基層急救站急性心肌梗死的院前急救

1、基層急救站急性心肌梗死的院前急救【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;院前急救;指導(dǎo)自救急性心肌梗死(AI)是一種嚴(yán)重的心血管疾病，是院前急救中常見的急重癥，發(fā)病急、死亡率高，其中絕大多數(shù)AI猝死發(fā)生在院外?？焖儆行У脑呵凹本葘ν炀然颊呱?、降低死亡率具有決定性的作用1。1臨床表現(xiàn)易患人群多有高血壓病史，近半數(shù)患者有心絞痛，其次吸煙、肥胖、糖尿病人;發(fā)病多在春、冬季節(jié);常在安靜與睡眠時發(fā)病，局部病人那么發(fā)病于劇烈體力勞動、情緒沖動或在飽食脂肪餐之后。1.1病癥突然持續(xù)劇烈胸痛，或平時有心絞痛病癥，但近數(shù)周內(nèi)發(fā)作次數(shù)較前頻繁，疼痛程度劇增，時間延長，伴周身冷汗，煩躁不安,恐懼或?yàn)l死感。劇烈胸痛是AI最早、最突

2、出的病癥。胸痛的特點(diǎn)：(1)胸痛部位：典型部位在胸部正中稍下方，或者在心前區(qū)，疼痛范圍也較心絞痛廣泛。(2)胸痛程度：異常劇烈，難以忍受，胸痛呈壓榨、窒息、撕裂樣或絞痛。(3)胸痛持續(xù)時間：一般為2天左右。(4)胸痛向周圍放射：常放射到左上肢、左肩、左頸部。(5)含服硝酸酯類藥物無效。1.2體征體格檢查多發(fā)現(xiàn)心臟異常，如心律失常、新出現(xiàn)的雜音和(或)第三或第四心音，心力衰竭、心源性休克等相關(guān)休征。2AI心電圖改變院前急救現(xiàn)場條件受限，無法進(jìn)展心肌壞死標(biāo)志物測定。心電圖檢查結(jié)論成為AI院前評估的主要客觀根據(jù)。要求數(shù)分鐘內(nèi)完成心電圖的檢查及分析。AI按其心室壁總損范圍可分為穿壁性、心內(nèi)膜性及灶性3

3、種，大多數(shù)為穿壁性。2.1穿壁性AI(1)中央壞死區(qū)：壞死區(qū)波形主要看QRS波，病理性Q波或QS波，從無到有或由淺變深。(2)損傷區(qū)：心電圖出現(xiàn)朝向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ST改變最早期可表現(xiàn)T波起始部的鈍角消失，即T波起始部角度拉直。以后ST段斜行抬高，抬高到一定程度時與T波交融呈單向曲線，凸面向上，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸下降，恢復(fù)正常。(3)缺血區(qū)：AI早期，其T波向量背向心內(nèi)膜而朝向心外膜，因此早期表現(xiàn)T波直立、高尖，逐漸開展，壞死區(qū)和缺血區(qū)逐漸由心內(nèi)膜穿透心外膜時，T波幅度逐漸下降，變?yōu)榈怪?，逐漸加深。倒置的T波兩肢對稱，底端尖頂樣，呈典型的“冠狀T波改變。以后T波逐漸變淺，大多數(shù)在數(shù)日

4、內(nèi)恢復(fù)正常。2.2心內(nèi)膜下AI心電圖不出現(xiàn)異常Q波或QS波，但出現(xiàn)上述ST段及T波的演進(jìn)性改變。2.3AI的定位診斷AI的定位主要根據(jù)異常Q波或QS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)斷定。前間壁V1、V2(V3)導(dǎo)聯(lián);前壁V3、V4(V5)導(dǎo)聯(lián);下壁、aVF導(dǎo)聯(lián);側(cè)壁、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián);后壁V7、V8導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相關(guān)心電圖改變。3院前評估院前評估要抓住本病最突出的特點(diǎn)，驟然發(fā)病，劇烈胸痛。疼痛的性質(zhì)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重更持久，休息及含服硝酸酯類藥物不能緩解?；颊叱Ｓ袩┰瓴话?、出冷汗、恐懼、有瀕死感，低血壓和休克。院前評估時注意胸痛和疼痛部位的差異性，如有些老年糖尿病人無明顯胸痛表現(xiàn)。下壁AI病人多表現(xiàn)為上腹疼

5、痛。有些患者的疼痛發(fā)生在頭頸部、咽喉、下頜處。也有以其他病癥為首發(fā)病癥掩蓋胸痛，如突然出現(xiàn)的心力衰竭、暈厥、血壓下降。腦血管意外和AI有時可互為因果或同時并存。所以遇45歲以上突然出現(xiàn)不明原因休克、急性左心衰竭，或原有高血壓急劇下降，伴冷汗者，有胸痛或無胸痛，均應(yīng)考慮AI可能，及時結(jié)合心電圖進(jìn)展評估。4AI的院前急救處理流程4.1指導(dǎo)自救120調(diào)度中心在接到求助 后，對疑似AI的病人，立即指導(dǎo)自救，安靜平臥，不允許離床，假設(shè)倒地上，應(yīng)就地平臥，等待急救人員到來。指導(dǎo)含服硝酸甘油,或者速效救心丸，嚼服阿司匹林300g。4.2現(xiàn)場控制AI起病急、病情重，患者及家屬都焦躁不安，圍觀人群多，救護(hù)過程暴

