心肺腦復(fù)蘇-心律失常

1、心肺腦復(fù)蘇楊拔賢 張歡北京大學(xué)人民醫(yī)院心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的重要概念復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)Cardio-pulmonary ResuscitationCardio-pulmonary Cerebral ResuscitationCPRCPCR心臟停搏表現(xiàn)為三種類型心跳驟停的類型以心室纖顫最為多見心室纖顫 (ventricular fibrillation) 心臟停頓 (ventricular standstill) 機(jī)電分離 (electro-mechanical dissosiation

2、)心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動(dòng)，無(wú)排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動(dòng)波形心室纖顫心跳驟停的診斷神志突然消失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸總動(dòng)脈，股動(dòng)脈)自主呼吸消失呼氣末CO2分壓(ETCO2)測(cè)不到(全麻或氣管插管)瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。CPCR的階段劃分及主要步驟初期復(fù)蘇(Basic Life Support，BLS)后期復(fù)蘇(Advanced Life Support，ALS)復(fù)蘇后治療(Post Resuscitation Treatment，PRT)現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)院 & ICU急救airwaybreathingcirculationdefi

3、brillationEKGdrugs & fluidsintensive carecerebral resuscitationairwaybreathingcirculationfibrillation treatmentBLSALSPRT三個(gè)復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳停止后 4 min 內(nèi)開始BLS，8 min 內(nèi)開始 ALS，復(fù)蘇成功率最高。心跳停止的時(shí)間，指循環(huán)絕對(duì)停止的時(shí)間，即心跳停止到開始心臟按壓的時(shí)間。提倡早期除顫 如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫,并在除顫前后進(jìn)行有效的CPR,將使復(fù)蘇成功率成倍提高。因此，對(duì)室顫(VT)和無(wú)脈室速(VF)引起的心跳

4、停搏,應(yīng)首先電話求助,然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動(dòng)除顫器(AED)。 “生存鏈”的4個(gè)重要環(huán)節(jié) （Chain of Survial）盡早識(shí)別并啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)；盡早進(jìn)行CPR；盡早以除顫器除顫；盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。臨床和流行病學(xué)研究證實(shí),4個(gè)環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。復(fù)蘇步驟發(fā)現(xiàn)病人失去知覺(jué)后：輕搖并呼叫，判斷神志狀態(tài)（10秒）迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護(hù)脊柱、頸、腰部），背部襯托硬物跪或站在病人肩部，開始復(fù)蘇BLS的主要任務(wù)Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方

5、法：盡量清除堵塞 仰頭舉頦（托下頜）呼吸道梗阻仰頭舉頦托下頜123徒手維持氣道通暢三步曲：頭后仰前移并托起下頜3. 開口Breathing：進(jìn)行有效人工呼吸口對(duì)口（鼻）人工呼吸是 BLS 應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.317；對(duì)于原來(lái)肺功能正常者，PaO2可達(dá)75mmHg，SaO2高于90%。應(yīng)避免過(guò)度通氣而導(dǎo)致心輸出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。打開氣道并檢查呼吸,如果沒(méi)有呼吸,應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸氣時(shí)間應(yīng)大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500600ml。胸外按壓與人工呼吸的比例為302；有心跳者人工呼吸成人為1012次/分；人工氣道建立后2

6、人進(jìn)行CPR時(shí)，通氣頻率為810次/分。 Circulation：建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過(guò)間接或直接按壓心臟，以形成暫時(shí)人工循環(huán)的方法 維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng)預(yù)防重要器官（腦）因較長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓 開胸心臟按壓AB胸外心臟按壓：病人仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于病人一側(cè)，兩臂伸直，雙手交叉，手指上翹，以自身重力通過(guò)掌根部垂直按壓胸骨下/處。按壓與松開時(shí)間之比 1:1，下壓 45 cm，頻率 100 次/分。單人/雙人復(fù)蘇，心臟按壓 30 次行口對(duì)口人工呼吸 2 次（30:2） 胸外心臟按壓（external ch

7、est compression）原理：胸泵機(jī)制，心泵機(jī)制。心泵機(jī)制:心室受胸骨和脊柱的擠壓而泵血。胸泵機(jī)制:胸腔內(nèi)壓力的增減，類似心臟擠壓。 心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機(jī)制為主。隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機(jī)制為主。并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血?dú)庑亍ｉ_胸心臟按壓（open chest compression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正 常跳動(dòng)心臟100100100100胸 外心臟按壓7-23190-30（平均9）3-4開 胸心臟按壓4552 60 50 不同心臟按壓方法對(duì) 心腦灌注的影響胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠(yuǎn)不能滿足腦和心肌的需要。開胸心

8、臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞的保護(hù)。適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無(wú)效者。開胸心臟按壓更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。由胸外心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：CI可達(dá)正常者的52%，冠脈血流量可達(dá)正常者的50%以上，腦血流量可達(dá)正常者的60%以上。不僅更容易激發(fā)自主心跳的恢復(fù)，且對(duì)CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞功能的保護(hù)。 開胸心臟按壓的指證對(duì)于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動(dòng)脈瘤破裂需要立即進(jìn)行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)首選直

9、接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過(guò)10min，如具備開胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時(shí)，積極作開胸的準(zhǔn)備，一旦準(zhǔn)備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時(shí)，應(yīng)立即開胸行直接心臟按壓。以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。頻率 6080 次/分。胸骨角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣22.5cm，止于腋中線。開胸切口開胸心臟擠壓方法80%左右心搏驟停患者的ECG表現(xiàn)為室顫或無(wú)脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時(shí)除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時(shí)心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機(jī)會(huì)。除顫時(shí)

