乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)

1、PAGE PAGE 31乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過(guò)采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過(guò)體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以

2、乳腺腫塊首診?；颊叱o(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見(jiàn)的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見(jiàn)的是腫瘤侵犯Coopers韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，

3、形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Pagets病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)乳腺病史、

4、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。（三）影像學(xué)檢查。1.乳腺X線攝影。常規(guī)

5、體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見(jiàn)異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見(jiàn)附件。2.乳腺超聲。用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋

6、窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見(jiàn)。3）評(píng)估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見(jiàn)附件。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎糜谌橄侔┓制谠u(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。（四）組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是

7、乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過(guò)綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。1.組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。固定液：10%中性福爾馬林液。固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過(guò)厚過(guò)大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。2. 組織標(biāo)本取材要求及處理。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。2）觀察標(biāo)本，測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時(shí)照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取12塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測(cè)。4）報(bào)

8、告發(fā)出后立即對(duì)剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定1224小時(shí)。（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號(hào)，則按序號(hào)取材編號(hào)），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定612小時(shí)。（3）腔鏡標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。按送檢順序全部取材、編號(hào)，平行擺放，固定612小時(shí)。（4）切檢標(biāo)本。 核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定1224小時(shí)。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過(guò)大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切

9、面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定1224小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報(bào)告中注明。2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡(jiǎn)圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個(gè)切面，每個(gè)切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對(duì)應(yīng)方位。（6）乳

10、房切除標(biāo)本。1）新鮮標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測(cè)量、描述，有條件時(shí)進(jìn)行攝像或描畫簡(jiǎn)圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域?；蛴刹±磲t(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過(guò)大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定2448小時(shí)后進(jìn)行取材。2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個(gè)切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類和pTNM

11、分期（見(jiàn)附件、4）。4.其他。（1）乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)。主要針對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的浸潤(rùn)性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計(jì)數(shù)：10個(gè)高倍視野05個(gè)核分裂象為1分，610個(gè)為2分，11個(gè)以上為3分。上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，35分為I級(jí)(高分化)，67分為II級(jí)（中等分化），89分為III級(jí)（低分化）。（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見(jiàn)淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為()；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；

12、有2個(gè)淋巴管受侵為（+）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無(wú)法評(píng)估）。血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、()、（+）、（+）、（+）和（無(wú)法評(píng)估）。神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、()、（+）、（+）、（+）和（無(wú)法評(píng)估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見(jiàn)。腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C）6個(gè)部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見(jiàn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組

13、織病理學(xué)評(píng)估。乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評(píng)價(jià)其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為0級(jí)（無(wú)效），I級(jí)（部分有效），II級(jí)（顯效），III級(jí)（特效）。（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測(cè)及判定。1）免疫組化法檢測(cè)類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照）及陰性對(duì)照，對(duì)照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞的百分比和著色強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽(yáng)性細(xì)胞。2）免疫組化法檢測(cè)HER2/n

14、eu 蛋白。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（外對(duì)照）、陰性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照），對(duì)照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（+）、（+）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測(cè)HER2/neu 基因：選擇浸潤(rùn)性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無(wú)重疊、綠色信號(hào)清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號(hào)數(shù)目。計(jì)算比值（20個(gè)細(xì)胞核中紅色信號(hào)總數(shù)/20個(gè)細(xì)胞核中綠色信號(hào)總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽(yáng)性、臨界值、無(wú)法判定（見(jiàn)附件）。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測(cè)系統(tǒng)、抗體、檢測(cè)方式等因素影響，檢測(cè)結(jié)果可能存在一定的不一致性

15、。因此，復(fù)檢時(shí)應(yīng)提供初檢所用檢測(cè)系統(tǒng)、檢測(cè)方式（全自動(dòng)、半自動(dòng)、人工檢測(cè)）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。（5）病理報(bào)告。乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及格式見(jiàn)附件5。三、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問(wèn)病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80% ，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可

16、借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過(guò)乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無(wú)占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。四、治療（一）治療原則。乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫

17、昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌：1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。2.浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。

18、（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)。（1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、期及部分期且無(wú)手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。 Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。（2）保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保

19、乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件7。保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。 保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過(guò)乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無(wú)法完整切除。最終切緣陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)

20、處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過(guò)切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（Level）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Le

