中度急性等容血液稀釋加回收式自體輸血

1、中度急性等容血液稀釋加回收式自體輸血對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人的血液保護(hù)尹燕偉 于文剛【摘要】 目的 觀察急性等容血液稀釋?zhuān)ˋNH）聯(lián)合回收式自體輸血對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）病人血液保護(hù)的臨床效果。方法 40例擇期行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病人，隨機(jī)分為急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血組（ANH組）與回收式自體輸血組（對(duì)照組），ANH組病人麻醉誘導(dǎo)后從動(dòng)脈采血（采血量812mL/kg,n=20），同時(shí)從靜脈輸入膠體液加晶體液（1：1）。用血液回收機(jī)回收術(shù)中出血，術(shù)中或術(shù)畢將洗滌后的紅細(xì)胞及術(shù)前采血回輸體內(nèi)。對(duì)照組病人用血液回收機(jī)回收術(shù)中出血(n=20)。監(jiān)測(cè)

2、兩組病人術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化；術(shù)前及術(shù)后24h血紅蛋白(Hb)、血球壓積（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；24h出血量及輸異體血量。結(jié)果 兩組病人術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，術(shù)畢ANH組病人血紅蛋白含量明顯高于對(duì)照組（P0.05），輸異體血量對(duì)照組病人明顯多于ANH組（P250s）,術(shù)中的血液保護(hù)是關(guān)鍵。術(shù)中回收式自體輸血是減少自體血浪費(fèi)的一種有效措施,但回收后只有單純紅細(xì)胞,血漿蛋白和其他凝血成分將會(huì)減少。不僅可以減少自體血的丟失,而且增加心輸出量,降低外周血管阻力。本研究旨在觀察急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人的血液保護(hù)及應(yīng)用的安全性。資料與方法一、病例選擇：擇

3、期非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人40例，男26例，女14例，年齡3872（649）歲，體重5180（66.111.3）Kg。術(shù)前有心絞痛病史32例。心功能 = 1 * ROMAN I級(jí)12例， = 2 * ROMAN II級(jí)28例。合并高血壓病史者32例，心肌梗塞16例，糖尿病10例。冠狀動(dòng)脈造影顯示雙支病變15例，3支病變16例，4支病變5例，5支病變3例，6支病變1例。病例排除條件：左心室主要冠狀動(dòng)脈狹窄,左心室射血分?jǐn)?shù)30,貧血（血球壓積34及血紅蛋白115g/L），即往有凝血功能失調(diào)的病史，慢性腎衰，慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化。病人隨機(jī)分為2組：ANH組為急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸

4、血組，對(duì)照組為回收式自體輸血組。二、麻醉方法與設(shè)計(jì)分組：兩組病人術(shù)前用藥均為嗎啡0.1mg/kg，東莨菪堿0.03mg/kg。麻醉誘導(dǎo)前先局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼35g/kg，哌庫(kù)溴銨0.15mg/kg及異丙酚0.51mg/kg后行氣管內(nèi)插管。肝素化前ANH組病人開(kāi)始從橈動(dòng)脈采血，采血量812mL/kg(以稀釋后Hb115g/L,Hct34為原則)，同時(shí)從外周靜脈輸注等量的賀斯。手術(shù)開(kāi)始后，兩組病人均接受 Cell Saver 5型血液回收機(jī)回收術(shù)中出血，經(jīng)洗滌后的濃縮紅細(xì)胞回輸入體內(nèi)。當(dāng)血球壓積24及血紅蛋白80g/L時(shí)，輸入濃縮的紅細(xì)胞

5、。麻醉維持：異丙酚36mg/kgh微泵靜注，吸入0.51異氟醚，間斷靜注芬太尼、哌庫(kù)溴銨。三、觀察指標(biāo)：觀察血流動(dòng)力學(xué)觀察指標(biāo)（心率、平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓），連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖 = 2 * ROMAN II、 = 5 * ROMAN V導(dǎo)ST段的變化，觀察心肌缺血的改變；術(shù)前及術(shù)后24h血紅蛋白(Hb)、血球壓積（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；術(shù)中出血量及洗滌后的濃縮紅細(xì)胞量；術(shù)后出血量及輸異體血量。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有參數(shù)均以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件作組間配對(duì)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P0.05）表2 血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè) 組別術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（g/L） ANH組 139.11

6、4.4 120.612.8 對(duì)照組 138.211.2 108.116.5血球壓積（） ANH組 41.13.6 36.16.3 對(duì)照組 41.33.3 32.85.6血小板計(jì)數(shù)（109/L） ANH組 22868 19827 對(duì)照組 23075 16722PT（） ANH組 14.31.8 13.81.2 對(duì)照組 14.11.9 13.91.4兩組相比術(shù)前無(wú)顯著性差異（P0.05），術(shù)前與術(shù)后相比有顯著性差異(P0.05)表3 兩組術(shù)中術(shù)后情況 對(duì)照組(n=20) ANH組(n=20)晶體輸入量(mL) 950250 1300200膠體輸入量(mL) 750250 1000200洗出濃縮紅細(xì)

