(guī)定，血液回收應使用血液回收裝置，而且必須采用合格的設備。傳統(tǒng)的采用切開腹膜后將腹腔內血液負壓吸入到消毒瓶內，用6層消毒紗布過濾后由靜脈回輸體內的方法缺少法規(guī)支

35、持。采用這種自身輸血方法要冒一定風險，只能是不得已而為之。除了要征得患者家屬同意外，還要強調回輸“新鮮流出血的重要性。第八十七頁，共一百一十六頁。88采用傳統(tǒng)方法回收血液的本卷須知是：停經不超過3個月，羊膜未破，未見胎兒，無羊水混入者才可回輸；出血在24h之內，血液新鮮，無嚴重溶血者才可回輸;患者的體溫不超過38才可回輸；未經反復后穹隆穿刺未被污染者才可回輸；回輸的血液不得超過1.5L，否那么會增加風險。第八十八頁，共一百一十六頁。89 產科自身輸血適用于稀有血型、前置胎盤、選擇性剖宮產、多胎妊娠的孕婦；一般在妊娠3537周時貯備自身血液，分娩剖宮產時回輸；實踐證明，自身輸血對孕婦和胎兒的健康

36、均無不良影響。第八十九頁，共一百一十六頁。90 兒科輸血再生障礙性貧血再障Hb60g/L，對貧血耐受性差可輸紅細胞；血小板20109/L伴嚴重出血應輸血小板；中性粒細胞0.5109/L伴有感染注射粒細胞集落刺激因子G-CSF，不輸濃縮白粒細胞。 第九十頁，共一百一十六頁。91 紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD缺乏癥在某些誘發(fā)因素作用下，患兒發(fā)生急性血管內溶血貧血、黃疸及血紅蛋白尿。治療原那么 去除病因、補充血容量、堿化尿液等。輸血Hb 7090g/L有血紅蛋白尿應輸紅細胞；Hb 1000g/L時需要用去鐵胺或去鐵酮治療，最好用地拉羅司治療。第九十四頁，共一百一十六頁。95自身免疫性溶血性

37、貧血病因是患者體內產生了自身抗體，使紅細胞破壞增速的一種獲得性溶血性貧血；本病首選腎上腺皮質激素治療，不輕易輸血；第九十五頁，共一百一十六頁。96輸血 病情穩(wěn)定，即使Hb在40g/L左右原那么上不輸血。因為患者的自身抗體能使輸入的紅細胞壽命縮短，發(fā)生溶血；輸入相對大量的紅細胞，自身抗體可使輸入的紅細胞嚴重破壞，導致輸血無效或溶血危象；第九十六頁，共一百一十六頁。Hb40g/L并在安靜狀態(tài)下有明顯貧血病癥者才考慮輸血。出現嗜睡、反響遲鈍、精神錯亂及昏迷等中樞神經系統(tǒng)病癥者應立即輸血；有輸血指征者應輸洗滌紅細胞。輸血前應用腎上腺皮質激素，1次輸血量不宜太大，輸血速度宜慢，病情垂危或年幼者輸血速度為

38、1ml/(kg.h)；第九十七頁，共一百一十六頁。98 當患者的ABO定型發(fā)生困難時，可用溫鹽水洗滌紅細胞后再定型，如仍有凝集現象可將洗滌后的紅細胞在45水溶中放散數分鐘，再用溫鹽水洗滌數次后重新定型；如果ABO血型一時難以確定，病情又十分危及，需要緊急輸血挽救患者生命時，可輸O型洗滌紅細胞或O型懸浮紅細胞洗滌需花費時間，緊急輸血不能等待洗滌；第九十八頁，共一百一十六頁。99在交叉配血不完全相合時，應選擇多份ABO血型相同的血液做配合性試驗，采用患者血清與獻血者紅細胞反響最弱的紅細胞輸注；患者取血樣1次僅作1次配血用。第九十九頁，共一百一十六頁。100 新生兒溶血病 本病是由于母親與胎兒之間血

39、型不合引起的同種免疫性溶血性疾??；ABO血型不合占2/3上以上 患兒母親常為O型，患兒為A型50%或B型35%；Rh血型不合 患兒母親多為RhD陰性，患兒為Rh(D)陽性。理論上母親為Rh(D)陽性也可發(fā)生Rh溶血病，原因是Rh血型系統(tǒng)除D抗原外，還有E、e、C、c。第一百頁，共一百一十六頁。101 換血指征新生兒出生時Hb120g/L，伴有水腫，肝脾腫大，心力衰竭等；出生后24h內，血清膽紅素到達427.5mol/L25mg/dl或每小時膽紅素上升11.97mol/L(0.7mg/dl)者；有進行性核黃疸病癥者；早產兒或前1胎病情重已夭折者，適當放寬換血指征。第一百零一頁，共一百一十六頁。102換血時血液的選擇 ABO溶血病選用O型紅細胞及AB型FFP。懸浮紅細胞要通過洗滌或離心血液去除上清液來去除添加液；Rh溶血病選用ABO血型同嬰兒，Rh血型同母親的血液；由于Rh(D)陰性血難找，現多采用冰凍紅細胞。有人報告用母親血液經生理鹽水洗滌36次，去除血漿，最后用AB型血漿懸浮也可用來換血； 第一百零二頁，共一百一十六頁。103有心衰者可用血漿減半的少漿血；注入血以保存5d之內的紅細胞為好；供者血液應加溫到37以防體溫降低；有條件應對供者紅細胞進行射線照射，而且要在臨換血前照射，以防紅細胞鉀外漏。第一