21、vel ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。4.即刻（期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（期）乳房修復(fù)與重建或延遲（期）重建。（1）病例選擇。大多選擇、期乳腺癌，術(shù)前評(píng)估可以根治的患者，應(yīng)向患者充分說(shuō)明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及

22、根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對(duì)側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對(duì)側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。2）單純?nèi)榉壳谐裏o(wú)乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無(wú)需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。4）術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即

23、刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無(wú)死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動(dòng)。（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時(shí)間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放射線不能透過(guò)硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。（三）放射治療。早期乳腺癌保

24、乳術(shù)后放射治療。原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為期、激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。（1）照射靶區(qū)。1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過(guò)表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)

25、乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。（2）放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及計(jì)量1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可

26、采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野：上界：環(huán)甲膜水平。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。 3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。

27、CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。 2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。（1）適應(yīng)證。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療:1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過(guò)表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。（2）放射治療靶區(qū)及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下

28、緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下12 cm。內(nèi)界：體中線。外界：腋中線或腋后線。照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷

29、。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野。對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。腋后野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：6 MV-X線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。對(duì)于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭(zhēng)議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一

30、至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過(guò)體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對(duì)于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢(shì)。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評(píng)估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。對(duì)于有輔助化療指征的

31、患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無(wú)輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過(guò)放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)

32、需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過(guò)放射治療的復(fù)發(fā)患者，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。 （四）化療。晚期乳腺癌化療。晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜

33、合治療手段，個(gè)體化用藥。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（2）化療藥物與方案。1）多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過(guò)的化療藥物應(yīng)避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽

34、環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）、 腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。（1）適應(yīng)證。1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（13個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因

35、素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡35歲、腫瘤直徑2cm、分級(jí)級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項(xiàng)。1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT； 4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟

36、脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行； 7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療。新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。（1）適應(yīng)證：1）臨床分期為A（不含T3，N1，M0）、B、C；2）臨床分期為A、B、A（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。

37、 （2）化療方案。術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACT/P（T多西他賽; P紫杉醇）；4）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案；5）HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項(xiàng)。1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔

38、助化療；3）不建議期患者選擇新輔助化療；4）一般周期數(shù)為4-8周期；5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。（五）內(nèi)分泌治療。1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。1）患者年齡大于35歲；2）無(wú)病生存期大于2年；3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；4）或存在

39、無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；5）ER和/或PR陽(yáng)性。（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過(guò)藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.輔助內(nèi)分泌治療。（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；3）三苯氧胺治療期間，如果患

40、者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。（六）靶向治療。目前，針對(duì)HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽(yáng)性的定義。（1）HER-2基因過(guò)表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽(yáng)性或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。（2）HER-2免疫組化

41、染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER-2基因是否擴(kuò)增。注意事項(xiàng)。（1）治療前必須獲得HER-2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)；（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療后觀察48個(gè)小時(shí)；（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測(cè)一次LVEF：LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降16%；LV

42、EF低于該檢測(cè)中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降10%；48周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體；LVEF持續(xù)下降超過(guò)8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。 3.晚期Her-2陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）；2）多西他賽；3）長(zhǎng)春瑞濱；4）卡培他濱；5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。（2）注意事項(xiàng)。1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療；2）ER和/或PR陽(yáng)性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。4.Her-2陽(yáng)

43、性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。（1）適應(yīng)證：1）浸潤(rùn)癌部分檢測(cè)到HER-2基因擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)；2）浸潤(rùn)癌部分最長(zhǎng)徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項(xiàng)。1）不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。五、診療流程（一）診斷流程。（二）治療流程。六、隨訪（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。（四）

44、胸片：每年一次。（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。（八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。附件：1.乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范 2.乳腺癌的組織學(xué)分類3.乳腺癌的TNM分期 4.乳腺癌的pTNM分期 5.乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式 6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測(cè)報(bào)告基本格式 7.保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 8.絕經(jīng)的定義附件乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范一、X線部分 報(bào)告內(nèi)容包括

45、以下5方面：（一）臨床病史及檢查指征。無(wú)癥狀篩查或臨床癥狀描述。（二）乳腺類型。根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。（三）X線影像所見(jiàn)：采用乳腺X線專業(yè)詞匯對(duì)病灶進(jìn)行描述。1.腫塊：大小、形態(tài)、邊緣、密度；2.鈣化：形態(tài)、分布；3.結(jié)構(gòu)扭曲；4.特殊征象。對(duì)病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。（四）與既往片比較。（五）總體評(píng)估。1.未定類別。0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。2.最終類別。1類：陰性，乳腺X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性改變，無(wú)惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的

