傷口評(píng)估和處置講義

1、傷口評(píng)估和處置2 皮膚結(jié)構(gòu) 傷口處理一般模式26/08/2022一般傷口家庭或社區(qū)內(nèi)處理復(fù)雜傷口較大傷口醫(yī)院處理難愈性傷口醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合 傷口MDT小組（multidisciplinary team ） 由于慢性傷口發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因而，傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足治療需求。 為使慢性傷口患者，尤其是疑難、經(jīng)久難愈的患者得到更專(zhuān)業(yè)、更全面的治療，多數(shù)醫(yī)院設(shè)立慢傷MDT（多學(xué)科協(xié)作診療）小組。 其核心理念是以人為本，以病人為中心，依托多個(gè)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，充分按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者設(shè)計(jì)最佳的診療方案，確保患者獲得個(gè)性化、多學(xué)科、全方位的“一站式”高質(zhì)量、高效率治療，從而促進(jìn)傷口愈合，改善機(jī)體功

2、能，提高病人生存質(zhì)量。26/08/2022 傷口MDT小組 （多學(xué)科協(xié)作診療）26/08/2022心身科麻醉科創(chuàng)面治療室營(yíng)養(yǎng)科內(nèi)分泌科外科 各類(lèi)傷口26/08/2022726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care傷口評(píng)估的目的 傷口評(píng)估是傷口護(hù)理的第一步，也是關(guān)鍵的一步?？陀^而準(zhǔn)確的傷口評(píng)估對(duì)于傷口護(hù)理與傷口愈合至關(guān)重要。 臨床傷口評(píng)估的主要目的是收集傷口臨床資料、制定傷口護(hù)理計(jì)劃及預(yù)計(jì)傷口需要的治療時(shí)間和成本。 臨床統(tǒng)一的傷口評(píng)估便于溝通與保持傷口護(hù)理的延續(xù)性。傷口定義及分類(lèi)傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正

3、常組織的丟失；同時(shí)，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口26/08/2022按傷口性質(zhì)分類(lèi)1126 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care根據(jù)傷口修復(fù)時(shí)間分類(lèi)急性傷口性傷口手術(shù)后切口燒傷供皮區(qū)皮膚擦傷慢性傷口壓瘡下肢血管性（動(dòng)脈/靜脈/混合性）潰瘍糖尿病足潰瘍其他難以愈合的傷口1226 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care分類(lèi)根據(jù)傷口的顏色1、黑色期2、黃色期3、紅色期4、粉色期1326 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care黑色傷口缺乏血液供應(yīng)的壞死組

4、織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無(wú)1426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care黃色傷口有腐肉、滲出液或感染1526 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中1626 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。粉色傷口（Pink）1726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care 傷口愈合過(guò)程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新

5、生纖維組織轉(zhuǎn)型18傷口處理的步驟傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品和治療方案輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123451926 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care第一步：傷口評(píng)估全身性評(píng)估判斷影響傷口愈合的全身因素局部性評(píng)估確定傷口分期、特點(diǎn)2026 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care全身性評(píng)估年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況2126 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care局部性評(píng)估創(chuàng)面的類(lèi)型

6、以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位2226 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care2326 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care2426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care傷口測(cè)量頭腳2526 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care使用測(cè)量工具或參照物傷口尺 棉簽 換藥器械2626 八月 2

7、022Coloplast Academy-Wound Care 傷口滲出液滲出液性狀（質(zhì)）血性、漿液性、膿性稀?。喊咨?、淡黃色-清亮、淡紅色粘稠：黑色、紅色、白色、黃色、黃綠色、綠色、黃褐色等2726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care 傷口滲出液滲出液（量）少量傷口表面濕潤(rùn)，5ml/24h，沾濕敷料10ml/24h滲出液，沾濕敷料75%-100% 表格瀏覽表格瀏覽類(lèi)別 日期 全身評(píng)估體溫 脈搏（次/分） 血壓mmhg 血糖mmol/L 血紅蛋白g/L 白蛋白g/L 心理 局部評(píng)估傷口大小cm 性質(zhì) 創(chuàng)面 滲液、氣味 潛行 竇道、瘺管 傷口邊緣 周?chē)つw 疼

