心肺復(fù)蘇課件-2011課件

1、 心肺復(fù)蘇術(shù) 濟(jì)源市人民醫(yī)院 急診科 劉國(guó)林一般狀況心跳驟停被發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)救治死亡60自主循環(huán)恢復(fù)40死亡80存活出院20永久CNS損傷30基本正常70（5.6%）心臟驟停常見(jiàn)原因成人： 心臟疾病（冠心病最多見(jiàn)） 創(chuàng)傷、淹溺、藥物過(guò)量、窒息、出血小兒： 非心臟性，如氣道梗阻、煙霧吸入、 溺水、感染，中毒等心臟驟停判斷 患者意識(shí)喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止 (心音消失，動(dòng)脈搏動(dòng)消失)無(wú)自主呼吸或?yàn)l死喘息等 心肺復(fù)蘇過(guò)程三階段九步驟基本生命支持期高級(jí)生命支持期延續(xù)期生命支持期 BLS（airway）開(kāi)放氣道；（Breathing）呼吸支持；（Circulation）循環(huán)支持。 D（Di

2、fibrillation）除顫。ALS（drug）給藥；（Electrocardiograph）心電圖；（Gauge）監(jiān)測(cè)；PLS（Human mentation） 保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng)（Intensive care）強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。 時(shí)間就是生命！復(fù)蘇的成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)： 心搏驟停后CPR開(kāi)始的時(shí)間 CPR成功率 6分 4% 10分 0.09% 2010年心肺復(fù)蘇指南提出：生存鏈環(huán)理由絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率者均為有目擊的心臟驟停，且初始心律是室顫（VF）或無(wú)脈搏性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。在這些患者中，基本生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓

3、和早期除顫在ABC程序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道以進(jìn)行口對(duì)口呼吸、尋找防護(hù)裝置或收集并裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。 更改為CAB程序，可以盡快開(kāi)始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣的延誤大多數(shù)院外心臟驟停患者沒(méi)有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是ABC程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開(kāi)放氣道并人工呼吸。假如先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多的施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。取消看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸2010(新)：取消程序中“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”。30次按壓

4、后，開(kāi)放氣道并行2次人工呼吸2005(舊)：開(kāi)放氣道，看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸評(píng)估呼吸）理由首先按壓程序，會(huì)在成人無(wú)反應(yīng)或無(wú)正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇。檢查心臟驟停時(shí)會(huì)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開(kāi)放。心肺復(fù)蘇BLS（CAB）判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 1、頸動(dòng)脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。部位： 胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另

5、一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。 胸部按壓胸外按壓頻率：100次/分至少100次/分按壓幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈 壓下與松開(kāi)的時(shí)間基本相等 按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童） 有效按壓為確保有效按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，按壓的方向與胸骨垂直 3）對(duì)正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過(guò)

6、程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷口對(duì)口通氣情況調(diào)查多數(shù)院前急救人員不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口人工通氣 Ornato JP et al 199045%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口通氣 Brenner BE et al 199385%其他人員不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口通氣 Locke CJ et al 1995CPR前612分鐘內(nèi)，口對(duì)口通氣 未必需要ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994 Noc M et al: Chest, 1995Johns Hopkins: Chandra NC et al: Circulation，1994, U

7、 of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993 Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995 研究認(rèn)為，在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時(shí)的自動(dòng)通氣，可維持接近正常時(shí)每分通氣量、PaCO2和PO2而勿須正壓通氣；此外，胸外按壓時(shí)的心排出量只有正常的25%，維持通氣灌流比例所需的通氣量也下降除顫（Difibrillation D）多數(shù)突發(fā)、非創(chuàng)傷心搏驟停由心室顫動(dòng)（VF）所致，室顫后每延遲電除顫1min，死亡率增加7%10%除顫是最好的方法心肺腦復(fù)蘇術(shù)終止指標(biāo) 搶救有效，已建立有效自主呼吸及循環(huán)，血壓可測(cè)得心肺復(fù)蘇持續(xù)實(shí)施超過(guò)30分

8、鐘，確定患者已死亡（出現(xiàn)角膜混濁，身體僵硬或背部見(jiàn)大片尸斑，證實(shí)生物學(xué)死亡），無(wú)復(fù)蘇可能搶救現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)，危及搶救者安全且迫在眉睫 (1)瞳孔散大或固定；(2)對(duì)光反射消失；(3)呼吸仍未恢復(fù)； (4)深反射活動(dòng)消失： (5)心電圖成直線。 不宜CPR者禁忌證 胸壁開(kāi)放性損傷 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可選擇不施救者 疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者及晚期癌癥患者）總結(jié)將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B” 生命鏈”延長(zhǎng)至5環(huán)節(jié) 幾個(gè)數(shù)字的變化基本生命支持（BLS）的主要改變 成人高級(jí)心血管生命支持（ACLS）復(fù)蘇后仍要積極的救治 幾個(gè)數(shù)字的變化胸外按壓頻率由2005

9、年的100次/分改為“至少100次/分”按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸基本生命支持的主要變化BLS流程簡(jiǎn)化，“看，聽(tīng)，感知”已從流程中刪除，所有無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的過(guò)路施救者鼓勵(lì)其實(shí)施只動(dòng)手（只做胸部按壓）的CPR在給予人工呼吸之前，開(kāi)始胸部按壓保證完成高質(zhì)量的CPR除顫時(shí)間與成功率除顫用物準(zhǔn)備：除顫儀、導(dǎo)電糊、搶救車適應(yīng)對(duì)象：室顫、室撲、無(wú)脈搏室速步驟：