46、分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變?cè)诙唐冢ㄐ∮?年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來(lái)證實(shí)判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此

47、類病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。4A：需要活檢但惡性可能性較低。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。4B：中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實(shí)。4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸

48、潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類。5類：高度懷疑惡性，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。二、超聲超聲的報(bào)告內(nèi)容包括：（一）臨床病史、檢查指征。（二）是否有相關(guān)的既往超聲進(jìn)行比較。（三）超聲掃查范圍及檢查技術(shù)。（四）病變描述。1.簡(jiǎn)要描述

49、掃描范圍乳腺組織類型。2.病灶大小測(cè)量（至少測(cè)量2個(gè)徑線），小的單純性囊腫不必全部測(cè)量。3.病灶位置（采用鐘面描述，還需描述病灶距離乳頭的深度）。4.采用超聲專業(yè)詞匯對(duì)病灶進(jìn)行簡(jiǎn)要描述。（五）結(jié)合相關(guān)的臨床體檢、X線攝影、MRI或其它影像檢查。（六）總體評(píng)估及處理建議。1.未定類別。0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)估，需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與既往檢查比較。2.最終類別。1類：陰性，無(wú)異常所見(jiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，包括單純性囊腫；乳房?jī)?nèi)淋巴結(jié)；乳房?jī)?nèi)移植物；穩(wěn)定的術(shù)后改變；隨訪后無(wú)變化的纖維腺瘤。3類：良性可能大，建議短期復(fù)查。包括邊緣光整、呈圓形或橢圓形、橫徑大于高徑的實(shí)性腫塊，很可能是纖維腺瘤；還

50、包括觸診陰性的復(fù)雜囊腫和簇狀微囊腫。4類：可疑異常，需要考慮活檢。超聲發(fā)現(xiàn)的實(shí)性腫塊，但不具備纖維腺瘤或其它良性病變的典型特征。5類：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。超聲有特征性的異常征象，惡性的危險(xiǎn)性大于95。應(yīng)開始進(jìn)行確定性治療?？紤]前哨淋巴結(jié)顯像和新輔助化療時(shí)，宜進(jìn)行影像導(dǎo)引下空芯針穿刺活檢，以取得組織學(xué)診斷。6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。附件2乳腺癌的組織學(xué)分類一、非浸潤(rùn)性癌（一）導(dǎo)管原位癌（DCIS）。腫瘤細(xì)胞僅限于導(dǎo)管內(nèi)，沒(méi)有間質(zhì)

51、浸潤(rùn)。導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞可排列成實(shí)性、篩狀、乳頭狀、低乳頭狀、匍匐狀等。依據(jù)核異型程度，結(jié)合管腔內(nèi)壞死、核分裂及鈣化等，通常將DCIS分為三級(jí)。當(dāng)見(jiàn)到不同級(jí)別的DCIS混合存在或在同一活檢組織或同一管腔中存在不同的DCIS結(jié)構(gòu)，盡可能提示各種級(jí)別的DCIS所占的比例。（二）小葉原位癌（LCIS）。病變位于末梢導(dǎo)管小葉單位，75%的病例可見(jiàn)伴有末梢導(dǎo)管的paget擴(kuò)展。低倍鏡下見(jiàn)小葉結(jié)構(gòu)存在，一個(gè)或多個(gè)小葉的腺泡由于細(xì)胞的增殖導(dǎo)致不同程度擴(kuò)張。常見(jiàn)類型（經(jīng)典型）的增殖細(xì)胞單一、體積小，核圓形、大小均勻，核仁不清楚，染色質(zhì)均勻分布，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞輪廓不清，排列松散，壞死、鈣化及核分裂均少見(jiàn)。變異型是指