10、間每延遲1min，存活率下降7%10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。Defibrillation：電除顫電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時(shí)效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。早期及時(shí)進(jìn)行電除顫對(duì)于提高患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%80%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)自動(dòng)除顫起搏器 / 體外自動(dòng)除顫器（automated external defibrillator，AED）AHA 將其歸入

11、 BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴(kuò)大到所有受過(guò)培訓(xùn)的急救人員。未進(jìn)行CPR,延遲除顫早期CPR，延遲除顫早期CPR，早期除顫早期CPR，早期除顫，早期CPCR存活率成人小兒胸外除顫 200 J300 J 360 J2 J / kg胸內(nèi)除顫20 80 J5 50 J胸內(nèi)除顫胸外除顫電極位置A:胸骨右緣鎖骨下 B:左乳頭外側(cè)腋中線ABBLS 有效指征觸及大動(dòng)脈(頸、股動(dòng)脈)搏動(dòng)，可測(cè)得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。ETCO2 升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個(gè)征象，可預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇成功。瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征。ALS的主要任務(wù)Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對(duì)維持呼吸道通暢

12、較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。 口咽通氣道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對(duì)于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡口咽通氣道插管喉鏡簡(jiǎn)易呼吸器氣管內(nèi)插管Breathing以人工呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的機(jī)械通氣Circulation靜脈穿刺置管：靜脈給予藥物和輸液；及時(shí)采血樣進(jìn)行化驗(yàn)檢查；中心靜脈穿刺置管可監(jiān)測(cè)CVP，以指導(dǎo)臨床治療；外周(前臂、手、頸外靜脈)和中心靜脈(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)穿刺。藥物治療：防治心律失常(arrhythmia)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充體液給藥途徑靜脈給藥：首選，迅速可靠。首

13、選上腔靜脈系統(tǒng)和中心靜脈。氣管內(nèi)給藥：適用于未開放靜脈而氣管內(nèi)插管者。將藥物稀釋成10ml注入氣管內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行人工呼吸。經(jīng)粘膜吸收入血，發(fā)揮藥效。心內(nèi)注射：不宜采用。缺陷：中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積血等。藥物藥理作用適應(yīng)證成人劑量腎上腺素（首選）增加心、腦灌注壓增強(qiáng)心肌收縮力利于自主心律恢復(fù)心室細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫AsystoleVf/VTPEA1.0 mg i.v.間斷追加，不超35min0.010.02 mg/kg，每5min重復(fù) 可氣管內(nèi)給藥阿托品降低心肌迷走張力提高竇房結(jié)興奮性竇緩,AVB0.51.0 mg i.v.可氣管內(nèi)給藥利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復(fù)纖顫需反復(fù)除顫

14、者11.5mg/kg i.v.，24mg/kg持續(xù)靜滴可氣管內(nèi)給藥碳酸氫鈉糾正代酸心跳停搏久，血?dú)夥治鲲@示代酸Mmol=SBEkg/4常用藥物復(fù)蘇藥物進(jìn)展大劑量腎上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加，但可能加重復(fù)蘇后心肌和神經(jīng)系統(tǒng)功能不良。血管加壓素(vasopression)：器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：電除顫難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無(wú)脈室速。碳酸氫鈉不作為搶救一線藥物。鈣劑對(duì)于各種類型的心跳驟停并無(wú)益處。 NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率； 使氧離解曲線左移，不利于組織對(duì)氧的攝??； HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2

15、和H2O，CO2進(jìn)入細(xì)胞膜，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒； 導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴(yán)重心律失常； 使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，引起細(xì)胞內(nèi)水腫； 使同時(shí)輸入的兒茶酚胺滅活。 心跳停止時(shí)間超過(guò)10min，pH 7.20； 心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀； 孕婦心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：使用NaHCO3的適應(yīng)證是：心肺復(fù)蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過(guò)度通氣 體液治療低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積。擴(kuò)容以維持有效血容量是恢復(fù)血壓的基本條件。晶體液為主，適當(dāng)輸入膠體液，有

16、利于改善組織灌流和微循環(huán)。通過(guò)BLS和ALS，病人的呼吸和循環(huán)功能雖開始恢復(fù)，但仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡快查明并盡力排除導(dǎo)致心臟停搏的原發(fā)因素，同時(shí)制定進(jìn)一步的治療措施。了解病史，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)(呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動(dòng)脈血?dú)夥治?。復(fù)蘇后治療(PRT)的主要任務(wù)維持良好的呼吸功能 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 防治腎功能衰竭 腦復(fù)蘇 腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇的意義腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量?jī)?chǔ)備有限，不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦恢復(fù)血流之后。防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，可減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞的功能。生活自理能力乃至智能和工作能力的恢復(fù)是復(fù)蘇的最終目的。 腦復(fù)蘇的原則 防治和緩解腦水腫和顱內(nèi)壓增高；避免腦組織的再灌注損傷；保護(hù)腦細(xì)胞的成活。腦復(fù)蘇的適應(yīng)證 估計(jì)心肺復(fù)蘇不夠及時(shí)，心臟停搏時(shí)間超過(guò)4分鐘，且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。脫水、降溫和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素是目前防治急性腦水腫的有效措施。脫水：應(yīng)以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主，通過(guò)增加出量完成；不應(yīng)減少血管內(nèi)液和/或限制入量。滲透性利尿(甘露醇)強(qiáng)效利尿藥(速尿)降溫及早降溫：腦缺血缺氧最初10min內(nèi)是降溫的關(guān)鍵時(shí)刻。足夠降溫：迅速降至35-33(淺低溫)。肌張力松弛，呼吸、血壓平穩(wěn)，EKG無(wú)異常。降溫到底：聽覺(jué)初步恢復(fù)，四肢動(dòng)作協(xié)調(diào)后方可