外科學(xué)教學(xué)課件：下肢骨與關(guān)節(jié)損傷

1、下肢骨與關(guān)節(jié)損傷股骨頸骨折 解剖概要 股骨頭、頸與髖臼共同構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。 股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110140，平均127。若頸干角變大，為髖外翻，變小為髖內(nèi)翻。 從矢狀面觀察，股骨頸的長軸線與股骨干的縱軸線，股骨頸有向前的1215角，稱為前傾角。解剖概要 成人股骨頭的血液供應(yīng)有多種來源：股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；股骨干滋養(yǎng)動脈升支，沿股骨頸進入股骨頭；旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。 旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)自股深動脈，分為骺外側(cè)動脈，干骺端上側(cè)動脈和干骺端下側(cè)動脈進入股骨頭。 骺外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭2/34/5區(qū)域的血液循環(huán)，是股骨頭最

2、主要的供血來源。 旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。病因與分類 病因 股骨頸骨折（fracture of the femoral neck）多數(shù)發(fā)生在中、老年人，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān)。扭轉(zhuǎn)倒地，發(fā)生骨折。在青少年，常需較大暴力才會引起。分類 按骨折線部位分類股骨頭下骨折經(jīng)股骨頸骨折股骨頸基底骨折分類 按X線表現(xiàn)分類 內(nèi)收骨折： 遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwells角）大于50，為內(nèi)收骨折。屬于不穩(wěn)定性骨折。 2. 外展骨折： 遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30，為外展骨折，屬于穩(wěn)定性骨折。分類 按移位程度分類，常采用Garden分型不完全骨折，骨完整性僅

3、有部分出現(xiàn)裂紋。完全骨折但不移位。完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸。完全移位的骨折。臨床表現(xiàn) 1. 病史：外傷史，扭轉(zhuǎn)暴力等2. 體征： 畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形(45-60 )、若外旋畸形達到90，應(yīng)懷疑有轉(zhuǎn)子間骨折 。 疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3. 患肢短縮3. 患肢短縮在平臥位，由髂前上嵴向水平畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上嵴的垂線畫水平線，構(gòu)成Bryant三角，股骨頸骨折時，此三角底邊較健側(cè)縮短。 在平臥位，由髂前上嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線，為Nelaton線，若大轉(zhuǎn)子超過此線之上，表明大轉(zhuǎn)子有向上移位。 影像學(xué)檢查X線檢查 X線拍片檢查可明確骨折的部位，類型，移

4、位情況，需同時投照側(cè)位片。 治 療 （一）非手術(shù)治療 指征：1.無明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折2.年齡過大，全身情況差 3.合并有嚴重心，肺，腎，肝等功能障礙者 方法：1. 穿防旋鞋，下肢皮膚牽引，臥床68周，一般在8 周后可逐漸在床上起坐，但不能盤腿而坐。2. 3個月后，可逐漸扶雙拐下地，患肢不負重行走。3. 6個月后，可逐漸棄拐行走。 （二）手術(shù)療法 手術(shù)指征：（1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，應(yīng)采用手術(shù)閉合或切開復(fù)位，內(nèi)固定術(shù)治療。（2）65歲以上老年人的股骨頭下型骨折，應(yīng)采用手術(shù)方法治療。（3）青少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達到解剖復(fù)位，采用手術(shù)方法治療。（4）股骨頸陳舊骨折不愈

5、合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)采用手術(shù)方法治療。（二）手術(shù)療法 手術(shù)方法（1）閉合復(fù)位內(nèi)固定:經(jīng)大轉(zhuǎn)子向股骨頭方向打入引導(dǎo)針， 通過導(dǎo)針打入加壓螺釘內(nèi)固定，或130角鋼板固定。也可將螺釘與角鋼板聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)方法 （2）切開復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失敗，或固定不可靠 ，或青壯年的陳舊骨折不愈合，宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。同時切取帶旋髂深血管蒂的髂骨塊植骨，或用旋股外血管升支的髂骨塊植骨，股方肌蒂骨塊植骨，或帶縫匠肌蒂的髂骨塊植骨，促進骨折愈合，防止股骨頭缺血壞死治療。（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者，可選擇