8、痛評(píng)分 處理局部清創(chuàng) 清洗液 內(nèi)層敷料 外層敷料 固定 其他 健康教育 簽名 第五生命體征疼痛26/08/2022典型壓瘡病例病歷資料一般資料患者：李某 性別：女 年齡：57歲身高： 165 體重：65 KG BMI：代述：骶尾部潰爛、滲液2月，加重半月余既往史：2016.05腦出血，行伴隨癥狀：意識(shí)障礙、癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁社會(huì)支持系統(tǒng)：照顧人員少、經(jīng)濟(jì)狀況差、依從性差已采取措施：鼻飼、留置尿管、傷口換藥（家屬操作）專(zhuān)科資料專(zhuān)科檢查：骶尾部壓瘡（不可分期）Braden評(píng)分：8分（極高危）周?chē)つw：浸漬、水腫BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)

9、胞計(jì)數(shù)（RBC）：3.751012/L血紅蛋白(HGB) ： 90g/L紅細(xì)胞壓積(HCT) ： 31.1%血小板計(jì)數(shù)（PLT）： 32910 9/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：9.5010 9/L中性粒細(xì)胞：(NEUT) ： 70.3% 治 療 計(jì) 劃 治療計(jì)劃（1）：傷口床準(zhǔn)備（2）： 清創(chuàng)，經(jīng)常、持續(xù)、循環(huán)進(jìn)行（3）：加強(qiáng)抗感染治療，消除再感染隱患（4）：管理滲液，維持濕度平衡（5）：促進(jìn)、保護(hù)肉芽及上皮生長(zhǎng)局部治療 是治 療 計(jì) 劃 （1）：定時(shí)翻身，減少摩擦力及剪切力，防治進(jìn)一步受壓（2）：保持敷料妥善固定，防止潮濕，正確更換外層敷料（3）：營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（4）：指導(dǎo)功能鍛

10、煉防止血栓（1）家屬陪伴，以使獲得安全感。（2）對(duì)家屬進(jìn)行心理干預(yù)，提升其耐受性及依從性。（3）適時(shí)與手術(shù)醫(yī)師、家屬溝通，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取盡快愈合。健康教育心理支持 大?。?.0cm10.0cm1.0cm 基底：75%黑色，25%黃色 滲液：大量，膿性，糞臭味 傷口邊緣：壞死組織 周?chē)つw：紫紅色深部組織損傷，部分皮膚缺損，浸漬、水腫、皮溫增高 疼痛評(píng)分： 0分（FPS-R）首次傷口評(píng)估首 次 治 療 過(guò)氧化氫、生理鹽水清洗傷口聚維酮碘消毒外科清創(chuàng)藻酸銀及油紗貼敷無(wú)菌紗布覆蓋 吸收貼外敷滿(mǎn)屋的惡臭理解了“病魔”之魔的含義兒子媳婦回來(lái)住了負(fù)壓治療、嘗試PRP 節(jié)約成本 自制負(fù)壓各階段治療措

11、施與病魔作斗爭(zhēng)一帆風(fēng)順 難！給治療師的禮物4726 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareTIME 原則T(TIME) acronym outlines the framework principles 字母縮寫(xiě)理解傷口管理原則的框架：T = Tissue management 軟組織的處理（清創(chuàng)） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎癥M = Moisture Balance 濕潤(rùn)平衡E = Edge of Wound 傷口邊緣11（By 2002 WCET meeting）4826 八月 2022Colop

