2022醫(yī)學(xué)課件兒童常見意外傷害

1、 外科簡介神農(nóng)架林區(qū)第一人民醫(yī)院外科是集腦外科、泌尿外科、骨科、普外科為一體的綜合科室?，F(xiàn)有病床35張，醫(yī)生7人，護(hù)士9人。其中高級1人、中級5人、初級10人。近年來在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)兄弟醫(yī)院的協(xié)助下，科室得到一定開展。除能完成一般常規(guī)手術(shù)外，新開展了：顱骨鉆孔引流術(shù)、高血壓腦出血血腫去除術(shù)、腦外傷開顱減壓+血腫去除術(shù)；疝無張力修補術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、胃癌根治術(shù)、左右半結(jié)腸切除術(shù)、乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)、肝破裂不規(guī)那么切除及修補術(shù)、脾切除術(shù) ；經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)、隱睪下降術(shù)、腎切除術(shù)；四肢骨折切開內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、胸椎腰椎壓縮性骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)；腫

2、瘤的化療等。第一頁，共二十八頁。兒童常見意外傷害神農(nóng)架林區(qū)第一人民醫(yī)院外科李繼軍第二頁，共二十八頁。概述意外傷害是指無意或無目的造成的損傷和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、墜落、窒息、燒傷、燙傷、動物咬傷等。近年來，我國兒童意外傷害的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢，已成為0-14歲兒童死亡和致殘的主要原因。第三頁，共二十八頁。燒燙傷燒燙傷是小兒經(jīng)常遇到的傷害，多發(fā)生于5歲以下的小兒，嬰幼兒約占半數(shù)以上。日常生活中以燙傷多見，火焰燒傷其次，少數(shù)為化學(xué)灼傷或電灼傷。燒燙傷多發(fā)生在裸露部位，如頭面部，四肢，臀部等。小兒皮膚薄而嫩，同等熱力在其身上造成的損傷比成人重。小兒身體小,受傷面積相比照成人大。嬰兒細(xì)

3、胞外液量按體重比成人大1倍，因此嬰兒燒傷后易發(fā)生低血容量性休克和酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。嬰兒對感染的抵抗力低，創(chuàng)面容易被大小便污染，而發(fā)生敗血癥等合并癥。在燒傷48小時后，創(chuàng)面滲出停止而開始回吸收，假設(shè)輸液過多，易發(fā)生充血性心力衰竭，肺水腫而使病情惡化。 第四頁，共二十八頁。診斷部位深度面積例如：頭面部淺5%燒燙傷第五頁，共二十八頁。組織的分層表皮 ：生發(fā)層真皮 ：乳頭層 網(wǎng)狀層皮下組織筋膜肌肉骨骼 第六頁，共二十八頁。身體各部位體外表積所占比例的估算 身體部位 成人 小兒 頭 頸 發(fā) 部 3 9+ (12-年齡 面 部 3 9X1 (9%) 頸 部 3 雙上肢 雙上臂 7 雙前臂 6 9X

4、2 (18%) 9X2 雙 手 5 軀 干 軀干前 13 軀干后 13 9X3 (27%) 9X3 會 陰 1 雙下肢 雙 臀 5 雙大腿 21 9X5 1 (46%) 9X5 1 (12 年齡) 雙小腿 13 雙 足 7第七頁，共二十八頁。燒傷深度的分度鑒別要點分度 深度 病理 臨床表現(xiàn) 愈合過程一度紅斑 達(dá)表皮角質(zhì)層、 局部血管充血、 輕度紅、腫、熱、痛、感覺過敏 23天痊愈、無瘢痕 生發(fā)層建在 擴(kuò)張、滲出 表皮枯燥、無水泡二度 淺二度 達(dá)真皮淺層、局部 血漿滲出、積于 劇痛、感覺過敏、有水泡、 約2周痊愈、不遺留瘢痕水泡 生發(fā)層建在 表皮和真皮之間 泡皮剝脫后可見創(chuàng)面均勻 、 可有色素沉