52、大腺泡、多形細(xì)胞、印戒細(xì)胞、大汗腺細(xì)胞、粉刺型等。（三）乳頭派杰?。≒atets disease）。在乳頭、乳暈鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細(xì)胞，其下方常伴有導(dǎo)管內(nèi)癌。當(dāng)伴有顯著的浸潤(rùn)性癌，則按浸潤(rùn)性癌的組織學(xué)類型進(jìn)行分類，并注明伴發(fā)乳頭派杰氏病。二、原位癌早期浸潤(rùn)（一）導(dǎo)管原位癌早期浸潤(rùn)。導(dǎo)管內(nèi)癌局部少量癌細(xì)胞突破基底膜，向間質(zhì)生芽浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的癌細(xì)胞沒(méi)有脫離導(dǎo)管壁。（二）小葉原位癌早期浸潤(rùn)。小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸潤(rùn)到小葉內(nèi)間質(zhì)，但仍局限于小葉內(nèi)，沒(méi)有小葉間間質(zhì)的浸潤(rùn)。（三）微浸潤(rùn)性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小葉間間質(zhì)內(nèi)出

53、現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)鏡下明確分離的微小浸潤(rùn)灶。當(dāng)不能確定是浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)診斷為原位癌。（四）浸潤(rùn)性癌。1.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。（1）非特殊型。非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是最大的一組浸潤(rùn)性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小葉癌或小管癌那樣被單分為一種特殊的組織學(xué)類型。當(dāng)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴廣泛的導(dǎo)管原位癌成分時(shí)（指導(dǎo)管內(nèi)癌成分占整個(gè)癌組織的4/5以上），提倡在診斷為非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌同時(shí)，應(yīng)注明導(dǎo)管內(nèi)癌所占比例。（2）混合型。根據(jù)取材的切片，超過(guò)50%的腫瘤區(qū)域表現(xiàn)為非特殊型形態(tài)者，診斷為非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。否則將其歸入混合型，并提倡標(biāo)注出伴有的特殊型癌分類及比例。 （3）多型性癌。多形性癌是高分級(jí)的非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

54、的一種罕見(jiàn)變型，以奇異的多形性腫瘤巨細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的50%以上為特征，背景多為腺癌或腺癌伴梭形或鱗狀分化。（4）伴有破骨巨細(xì)胞的癌。腫瘤間質(zhì)中可見(jiàn)破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，并伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維母細(xì)胞增生、血管增生，可見(jiàn)外滲的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，與組織細(xì)胞排列在一起，其中一些組織細(xì)胞含有含鐵血黃素。巨細(xì)胞大小不一，圍繞在上皮成分周圍或位于由癌細(xì)胞構(gòu)成的腔隙內(nèi)，含有數(shù)目不等的細(xì)胞核。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，但其它所有類型的癌均可出現(xiàn)，特別是浸潤(rùn)性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。（5）伴有絨癌特征的癌。非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的患者血漿中-絨

55、毛膜促性腺激素（-HCG）可升高，60%的病例可找到-HCG陽(yáng)性細(xì)胞。伴有絨癌特征癌的病例極少，僅有個(gè)別報(bào)道，均發(fā)生在女性，年齡在5070歲之間。 （6）伴有黑色素特征的癌。有些發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)的罕見(jiàn)腫瘤，表現(xiàn)導(dǎo)管癌和惡性黑色素瘤共同的特征，有的還可見(jiàn)一種細(xì)胞向另一種細(xì)胞過(guò)渡的現(xiàn)象。2.浸潤(rùn)性小葉癌。浸潤(rùn)性小葉癌的組織形態(tài)學(xué)可分為經(jīng)典型和變異型。經(jīng)典型的癌細(xì)胞常呈單個(gè)散在，彌漫浸潤(rùn)于乳腺小葉外的纖維間質(zhì)中或呈單行線狀排列；亦可圍繞乳腺導(dǎo)管呈同心圓樣靶環(huán)狀排列。癌細(xì)胞體積較小，均勻一致，彼此之間缺乏黏附性。胞核呈圓形或不規(guī)則的卵圓形，分裂像少見(jiàn)。胞質(zhì)少，位于細(xì)胞邊緣，細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)黏液。腫瘤背景結(jié)構(gòu)紊