12、last Academy-Wound CareT = Tissue Management 軟組織的處理評(píng)估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法: 外科清創(chuàng)或銳利刀片 保守的外科清創(chuàng) 酶使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解 自溶清創(chuàng)使用水合或保濕敷料 機(jī)械清創(chuàng)干或濕的敷料，加壓沖洗 化學(xué)性清創(chuàng)含碘產(chǎn)品 生物/寄生蟲(chóng)清創(chuàng)蟲(chóng)卵治療4926 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重

13、定植/局部感染感染5026 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:污染傷口內(nèi)存在著非復(fù)制的細(xì) 菌，但不影響傷口愈合 定植存在可復(fù)制的微生物，但 沒(méi)有引起宿主的反應(yīng) 污染/定植5126 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎癥的控制嚴(yán)重定植傷口內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增長(zhǎng)， 愈合過(guò)程受影響。軟組織特性:愈合停止?jié)B出增加灰白或深紅色肉芽組織肉芽脆弱

14、，接觸就會(huì)出血肉芽過(guò)度增生組織坍塌創(chuàng)緣由銳利變鈍5226 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care傳統(tǒng)傷口處理方法及弊病方法：保持開(kāi)放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊病：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連， 更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷M = Moisture Balance 濕潤(rùn)平衡 5326 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care傳統(tǒng)傷口治療干性愈合環(huán)境5426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care細(xì)胞只會(huì)游泳，不會(huì)“飛”！5526 八月 2022Co

15、loplast Academy-Wound Care傷口愈合概念-濕性愈合 1962年Winter在Nature雜志上發(fā)表具有突破性的研究成果，他發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水皰如果不予刺破而保持完整時(shí)，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動(dòng)，從而利于傷口的愈合。水膠體敷料正如水皰的完整表面，其能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝膠，故能加速傷口的愈合； 1963年Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。5626 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care傷口愈合概念-濕性愈合 1981年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等

16、3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無(wú)大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加5726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care 有利于壞死組織的溶解 與滲出液水合釋放纖維蛋白溶酶 溶解小血管周?chē)睦w維鞘，恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)交換 免疫細(xì)胞趨化因子，加速清創(chuàng) 維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 有利于細(xì)胞的增殖分化和移行 維持細(xì)胞和酶的活性 細(xì)胞的快速移行 保留滲出液內(nèi)的生長(zhǎng)因子并促進(jìn)其釋放 刺激成纖維細(xì)胞增生 巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化劑濕性傷口愈合理論5826 八月 2022Coloplast Academy-Wo

17、und CareM = Moisture Balance 濕潤(rùn)平衡 慢性傷口的過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子）的正?；顒?dòng)；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選擇適合的敷料165926 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care吸收飽和或敷料粘性過(guò)強(qiáng)停留在傷口上的問(wèn)題傷口浸漬敷料滲漏損害周?chē)Ｆつw6026 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareE = Edge of wound 傷口邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過(guò)度增生也會(huì)影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見(jiàn)的是菌

18、群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。176126 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareWound-bed Preparation 傷口床準(zhǔn)備“傷口床”準(zhǔn)備傷口床準(zhǔn)備完成復(fù)雜創(chuàng)面T“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面軟組織處理I抗感染處理M滲液的管理E創(chuàng)緣的處理26/08/2022創(chuàng)面負(fù)壓封閉治療(NPWT)26/08/2022富血小板血漿（PRP）6426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care第五步：跟蹤與教育傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345 讓健康教育 了然于心、落到實(shí)處 作為宣教者，你，必需專(zhuān)業(yè)26/08/2022愛(ài)心精心專(zhuān)心 達(dá)成目標(biāo)有所專(zhuān)長(zhǎng)，有自信 ，讓更優(yōu)秀！26/08/2022傷口愈合患者滿(mǎn)意A行業(yè)領(lǐng)先成為指導(dǎo)者B專(zhuān)科護(hù)士自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)C 傷口護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃26/08/2022 傷口基礎(chǔ)知識(shí)Lore