5、著 發(fā)紅、潮濕、水腫明顯 深二度 達(dá)真皮深層、有 局部組織壞死、 感覺較遲鈍，可有或無水泡， 約34周愈合，有瘢痕 皮膚附件殘存 皮下層滲出明顯 基底蒼白、間有紅色斑點、創(chuàng)面 潮濕；拔毛時痛、毛根有正常解 剖結(jié)構(gòu)。數(shù)天后假設(shè)無感染，可出 現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管三度焦痂 達(dá)皮膚全層、有時 皮膚壞死、蛋白 皮膚感覺消失，無彈性、無水泡， 經(jīng)24周后焦痂脫落，形成 可深達(dá)皮下組織、 凝固、形成焦痂 如皮革狀、蠟白、焦黃或碳化； 肉芽創(chuàng)面，小面積創(chuàng)面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。數(shù)天后假設(shè)無感染，可出 周圍上皮匍行而愈合，遺 現(xiàn)樹枝樣栓塞血管 留瘢痕；稍大面積者，需要 植皮方能愈合 第八頁，共二十八頁。治療原那

6、么：把好三關(guān)一、創(chuàng)面關(guān)二、休克關(guān)三、感染關(guān)第九頁，共二十八頁。.一、創(chuàng)面關(guān)1、清創(chuàng)盡快爭取在嚴(yán)密消毒下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。方法是：頭、面、會陰部燒傷，先剃除毛發(fā)，用生理鹽水沖洗，去除脫落的表皮，用碘伏消毒創(chuàng)面。小的水泡讓其自行吸收，水泡完整而較大者用無菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清潔，泡皮未移位者，不必移除，原位覆蓋。水泡已破且有明顯污染或泡皮已剝脫者，那么予剪除。早期創(chuàng)面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶銀覆蓋。 第十頁，共二十八頁。2、創(chuàng)面處理1包扎療法四肢和軀干的燒傷可采用此療法。主要目的是使創(chuàng)面得到充分引流，隔絕外源病原菌并保護(hù)創(chuàng)面。一般用碘伏紗布或者外涂濕潤燒傷膏，外加棉墊與繃帶環(huán)形包扎。12天翻

7、開更換一次，假設(shè)有感染跡象，那么應(yīng)翻開，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理。2暴露療法頭、面部燒傷可采用此療法。主要外用藥物有：碘伏、濕潤燒傷膏、 1%的磺胺嘧啶銀。第十一頁，共二十八頁。二、休克關(guān)1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜2、補液：每1%面積每千克體重需膠體溶液1ml，電解質(zhì)溶液1ml即生理鹽水與0.167mol/L乳酸鈉的2：1溶液，膠體溶液以血漿、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉為主。如果較廣較深的燒傷輸入全血是必須的，全血與血漿的比例按1：2計算。例如：某患兒2歲，體重12Kg,胸背部、腹部淺-深燒傷面積20%，補液計算方法：2012=240ml，總液體量即240ml膠體+240ml晶體+根底需要量60-2001

8、2ml。其中根底需要量宜用1/5張液體即5%葡萄糖4份和生理鹽水1份。第1個24小時的總量的一半應(yīng)在8小時內(nèi)輸入840ml)，第2個24小時的繼續(xù)損失量應(yīng)為第1天的半量，其代謝過程日需要量仍與第1天差不多。輸液過程中嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓和尿量，假設(shè)患兒顏色恢復(fù)正常，心跳有力，血壓升到90/60mmHg，尿量增多為休克恢復(fù)的標(biāo)志。第十二頁，共二十八頁。三、感染關(guān)燒傷感染的危害性燒傷感染最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染有關(guān)預(yù)防感染救治的主攻目標(biāo) 第十三頁，共二十八頁。一、防治感染的總體方略一抓好三重點休克期復(fù)蘇良好開端早期創(chuàng)面處理奠定治療根底營養(yǎng)支持扶植內(nèi)功抗力第十四頁，共二十八頁。