6、單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)后處理 內(nèi)固定患者： 23天臥床休息，然后床上坐起等活動，6周后扶雙拐下地不負重走。 關(guān)節(jié)置換患者：對于人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者可在術(shù)后1周開始助行器幫助下下地活動。股骨轉(zhuǎn)子間骨折 解剖概要 由于力線分布的特殊性，在股骨頸，干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，稱為股骨矩。股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。 病因與分類 病因 好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松患者分類 參照Tronzo和Evans的分類方法，可將轉(zhuǎn)子間骨折分為五型 型，為單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位 型，在型的基礎(chǔ)上發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整 型，合并小轉(zhuǎn)

7、子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折 型，伴有大，小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的暴裂骨折 型，為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞 臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn)： 轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，下肢外旋畸形明顯，可達90，有軸向叩擊痛，下肢縮短 。 診斷： X線攝片可明確骨折的類型及移位情況 。治 療 （一）非手術(shù)治療 對穩(wěn)定性骨折，骨牽引1012周后逐漸扶拐下地活動。（二）手術(shù)治療 對于不穩(wěn)定骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定可采用滑動鵝頭釘、髁鋼板，Gamma釘， PNFA等。 PNFA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折股骨干骨折 解剖概要 股骨干骨折（fra

8、cture of the shaft of the femur）是轉(zhuǎn)子下，股骨髁上這一段骨干的骨折。全股骨的抗彎強度與鑄鐵相近，彈性比鑄鐵更好。股骨干有輕度向前外的弧度。切開復(fù)位時，常以股骨嵴作為復(fù)位的標志。 股骨干骨折 解剖概要 股骨干骨折（fracture of the shaft of the femur）是轉(zhuǎn)子下，股骨髁上這一段骨干的骨折。全股骨的抗彎強度與鑄鐵相近，彈性比鑄鐵更好。股骨干有輕度向前外的弧度。切開復(fù)位時，常以股骨嵴作為復(fù)位的標志。 病因與分類 病因 直接暴力，間接暴力。 分類與移位 上1/3骨折: 由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牽拉，使近折端向前、外及外旋方向移位:

9、遠折端則由于內(nèi)收肌的牽拉而向內(nèi)，后方向移位；由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌的共同作用而向近端移位。 中1/3骨折：由于內(nèi)收肌群牽拉，使骨折向外成角。 下1/3骨折: 遠折端由于腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、內(nèi)的肌牽拉的合力，使近折端向前上移位，形成縮短畸形。臨床表現(xiàn)和診斷 1. 骨折的特有表現(xiàn)，作出臨床診斷。2. X線正、側(cè)位拍片，可明確骨折的準確部位、類型和移位情況。3. 在下1/3段骨折，由于遠折端向后移位，有可能損傷腘動脈，腘靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，應(yīng)同時仔細檢查遠端肢體的血循環(huán)及感覺、運動功能。治療（一）非手術(shù)療法在成人，可采用Braun架固定持續(xù)牽引，

10、或Thomas架平衡持續(xù)牽引。成人的股骨干骨折一般需持續(xù)牽引810周。 3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引。過程中定時測量長度和進行床邊拍片。較小的成角畸形及2cm以內(nèi)的重疊是可以接受的。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征：非手術(shù)療法失敗 同一肢體或其他部位有多處骨折 合并神經(jīng)血管損傷 老年人的骨折，不宜長期臥床者 陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合 無污染或污染很輕的開放性骨折 （二）手術(shù)治療手術(shù)方法：切開復(fù)位，加壓鋼板螺釘內(nèi)固定是較常用的方法； 閉合或切開復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定，外固定支架固定等。 鋼板內(nèi)固定髓內(nèi)釘內(nèi)固定股骨遠端骨折 1. 自學(xué)為主2. 注意點：a，涉及關(guān)節(jié)面的骨折 b，不涉及關(guān)節(jié)面的

11、骨折3. 治療原則解剖概要 髕骨是人體最大的籽骨。前方有股四頭肌腱膜覆蓋，并向下延伸形成髕韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨在膝關(guān)節(jié)活動中有重要的生物力學(xué)功能。因此，髕骨骨折后，應(yīng)盡可能恢復(fù)其完整性。 髕骨骨折病因與分類暴力直接作用，如跪倒在地，髕骨直接撞擊地面。直接暴力常造成粉碎性骨折為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮，肌牽拉暴力，常造成橫行骨折髕骨骨折（fracture of the patella ）為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 臨床表現(xiàn)及診斷 傷后膝前腫脹，有時可捫及骨折分離出現(xiàn)的凹陷。X線攝片可明確骨折的部位，類型及移位程度。條件允許三維CT檢查治療無移位的髕骨骨折，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支架固定46周