10、* 確定心律 * 開(kāi)啟除顫儀，選擇Paddles導(dǎo)聯(lián) 涂導(dǎo)電糊（C字形） * 1.選擇合適電量。 * 2.充電。 * 3.放置電極板 * 4.清場(chǎng)，確認(rèn)沒(méi)有人靠近床邊，放電。 * 5. 緊接著繼續(xù)CPR 5個(gè)循環(huán) * 6. 評(píng)估心律及除顫效果36強(qiáng)調(diào)1次除顫后立即進(jìn)行CPR連續(xù)除顫浪費(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致有效胸外按壓中斷時(shí)間的延長(zhǎng)，3次除顫導(dǎo)致時(shí)間延擱達(dá)37秒所有復(fù)蘇者應(yīng)在1次除顫后立即開(kāi)始CPR，從胸外心臟按壓開(kāi)始做，應(yīng)先行5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）的CPR后再評(píng)估節(jié)律，并按需要再次除顫，隨后應(yīng)每2分鐘一次檢查節(jié)律37正確的優(yōu)先次序心臟驟停時(shí)，基礎(chǔ)CPR和早期除顫最為重要，藥物的使用其次心臟驟停治療中只有少

11、數(shù)藥物有較好的證據(jù)支持其使用開(kāi)始CPR和實(shí)施除顫后，復(fù)蘇者應(yīng)建立靜脈通路，考慮藥物療法并安置高級(jí)氣道設(shè)施38高級(jí)生命支持期(ALS)DEG緊接上述步驟進(jìn)行氣管插管或球囊面罩給氧（呼吸支持）建立靜脈通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物D心電圖、藥物除顫與起搏、經(jīng)胸壁、心內(nèi)起搏（循環(huán)支持）E監(jiān)護(hù)G對(duì)癥治療：糾正缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低溫、藥物中毒等病因治療常用的藥物 腎上腺素與加壓素-成人心臟驟停時(shí)，經(jīng) IV每3-5分鐘用1mg腎上腺素是恰當(dāng)?shù)?，高劑量法用于?阻滯劑或鈣通道阻滯劑過(guò)量等特殊情況的治療；1個(gè)劑量的加壓素40U IV可代替第1或2劑的腎上腺素來(lái)治療無(wú)脈性驟停不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止

12、時(shí)常規(guī)性地使用阿托品40 抗心律失常劑-沒(méi)有證據(jù)顯示在人類心臟驟停時(shí)常規(guī)使用任何抗心律失常劑可增加出院生存率胺碘酮-用于對(duì)除顫、CPR和血管加壓藥無(wú)反應(yīng)的VF/無(wú)脈性VT的治療，初始劑量300mg IV，可再用1劑150mg IV利多卡因-心臟驟停時(shí)作為胺碘酮以外的另一選擇（不確定級(jí)別）；初始劑量1-1.5mg/kg 靜推，如VF/無(wú)脈性VT持續(xù)，可再給0.5-0.75mg /kg，每5-10分鐘用1次直至總量達(dá)3mg/ kg硫酸鎂-VF/無(wú)脈性VT型心臟驟停伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)，可用1-2g稀釋至10ml的5%GS中IV，5-20分鐘推完；尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴有脈搏時(shí)，可用1-2g放入50-100

13、ml的5%GS中作為負(fù)荷量給予，此時(shí)應(yīng)緩慢給藥（5-60分鐘）41碳酸氫鈉很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過(guò)早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。 心博驟停：應(yīng)在電除顫、心臟按壓、有效人工通氣以及應(yīng)用腎上腺素后使用 長(zhǎng)時(shí)間心臟停博后恢復(fù)自主循環(huán)，碳酸氫鈉有助于中和自主循環(huán)建立后所沖出的淤積于組織的氫離子 心博驟停前存在的酸中毒。三環(huán)抗抑郁藥或苯巴比妥過(guò)量，阿司匹林或其他藥物過(guò)量 高鉀血癥：碳酸氫鈉可促使鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用。適應(yīng)證劑量和用法碳酸氫鈉最適

14、宜的劑量應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治?，依代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度而決定。一般首劑為1mmol/kg。靜脈推注（5SB1ml含堿量為0.6mmol）。隨后依需要每隔10分鐘重復(fù)首劑的一半，或依據(jù)血?dú)夥治鲋笇?dǎo)用量。新指南將成年人及兒科病人（包括兒童及嬰幼兒，但不包括新生兒）的基本生命支持（BLS）的程序從“A-B-C”（Airway氣道、Breathing呼吸、Chest Compression胸部按壓）改變?yōu)椤癈-A-B”（胸部按壓，氣道，呼吸）生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品維持自主循環(huán)恢復(fù)的血氧飽和度在94%-98%血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s成人高級(jí)心血管生命支持（ACLS）新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)，良好的BLS是成功進(jìn)行成人高級(jí)心血管生命支持（ACLS）的基礎(chǔ)，應(yīng)立即開(kāi)始高質(zhì)量的CPR，盡可能減少間斷，對(duì)VF/無(wú)脈性VT，應(yīng)在發(fā)生虛脫后數(shù)分鐘內(nèi)除顫新成活鏈的第5個(gè)環(huán)節(jié)（心臟驟停復(fù)蘇后的救治）強(qiáng)調(diào)從確認(rèn)心臟驟停開(kāi)始，至ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）到出院，進(jìn)行多學(xué)科綜合救治的重要性、關(guān)鍵性ACLS評(píng)估及干預(yù)