9、二控制燒傷感染源頭燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)第十五頁，共二十八頁。1、燒傷創(chuàng)面處理燒傷治療永恒的話題創(chuàng)面一日不除病人一日不寧治療一日不停創(chuàng)面切痂“早字領(lǐng)先第十六頁，共二十八頁。何時為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5天現(xiàn)在觀念：傷后48小時第十七頁，共二十八頁。剝痂與溶痂相結(jié)合剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫植皮 高滲鹽水無效，傷安素好 括除肉芽，深達(dá)纖維板層 浮動邊緣刮除，植皮擴(kuò)大 原那么：莫讓供皮區(qū)閑置第十八頁，共二十八頁。合理使用抗生素抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的。燒傷病人的抗感染策略“預(yù)防為主，防治結(jié)合綜合治療體系。不用抗生素不可思議過分強(qiáng)調(diào)

10、抗生素的作用缺乏取抗生素不能“藥到菌除強(qiáng)調(diào)綜合防治，合理使用第十九頁，共二十八頁?？股氐膽?yīng)用原那么掌握細(xì)菌生態(tài)學(xué)變化有針對性了解抗菌譜，敏感實驗敢上敢停休克期、圍手術(shù)期全身應(yīng)用者不外用剩余創(chuàng)面、單純體溫、白細(xì)胞略增高，毋需應(yīng)用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn)第二十頁，共二十八頁。別離率最高的前三位細(xì)菌綠銅假單細(xì)胞金黃色葡萄球菌不動桿菌其中革蘭陽性菌30.8%，革蘭陰性菌69.2%第二十一頁，共二十八頁。如何合理使用抗生素根本原那么：1、參考細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2、去除感染病灶+敏感抗生素=合理有效3、預(yù)防用藥對象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌各一

11、種抗生素G-桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶G+球菌：頭孢硫脒4、入院后監(jiān)測創(chuàng)面、痂下細(xì)菌、痰、血液、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)第二十二頁，共二十八頁。5、選擇抗生素優(yōu)選單一品種多種細(xì)菌感染用廣譜抗生素起用長期停用的抗生素-“奇兵作用6、應(yīng)用時機(jī)首次應(yīng)用5-7天切痂前30分鐘，4h追加1次術(shù)后2天可停藥再次切痂用3天并發(fā)感染時根據(jù)培養(yǎng)再應(yīng)用7、伴有膿毒癥時處理感染源換藥、浸浴創(chuàng)面需“搶切選最強(qiáng)有力的抗生素第二十三頁，共二十八頁。 溺水 一旦上岸應(yīng)立即進(jìn)行呼吸，循環(huán)狀態(tài)評估。有心跳無呼吸者，立即去除氣道的泥沙污物，進(jìn)行口對口或口對鼻人工呼吸。假設(shè)呼吸心跳均已停止，應(yīng)在進(jìn)行口對口人工呼吸的同時做胸外心臟按壓。在

12、整個搶救過程中應(yīng)注意保護(hù)頸部，可采用下頜前推法開放氣道。不提倡首先傾水，因可能增加頸椎損害及反流，誤吸的時機(jī)，延遲心肺復(fù)蘇開始的時間，邊搶救邊轉(zhuǎn)送附近醫(yī)院。如在現(xiàn)場有急救人員，在進(jìn)行氣管插管后轉(zhuǎn)送醫(yī)院更好。第二十四頁，共二十八頁。 動物咬傷 動物咬傷主要是犬，貓等動物的咬，抓傷。局部用雙氧水或20%的肥皂水清洗后，碘酒，酒精消毒或者用碘伏消毒。一般需要注射破傷風(fēng)類血清或注射TAT。疑有狂犬病感染者應(yīng)進(jìn)行抗狂犬病預(yù)防注射。傷口局部應(yīng)開放。第二十五頁，共二十八頁。 外傷一：皮膚裂傷 、手 、斷指的處理二：骨折 三：頭皮血腫四：異物 X線顯影 1金屬異物：鐵釘、縫衣針和注射器針頭、子彈、小刀等。 2 石英異物：玻璃，砂石等。 X線不顯影 ： 1硬性異物：以竹木刺為主。 2軟性異物：以棉布類為主，感染性強(qiáng)。X線不顯影異物有時通過紅外線掃描或竇道造影