可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)課件

1、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS)reversible posterior leukoencephalopathy syndrome病例報告 一位56歲的女性患者持續(xù)性頭痛10天，到急診就診。4個月前診斷為結(jié)腸腺癌浸潤性轉(zhuǎn)移（網(wǎng)膜和肝臟），行乙狀結(jié)腸切除術，并給予藥物化療（伊立替康、5-氟尿嘧啶及甲酚四氫葉酸）。入院前3周，給予紅細胞生成素治療貧血。入院時患者主訴持續(xù)性枕部疼痛，起初的頭痛與第二次給予紅細胞生成素相關，第三次給予紅細胞生成素頭痛加重。血壓和神經(jīng)系統(tǒng)評價均正常。增強顱腦CT顯示枕葉腦室旁梗塞。 病例報告入院后第5天，患者意識錯亂且訴雙眼模糊及劇烈頭痛，血壓升至165/85 mm

2、Hg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征。頭核磁顯示雙側(cè)枕葉廣泛地皮層下白質(zhì)異常信號且小腦輕度受累。 治療：停止紅細胞生成素，控制血壓，口服尼莫地平。10天后，患者癥狀完全消失，復查頭核磁枕葉異常信號基本完全消失。如何診斷？概 況Hinchey等1996年首先報道的。以其病變部位和可逆性的特點來命名的。 一組由多種原因引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)以迅速進展的顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙、精神異常為特征，神經(jīng)影像學上顯示以雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的水腫區(qū)。經(jīng)及時有效治療后臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學改變可以完全恢復，一般不遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。核磁共振新技術的發(fā)展，突出顯示了血管源性水腫

3、的特點，有助干RPLS的正確診斷。概 況Hinchey等首先提出RPLS的概念，此后曾被命名為高血壓白質(zhì)腦病、高灌注白質(zhì)腦病、后部可逆性腦白質(zhì)病、頂枕葉腦病或大腦后部可逆性水腫綜合征等。Hinchey等首次報道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治療，1例接受黑色素瘤化療，3例子癇,4例高血壓腦病。大部分病例有血壓急性增高表現(xiàn)，3例血壓正常。 病因和發(fā)病機制最常見的病因是高血壓腦病，尤其易發(fā)生在高血壓性腎功能衰竭的患者（如尿毒癥），妊娠或產(chǎn)褥期有驚厥發(fā)作者次之。發(fā)生在血壓正?；颊叩脑蚺c使用免疫抑制劑和細胞毒性藥物（如環(huán)孢毒素 A、他克莫司/ FK-506、 -干擾素、順鉑、免疫球蛋白、阿糖胞苷

4、和促紅細胞生成素）及藥物戒斷(特別是可樂寧)有關。近年來發(fā)生在膠原性疾?。⊿LE,白塞病，硬皮?。?、血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、急性卟啉病、器官移植后、單側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除后再灌注綜合征以及GuillainBarre綜合征伴自主神經(jīng)系統(tǒng)異常的病例報道。 新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了兩封來信和Genentech公司的答復，來信報告了2例癌癥病人在用貝伐單抗后出現(xiàn)了RPLS。（N Engl J Med 2006，354：980）如病人出現(xiàn)可逆性后腦白質(zhì)病綜合征（RPLS）應停用貝伐單抗（bevacizumab，vastin），后者是一種抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）的單克隆抗體。美

5、國斯坦福大學醫(yī)學中心Glusker等報告了1例59歲轉(zhuǎn)移腎細胞癌女性患者，接受貝伐單抗2周1次靜滴，共7次。治療期間病人的血壓始終保持在100/70mmHg左右。靜滴最后一次貝伐單抗8天后病人急診，表現(xiàn)嚴重嗜睡，體檢基本正常，血壓168/88 mm Hg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)盲和病理反射。腦MRI掃描顯示有非強化性廣泛腦白質(zhì)病，病人1個多月前的MRI是正常的。盡管有輕度出血性卒中，但病人迅速恢復。Glusker說，至少有82例與化療及免疫抑制治療有關的RPLS文獻報告。貝伐單抗的半衰期為20天，因此Glusker等認為，該病人的RPLS與貝伐單抗有關。他們推測這可能與VEGF抑制劑對血腦屏障的

6、作用有關。在另一封信中，美國威斯康星醫(yī)學院Ozcan等報告，1例52歲高血壓和轉(zhuǎn)移直腸腺癌女患者，已用3個周期化療（氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑）。用第1劑貝伐單抗（與第4個周期化療同時應用）后16小時出現(xiàn)急性雙眼視力喪失、頭痛和意識模糊，血壓172 /100 mmHg。病人的臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果完全符合RPLS。Ozcan說，含貝伐單抗的聯(lián)合化療可使16%的病人出現(xiàn)3級高血壓，其可能繼發(fā)于血管痙攣。Ozcan等推測，貝伐單抗可導致血管痙攣，后者和高血壓導致該病人發(fā)生RPLS。經(jīng)停用貝伐單抗和嚴格控制血壓，病人視力很快恢復。發(fā)病機制尚不十分清楚。目前主要有兩種解釋：高血壓腦病 高血壓腦病于1

7、928年由Oppenheime和Fishberg首先提出，包括一系列可逆的、由急性血壓嚴重升高引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，典型表現(xiàn)為血壓急性增高1248 h后出現(xiàn)腦功能異常癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及視覺異常等。病人收縮壓常高于250 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓高于130 mmHg，其影像學表現(xiàn)可排除急性腦血管意外。 病因和發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)在腦血管自我調(diào)節(jié)機制中發(fā)揮重要的控制保護作用，所以相對于交感神經(jīng)豐富的頸內(nèi)動脈供血區(qū)大腦前中部，交感神經(jīng)稀少的椎基底動脈供血區(qū)大腦后部更易受高灌注壓的影響，這也是RPLS好發(fā)于大腦后部的原因。頸內(nèi)動脈供血區(qū)的病灶一般見于特

8、別嚴重的病例，且通常與椎基底動脈供血區(qū)病灶同時出現(xiàn)。 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制已有相關研究發(fā)現(xiàn)子癲及應用神經(jīng)毒性藥物并發(fā) RPLS的病人會出現(xiàn)紅細胞形態(tài)異常，乳酸脫氫酶明顯升高，從而證實了血管內(nèi)皮損傷的存在。雖然 Hinchey在首次報道中以腦白質(zhì)病來定義該綜合征，但事實上RPLS中可出現(xiàn)皮質(zhì)病變。只是由于皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)較白質(zhì)緊實，更能抗拒大量水腫的形成，所以RPLS病例中白質(zhì)病灶較皮質(zhì)病灶多。由于RPLS是一類預后相對良好的疾病，目前還缺乏細致的病理研究，多數(shù)研究都是通過現(xiàn)代影像學技術進行的。只有少數(shù)研究描述了部分高血壓腦病和妊娠子癇病人尸檢的病理檢查結(jié)果，顯示腦內(nèi)病變部位出現(xiàn)裂隙狀水腫、微

9、出血灶以及動脈管壁的纖維蛋白樣壞死，沒有發(fā)現(xiàn)明確的梗死病理證據(jù)。 病 理臨床表現(xiàn)基礎疾?。簮盒愿哐獕?、子癇、惡性腫瘤、器官移植等。顱高壓癥狀：頭痛，惡心嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫。癲癇發(fā)作：通常在病程早期發(fā)作，發(fā)作形式以全面性強直陣攣性發(fā)作為主，可作為首發(fā)癥狀，并可多次發(fā)作。精神異常、意識障礙：包括記憶障礙、注意力不集中、閱讀速度減慢，嗜睡、譫妄，很少昏迷。視覺障礙：包括偏盲、幻視及皮質(zhì)盲等。局灶神經(jīng)定位體征：臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為可逆的，可在數(shù)小時至數(shù)天發(fā)生明顯緩解。 影像學表現(xiàn)本病影像學改變的特點為皮質(zhì)下白質(zhì)腦水腫，以雙側(cè)頂、枕葉最為多見，其他部位也可出現(xiàn)，按照出現(xiàn)的頻率依次為額葉、顳葉、

10、小腦、丘腦和腦干。通常病變白質(zhì)重于灰質(zhì)，后循環(huán)重于前循環(huán)。兩側(cè)基本對稱，但也可不對稱，占位效應輕；CT顯示等或低密度；MRI顯示T1等或低信號、T2高信號，彌散加權成像（DWI）顯示等或低信號，且T2異常信號區(qū)域主要為血管源性水腫而非細胞毒性水腫。影像學表現(xiàn)有學者進行DWI以及表觀彌散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）的測定，不僅進一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質(zhì)的疾病進行鑒別，因為細胞毒性腦水腫在DWI上呈現(xiàn)高信號，在ADC上呈低信號，而RPLS為血管源性的腦水腫在DWI上呈現(xiàn)等或低信號，在ADC上呈現(xiàn)高信號。借助這兩種檢測序列可區(qū)別缺

11、血性腦損傷的細胞毒性水腫與RPLE的血管性水腫，對疾病的鑒別診斷具有重要的意義。 影像學表現(xiàn)在嚴重的血管源性水腫進展為細胞毒性水腫和腦梗死時，也可出現(xiàn)DWI高信號（可視為不可逆性改變的早期征象）。本病的枕葉距狀裂近中央部分不受影響，這一點與雙側(cè)大腦后動脈梗死不同。增強掃描時病灶一般沒有增強，但由于血腦屏障的損害，病灶偶爾也可出現(xiàn)增強。脫髓鞘疾?。?多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、進行性多灶性白質(zhì)腦病等。脫髓鞘腦病往往具有一些特征性的影像學表現(xiàn)，如顱內(nèi)多發(fā)、對稱、類圓形病灶。但對于部分表現(xiàn)并不典型的病例，必須結(jié)合臨床病史、癥狀體征和腦脊液的實驗室檢查鑒別。病毒性腦炎： 多伴有發(fā)熱的全身癥狀，病灶

12、多累及大腦皮質(zhì)額顳葉，癲癇的癥狀較為突出且頑固，腦電圖、腦脊液實驗室檢查等多可提供陽性證據(jù)。 靜脈竇血栓形成： 病灶多累及雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)、旁中心小葉，MRI顯示腦水腫、腦梗死或出血，MRV提示顱內(nèi)靜脈的深淺靜脈、靜脈竇狹窄、充盈缺損、閉塞。 腦梗死： 后循環(huán)系統(tǒng)的梗死，如典型的基底動脈尖綜合征，累及雙側(cè)小腦上動脈和大腦后動脈，臨床表現(xiàn)為多顱神經(jīng)損害和錐體束征。本病的預后較差，患者往往遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至死亡。鑒別診斷治療與預后早期診斷是治療的要害，本病早期為可逆性的血管源性腦水腫病理過程，但延誤治療有可能造成神經(jīng)細胞進一步損害而不可逆的變性死亡。治療措施主要包括：積極控制高血壓：強調(diào)在數(shù)小時之內(nèi)將血壓降至正常水平以內(nèi)，這一點與腦梗死早期需要維持一定水平血壓以保證腦的灌注壓有所不同，降壓藥物的選擇目前沒有太多的臨床證據(jù)，各種文獻報道中一般多采用CCB、ACEI以及中樞性降壓藥，較少報道采用受體阻滯劑；治療與預后本病是一種預后良好