12、，6周后開始作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動訓(xùn)練。有移位的橫形骨折，如果移位在0.3cm以內(nèi)，可采用非手術(shù)方法治療。超過0.3cm的分離應(yīng)采用手術(shù)治療，采用切開復(fù)位張力帶鋼絲固定。若骨折塊太小，可予以切除，用鋼絲縫合重建髕韌帶。對嚴重粉碎骨折，可摘除髕骨，修補韌帶及關(guān)節(jié)。 克氏針張力帶鋼絲固定髕骨骨折解剖概要脛骨平臺有兩個微凹的凹面，并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板增強凹面，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。 脛骨平臺骨折病因及分類間接暴力或直接暴力引起。根據(jù)暴力大小及作用方向不同，可分為以下類型： 單純脛骨外髁劈裂骨折外髁劈裂合并平臺塌陷骨折單純平臺中央塌陷骨折4.

13、 內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折5. 脛骨內(nèi)、外髁骨折6. 脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折治療脛骨平臺骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完 整性，保持膝關(guān)節(jié)活動為目的。 單純劈裂骨折若無明顯移位，采用下肢石膏托固定 46周。移位明顯者，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定。治療2. 伴有平臺塌陷的劈裂骨折，應(yīng)切開復(fù)位，撬起塌陷的骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，同時植骨，用松質(zhì)骨螺釘固定。治療3. 脛骨髁中央的塌陷骨折，在1cm以內(nèi)的塌陷，下肢石膏固定46周，塌陷超過1cm，手術(shù)切開復(fù)位，撬起骨折塊，在骨折塊下植骨，石膏固定46周。4. 無移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺

14、骨折只需石膏固定46周即可進行功能訓(xùn)練。伴有骨折塌陷者，植骨充填。術(shù)后用石膏固定46周。5. 對于第5型骨折，為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開復(fù)位，用螺栓或松質(zhì)骨螺釘固定。 治療6. 第6型骨折也屬不穩(wěn)定骨折，采用切開復(fù)位，髁鋼板或T型鋼板固定。脛腓骨干骨折解剖概要脛骨干橫切面呈三棱形，在中、下1/3交界處，變成四邊形。在三棱形和四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位。小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室高壓，導(dǎo)致肌缺血壞死，后期成纖維化，將嚴重影響下肢功能。解剖概要3.脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內(nèi)，在中

15、、下1/3的骨折使營養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少；同時下1/3段脛骨幾乎無肌附著，由脛骨遠端獲得的血循環(huán)很少，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。4.腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。 病因與分類 直接暴力通過皮膚作用于骨骼，造成同一平面的橫形、短斜形及粉碎形骨折，常合并軟組織損傷，成為開放性骨折。間接暴力易造成螺旋形骨折。脛腓骨骨折可分為三種類型：脛腓骨干雙骨折；單純脛骨干骨折；單純腓骨骨折 治療 脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。1. 無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。1012周后可扶

16、拐負重行走。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，6周后，取消牽引，改用小腿功能支架固定，或行石膏固定，1012周后可下地負重行走。 2. 不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時，采用切開復(fù)位內(nèi)固定 ：手法復(fù)位失敗；嚴重粉碎性骨折或雙段骨折；污染不重，受傷時間較短的開放性骨折。 在直視下復(fù)位成功后，可選擇鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定。術(shù)后46周可負重行走。軟組織損傷嚴重的開放性脛腓骨干雙骨折，采用外固定器固定 。 單純脛骨干骨折，用石膏固定1012周后可下地活動。 單純腓骨干骨折，用石膏固定34周。鋼板固定髓內(nèi)釘內(nèi)固定踝部骨折解剖概要 踝關(guān)節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構(gòu)成。脛骨遠端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)側(cè)