7、胞量(mL) 52552 54857術(shù)中異體濃縮紅細(xì)胞輸入量(u) 2.30.8 0術(shù)中血漿輸入量(mL) 11246 21986手術(shù)時(shí)間(min) 18645 19040術(shù)后24h總出血量(mL) 26273 17041術(shù)后異體濃縮紅細(xì)胞輸入量(u) 2.50.7 0.60.5術(shù)后血漿輸入量(mL) 13042 20880未輸血比率(%) 10(2/20) 55(11/20) 兩組相比：有顯著性差異(P0.05)討論臨床研究表明,和傳統(tǒng)相比,術(shù)后中風(fēng)、房顫、急性腎功能衰竭等的發(fā)生率下降,手術(shù)出血量及輸血量有所減少，可以減少異體血制品的輸注14。但由于術(shù)中要用肝素抗凝（ACT250s），術(shù)中的

8、出血、過(guò)度的異體血的輸注及血液保護(hù)仍是關(guān)鍵的問(wèn)題。急性等容血液稀釋(ANH)指麻醉后采集病人自體血保存在手術(shù)室常溫下，同時(shí)用晶體液和膠體液(1：3原則)補(bǔ)充血容量,術(shù)中再將保存的自體血回輸給病人。ANH克將病人Hb和HCT分別稀釋至80100g/L和2430。在血液稀釋期間靠增加靜脈回流和心排血量來(lái)維持氧供，通過(guò)降低HCT可使血流動(dòng)力學(xué)得到改善，假如代償機(jī)制完善，對(duì)組織灌注和氧合就不會(huì)有不利影響?；厥帐阶泽w輸血是將術(shù)野的失血吸引、抗凝、回收和利用。術(shù)中將術(shù)野血全部吸回（從切皮到縫皮），經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到3050的紅細(xì)胞。術(shù)中使用綜合性血液保護(hù)措施可使病人減少或免于輸注異體

9、血的危險(xiǎn)5-6。本研究顯示，以Hb90gL為輸血指征，ANH組異體濃縮紅細(xì)胞用量及術(shù)后出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后24hHb顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明AHH聯(lián)合自體血回收比術(shù)中單獨(dú)用回收式自體輸血更有利于血液保護(hù)，因?yàn)樾g(shù)前放出的全血保留了功能性血小板和凝血因子，術(shù)后給予補(bǔ)償。ANH組有11例未輸異體血，而對(duì)照組只有2例，說(shuō)明ANH對(duì)減少異體血的輸注有顯著的意義。有作者提出，過(guò)度的血液稀釋可以導(dǎo)致許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如酸中毒、外周水腫、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，特別在冠心病心肌缺血病人多見(jiàn)7-11，況且，冠心病病人心功能差，如果輸入過(guò)量的液體，后負(fù)荷的增加勢(shì)必增加左心室作功，導(dǎo)致心肌缺血。本研究中采血時(shí)輸注膠

10、體液加晶體液（1：1），以稀釋后Hb115g/L,Hct34為原則，兩組病人均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心衰的征象，無(wú)肺部和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。血液稀釋后, ANH組的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積分別降低了23%、22 5%,但由于心輸出量增加,血液粘滯度降低,血流速度增快,組織對(duì)氧的攝取能力增加,不會(huì)影響組織氧供12?？傊?，急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血能降低非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人異體血的輸注，降低術(shù)中及術(shù)后出血。參考文獻(xiàn)1.Yacoub M.Off-pump coronary bypass surgery(insearch of identity)J.Circulation,2001,104(15):1

11、743-1745.2. Nader ND, Khadra WZ, Reich NT, et al. Blood product use incardiac revascularization: comparison of on- and off-pump techniques. Ann Thorac Surg 1999;68:16403.3. Ascione R, Williams S, Lloyd CT, et al. Reduced postoperative blood loss and transfusion requirement after beating-heart corona

12、ry operations: a prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:68996.4. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective r

13、andomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:797808.5.Qutaishat S.Autologous blood transfution:evalution of an alternative strategy in reducing exposure to allogeneic blood transfuti

14、on.Immunol Invest,1995,24:435-441.6.Helm RE,Rosengarl TK,Gomez M,et al.Comprehesive multi-modality blood conservation:100 consecutive CABG operations with transfusion.Ann Thorac Surg,1998,65:125-136.7. Leone BJ, Spahn DR. Anemia, hemodilution, and oxygen delivery.Anesth Analg 1992;75:651-3.8. Rehm M

15、, Orth V, Scheingraber S, et al. Acid-base changes caused by 5% albumin versus 6% hydroxyethyl starch solution in patients undergoing acute normovolemic hemodilution. Anesthesiology 2000;93:117483.9. Noldge GF, Priebe HJ, Geiger K. Splanchnic hemodynamics and oxygen supply during acute normovolemic

16、hemodilution alone and with isoflurane-induced hypotension in the anesthetized pig. Anesth Analg 1992;75:66074.10. Spahn DR, Smith LR, Schell RM, et al. Importance of severity of coronary artery disease for the tolerance to normovolemic hemodilution. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:2319.11. Ickx BE, Rigolet M, Van der Linden PJ. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemi