ARDS 幾個注意的問題

1、ARDS-幾個注意的問題1.ARDS的診斷2.ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）3.Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓 PaO2/FiO2 3001994 AECC診斷標準ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-3004.ALI 和 ARDS 影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARSTrauma5.中華呼吸病分會診斷標準有發(fā)

2、病的高危因素急性起病, 呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2 300 mmHg；ARDS時PaO2/FiO2 200 mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP18 mmHg或臨床上除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會, 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000, 23:2036.2012 柏林修正診斷標準時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像雙肺斑片影，不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋(CT驗證)水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合指數(shù)輕度200mmHgPaO2/

3、FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O7.AECC的局限及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（無論PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，F(xiàn)iO2的影響較小胸部影像學(xué)胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤在不同觀察者之間，胸片的結(jié)果缺乏可靠性明確胸片標準，并進行相應(yīng)的舉例8.AECC的局限及柏林修正方法AECC定義AECC局限性

4、柏林定義修正時間急性起病缺乏“急性”定義指定的急性時限ALI分類PaO2/FiO248mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測量有誤16.血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分17.具體方法看pH值如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

5、則pH值反方向改變0.08（0.02）實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒 18.舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為 7.560.02，但病人實際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸 19.血氣分析六步法評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢嬎汴庪x子間隙，了解有無高AG代酸如

6、果AG升高，計算潛在HCO3-, 判斷有無其他代酸或代堿20. Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 簡化用Henderson公式判斷 H+=24PCO2/HCO3- H+的單位為nmol/L21.H+和PH換算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 2022.ARDS的治療23.抗感染治療液體管理改善血流動力學(xué)呼吸支持營養(yǎng)支持ARDS治療原則24.恰當(dāng)液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功

7、能障礙 液體過負荷 補液不足 組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙組織水腫Goal: Balance25.晶體液的作用晶體的優(yōu)點：可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉 晶體的缺點： 維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 200126.Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 20

8、01膠體的優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險膠體的缺點 容量超負荷的風(fēng)險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)蓄積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險比晶體液昂貴膠體液的作用27.ARDS治療策略28.不適當(dāng)?shù)?VT急性肺損傷在通氣前過多的VT 或 PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”29.減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個通氣模式從插管持需到停機病人更舒服較少報警 PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣30.吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg

9、;PO2 55 mmHg吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:131.BiPAP雙水平氣道內(nèi)正壓吸氣相正壓（IPAP） 相當(dāng)于氣道峰壓PIP 幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸功呼氣末正壓（EPAP） 相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP 抵消病人內(nèi)源性PEEP，增加功能殘氣量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAP32.BiPAP通氣模式Spontaneous 自主呼吸模式

10、 病人有自主呼吸或自主觸發(fā)呼吸機 呼吸機僅提供IPAP和EPAP 病人自主控制呼吸頻率和吸呼比 相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAPTimed 時間控制模式 病人無自主呼吸或不能觸發(fā)呼吸機 呼吸機完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當(dāng)于PCV-CSpontaneous/Timed 自主呼吸與時間控制切換模式 當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式 相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C33.BiPAP通氣禁忌絕對禁忌癥 相對禁忌癥 心跳呼吸停止 氣道分泌物多/排痰障礙 自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸風(fēng)險高 極度緊張血流動力學(xué)紊亂，消化道出血/穿孔，嚴重腦部疾病等嚴重低氧血癥(PaCO245 mmHg)/酸中毒(pH7.20) 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形上腹部手術(shù)后（胃腸減壓）不合作 上氣道阻塞34.BiPAP通氣參數(shù)調(diào)整 IPAP 每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準； EPAP上調(diào)時，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2O 最大不宜超過25cmH2O，以免超