56、亂，宿主反應(yīng)較輕。大多數(shù)經(jīng)典型浸潤(rùn)性小葉癌伴有小葉原位癌成分。變異型中較為常見(jiàn)的包括實(shí)性型、腺泡型、多形型三種。3.小管癌。 一種特殊類型的乳腺癌，預(yù)后良好，其特征是具有高分化的小管結(jié)構(gòu)，小管由單層上皮細(xì)胞組成。4.浸潤(rùn)性篩狀癌。一種預(yù)后良好的浸潤(rùn)性癌，其組織形態(tài)類似篩狀導(dǎo)管內(nèi)癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。5.髓樣癌。髓樣癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為腫瘤邊界清楚、癌細(xì)胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分布、缺乏腺樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)成分少，并伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 6.分泌黏液的癌。以產(chǎn)生豐富的細(xì)胞內(nèi)和/或細(xì)胞外黏液為特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細(xì)胞黏液癌和印戒細(xì)胞

57、癌。 7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。是一組形態(tài)學(xué)特征與發(fā)生在胃腸道和肺部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相同的腫瘤,腫瘤中有50%以上的癌細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志。本組腫瘤不包括神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志染色有散在或局部陽(yáng)性細(xì)胞的非特殊型乳腺癌。8.浸潤(rùn)性乳頭狀癌。浸潤(rùn)性乳頭狀癌大部分發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)性乳頭狀癌呈膨脹性生長(zhǎng)、境界清楚、有纖細(xì)或鈍的乳頭狀突起。癌細(xì)胞胞漿呈典型的雙染性，可見(jiàn)頂部突起。核中度異型，腫瘤間質(zhì)不豐富。 9.浸潤(rùn)性微乳頭狀癌。浸潤(rùn)性微乳頭狀癌臨床上通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，有72%77的病例在發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時(shí)即有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。鏡下特征腫瘤細(xì)胞排列成小的細(xì)胞簇，形成微乳頭或微腺管，位于類似于脈管

58、的間質(zhì)裂隙中。純型浸潤(rùn)性微乳頭狀癌罕見(jiàn)，多為混合型。浸潤(rùn)性微乳頭狀癌特殊的生長(zhǎng)方式與其伴有的脈管浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非特殊型浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌，預(yù)后差。因此，鏡下發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性微乳頭狀癌成分即診斷，并標(biāo)出所占比例。 10.大汗腺癌。90%以上的腫瘤細(xì)胞顯示大汗腺細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)和免疫組化特征。11.化生性癌。是以腺癌成分伴有明顯的梭形細(xì)胞分化、鱗化和/或間葉分化（伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產(chǎn)生基質(zhì)的癌、癌肉瘤）的一組異質(zhì)性癌?；乃笮渭?xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌可不伴有腺癌成分而單獨(dú)存在?；园┛梢罁?jù)腫瘤成分分成許多亞型。 12.富脂質(zhì)癌。90%的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富中性脂質(zhì)的乳腺癌

59、。13.分泌性癌。一種罕見(jiàn)的低級(jí)別惡性腫瘤，伴有實(shí)性、微囊狀和小管結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生豐富的胞內(nèi)和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)。14.嗜酸性細(xì)胞癌。由70%以上嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌。15.腺樣囊性癌。一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，組織學(xué)特征與唾液腺同類腫瘤相似。 16.腺泡細(xì)胞癌。是一類顯示腺泡細(xì)胞(漿液性)分化的腫瘤。17.富糖原透明細(xì)胞癌。富糖原透明細(xì)胞癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為超過(guò)90%的癌細(xì)胞胞漿透明，其內(nèi)富含糖原。18.皮脂腺癌。形態(tài)學(xué)上具有皮膚附件皮脂腺分化特征的一種原發(fā)性乳腺癌。目前尚無(wú)證據(jù)表明其來(lái)源于乳腺皮膚的皮脂腺。19.炎性癌。因癌細(xì)胞侵犯脈管所致淋

60、巴回流受阻,顯示特異臨床表現(xiàn)的一種特殊形式乳腺癌。絕大多數(shù)病例的皮膚淋巴管明顯受累。炎性癌屬于晚期乳腺癌,臨床分期為T4d。僅有皮膚淋巴管癌栓,但缺乏臨床表現(xiàn)的病例不能被診斷為炎性癌。附件乳腺癌TNM分期B.1 原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用T1、T2或T3來(lái)表示。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。TX 原發(fā)腫瘤不能確定。T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌 XE 原位癌 ：Tis 導(dǎo)管原位癌Tis 小葉原位癌Tis 乳頭Pagets病，不伴有腫塊注：