17、踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。由內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前方較寬，后方略窄，使踝關(guān)節(jié)背屈時，距骨體與踝穴適應(yīng)性好，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定。 病因與分類 多由間接暴力引起。大多數(shù)是在踝跖屈扭傷，力傳導(dǎo)引起骨折。Davis-Weber和Lange-Hanson分類相結(jié)合的分類方法。1.型內(nèi)翻內(nèi)收型 當踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻為受傷時（旋后），暴力作用通過外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)至外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)至距骨，使其撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝骨折。2. 型分為兩個亞型 外翻外展型：踝關(guān)節(jié)外翻，暴力經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶傳導(dǎo)，牽拉內(nèi)踝而發(fā)生骨

18、折。若暴力作用繼續(xù)傳導(dǎo)，距骨極度外翻撞擊外踝和后踝，使外踝發(fā)生由下而斜向上外的斜行骨折，并同時發(fā)生后踝骨折。內(nèi)翻外旋型：暴力作用于外踝，首先導(dǎo)致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但脛腓下韌帶完整。導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。型骨折均為三踝骨折。3.型外翻外旋型 踝關(guān)節(jié)遭受外翻（旋前）暴力時，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。脛腓下韌帶斷裂，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離。有時暴力傳導(dǎo)可達腓骨上端，發(fā)生高位腓骨骨折。4.垂直壓縮型（Pilon骨折）常為高處跌落時脛骨下端受距骨垂直方向的壓力，導(dǎo)致塌陷型骨折。 臨床表現(xiàn) 局部腫脹明顯，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動障礙。對第型骨折，需檢查腓骨全長。診斷 踝關(guān)節(jié)正位，側(cè)位X線攝片。治

19、療 無移位的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻（內(nèi)踝骨折時）或外翻（外踝骨折時）位石膏固定68周。 有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘內(nèi)固定。脛腓下關(guān)節(jié)分離，用螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)。 治療型骨折為雙踝骨折，切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定812周。型骨折為三踝骨折，內(nèi)踝骨折采用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定，外踝骨折常需采用鋼板固定。型骨折除需對內(nèi)踝行切開復(fù)位、內(nèi)固定外，外踝或腓骨骨折也應(yīng)行鋼板螺釘內(nèi)固定。垂直壓縮性骨折多需切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定架固定，植骨。 跟骨骨折解剖概要 跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長而略有弓形。由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)

20、突的連線與跟骨前-后關(guān)節(jié)突連接形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角），正常時約為40。跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭和第5跖骨頭形成足的三點負重，并形成足弓。 病因 高處墜落，足跟著地是跟骨發(fā)生骨折的主要原因。分類 骨折是否影響跖骨下關(guān)節(jié)分為兩類。1. 不波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折 跟骨前端骨折；跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折；載距突骨折；跟骨結(jié)節(jié)的鳥嘴狀骨折。分類波及距骨下關(guān)節(jié)的骨折 垂直壓縮骨折單純剪切暴力骨折剪切和擠壓暴力骨折粉碎骨折 臨床表現(xiàn)與診斷 在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑足底扁平及局部畸形，不能行走。檢查跟部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側(cè)增寬，應(yīng)懷疑有跟骨骨折。X線可診斷。 治療 跟骨骨折

21、的治療原則是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負重關(guān)系。對于跟骨結(jié)節(jié)鳥嘴狀骨折，切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘固定。波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，近幾年有采用切開復(fù)位、植骨充填復(fù)位后的空隙，對于復(fù)雜的跟骨骨折，選擇距骨下關(guān)節(jié)融合術(shù)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。肩鎖關(guān)節(jié)脫位解剖概要 肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰的鎖骨關(guān)節(jié)面與鎖骨外端的肩峰關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)，部分關(guān)節(jié)內(nèi)存在纖維軟骨盤。關(guān)節(jié)面多呈垂直方向，關(guān)節(jié)囊薄弱，由周圍的韌帶維持其穩(wěn)定性。病因與分類 肩鎖關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the acromioclavicular joint）十分常見。暴力是引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因。肩峰受到打擊，當?shù)箷r，肩部著地，依據(jù)暴力的大小，不僅發(fā)生關(guān)節(jié)囊挫傷，破裂，韌帶挫傷，部分斷裂，完全斷裂或撕脫骨折、半脫位或完全脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型型：肩鎖關(guān)節(jié)囊