6、露，不利施救。因此，要撫慰家屬，疏散人群，穩(wěn)定患者情緒，使患者保持有利于治療的最正確心理狀態(tài)。整個救護(hù)過程，動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，多用非語言交流手段。絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒。4.3吸氧常規(guī)給氧，氧濃度控制在24L/in。采取鼻導(dǎo)管或面罩給氧。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4.4迅速體檢、查心電圖及時評估AI及心律失常情況。4.5盡早應(yīng)用硝酸甘油硝酸甘油有降低左室前負(fù)荷的作用，可明顯擴(kuò)張心外膜血管，對痙攣狀態(tài)的冠狀動脈血管及側(cè)支血管也有明顯擴(kuò)張作用。用法：硝酸甘油0.30.6g，立即舌下含服，幾分鐘后疼痛不緩解可重復(fù)1次。建立靜脈通道靜滴，硝酸甘油5g/in，每510in增加510g/

7、in，最大劑量不超過30g/in。如病人出現(xiàn)心動過速或血壓下降時需慎用或停用硝酸甘油。4.6抗心律失常室性心律失常首選利多卡因,先肌肉注射100g(急救現(xiàn)場緊張靜脈注射可能短時間內(nèi)有困難)，再以100g靜脈注射。AI伴有心動過緩，心輸出量下降及周圍循環(huán)灌注缺乏時，應(yīng)用阿托品。阿托品0.5g靜脈注射，每5in重復(fù)1次，總量不超過2g。阿托品也可用于下壁AI合并度型房室傳導(dǎo)阻滯。美托洛爾：靜脈注射美托洛爾5g，觀察10in后，如無心功能惡化、嚴(yán)重竇性心動過緩、度以上房室傳導(dǎo)阻滯等不良反響，再靜脈注射美托洛爾5g，短期內(nèi)可用到15g。美托洛爾除了減慢心率，降低心肌耗氧量外，還有改善心肌缺血缺氧，增加

8、膜穩(wěn)定性，進(jìn)步心肌細(xì)胞的興奮閾和室顫閾，降低AI后惡性心律失常的發(fā)生率2。4.7鎮(zhèn)靜止痛難以忍受的劇烈疼痛，能加重病情，誘發(fā)休克。可用嗎啡510g皮下注射。應(yīng)注意，呼吸在12次/in以下切勿使用，或哌替啶50100g肌肉注射。4.8應(yīng)用升壓藥收縮壓低于90Hg，患者大汗淋漓，脈搏細(xì)弱，說明有休克，可用多巴胺2040g于250l0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注。4.9電擊除顫AI發(fā)生后12h內(nèi)死亡的患者多死于心室顫抖，及時給予直流電除顫可有效終止心室顫抖3。2000年國際心肺復(fù)蘇指南中把電擊除顫作為心搏驟停復(fù)蘇最有效的手段4。一旦患者出現(xiàn)心室纖顫心臟驟停，要及時果斷的除顫，采用雙相非同步直流電除顫，

9、選擇適宜的能量，120150200J，爭取一次除顫成功。注意，開啟除顫監(jiān)護(hù)儀，要先走紙記錄心律失常的原始波形再行除顫，為院前急救提供法律和學(xué)術(shù)的證據(jù)。假如未記錄復(fù)律前的心律失常波形，將造成病案記錄不完好，臨床資料的學(xué)術(shù)價值下降，假如一旦出現(xiàn)醫(yī)療法律訴訟，院前急救醫(yī)生將會陷于被動的地位。4.10心肺復(fù)蘇一旦發(fā)生心臟驟停,立即人工呼吸和胸外心臟按壓進(jìn)展心肺復(fù)蘇。原那么上現(xiàn)場急救，待病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。4.11轉(zhuǎn)運(yùn)途中考前須知(1)搬運(yùn)患者，應(yīng)使擔(dān)架保持相應(yīng)程度位，非上下樓梯或上下救護(hù)車時，勿大起大落，以免患者恐懼加重心理負(fù)擔(dān)。(2)保持患者平臥，心功能不全者可半臥位，安靜休息。(3)全程心電監(jiān)護(hù)和生命體征的觀測。(4)保持呼吸道通暢和氧療。(5)維持靜脈通道和不連續(xù)的藥物治療。(6)重視傾聽患者的主訴，隨時調(diào)整用藥和解決患者的需要，直至將患者平安轉(zhuǎn)送到醫(yī)院?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1孫剛，吳麗娥，李倩影，等.急性心血管事件院前急救的應(yīng)急策略及流程討論.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2022,21(6):343.2曲