職業(yè)暴露預(yù)防及防護課件

1、HIV職業(yè)暴露預(yù)防及治療概 論公安、司法干警在從事HIV/AIDS醫(yī)務(wù)衛(wèi)生保健人員、實驗室人員、管理人員(包括診斷、治療、護理、預(yù)防、檢驗、管理過程中），暴露于含有HIV血液和實驗室培養(yǎng)物經(jīng)針刺和其他銳利器具割傷、咬傷后 可能有感染HIV的危險性職業(yè)暴露的定義指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防保健人員及有關(guān)工作人員在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。全球衛(wèi)生保健人員被針刺傷傳染危險性?HIV單次暴露于HIV陽性血液:皮膚 0.3%（0.2

2、%0.5%） 粘膜0.09%（0.006%0.5%）HCV單次暴露于HCV抗體陽性血液: 1.8% (平均, 范圍 0 to 7%)HBV單次皮膚暴露 (未疫苗接種者): 30% (如HBeAg陽性); 皮膚病人處于窗口期暴露危險性（Exposure Risk）最危險（Riskiest）空心針深刺，帶血量多感染源病毒載量高低危險（Less Risky）實心針，帶血少粘膜暴露/破損皮膚暴露不確定（Risk not identified）皮膚完整尿液、唾液、眼淚、汗液暴露暴露危險性（Exposure Risk）經(jīng)皮膚 0.33%經(jīng)粘膜 0.09%破損皮膚0.1%窗口期問題感染后抗體陰性的一段時間9

3、0%暴露后3個月內(nèi)陽性剩余10%暴露后3-6個月內(nèi)陽性HIV職業(yè)暴露的預(yù)防遵循普遍性預(yù)防原則學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行） 建立專門領(lǐng)導(dǎo)和管理系統(tǒng)堅決實施各項防止交叉感染，安全操作和個人防護的要求及時評估遇到事故要緊急處理、登記，報告普遍性預(yù)防原則目的把意外性地接觸病人和醫(yī)務(wù)人員的血液和體液減少到最低程度宗旨在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他（她）的HIV抗體是陰性還是陽性，都應(yīng)當(dāng)作具有傳染性加以防護五項基本內(nèi)容安全處置銳利器具對所有器具嚴(yán)格消毒認(rèn)真洗手使用防護設(shè)施避免直接接觸血液和體液安全處置廢棄物 職業(yè)暴露處理程序檢索處理手冊（

4、即刻處理）報告確定暴露危險度和療程基線和隨訪期的HIV檢測4周用藥/開始于暴露后1-2小時 肝功能等監(jiān)測藥物耐受性暴露部位的即刻處理用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。HIV暴露后的報告安全事故報告向所在單位領(lǐng)導(dǎo)和專家報告向地區(qū)性HIV安全藥物儲備點報告和確定暴露后預(yù)防（PEP）建立安全事故登記和報告制度職業(yè)暴露后的評估暴露者暴露部位的評估暴

5、露源（HIV 感染者）的評估確定預(yù)防用藥方案步驟1：確定暴露級別不需PEP粘膜或可能有損傷的皮膚暴露量量小暴露時間短量大暴露時間長1級暴露2級暴露完整的皮膚不需PEP暴露物是否是體液、OPIM或其沾染器械是否血液或含血體液刺、割傷皮膚危險度低危表皮擦傷、針刺高危傷口較深、見血液2級暴露3級暴露暴露部位的評估 類型暴露量/時間暴露級別A) 粘膜或皮膚完整性受損a)少量、數(shù)滴,接觸時間短b)量多、滴數(shù)多,接觸時間長1級2級B)皮膚暴露a)嚴(yán)重性輕(實心針刮傷)b)更嚴(yán)重(大空心針,深刺,可視性出血) 2級3級步驟2：確定HIV傳染源頭嚴(yán)重程度傳染源的HIV情況傳染源不明HIV暴露級別不明HIV陽性

6、傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低HIV暴露級別2（重度）HIV暴露級別1（輕度）傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高HIV陰性不需PEP暴露源（HIV ）感染者的評估 暴露（感染）源HIV狀況暴露源級別a) HIV 陰性b) HIV-陽性 低滴度 (無癥狀 高CD4計數(shù)，HIV-RNA1500/mL) 高滴度 (進展性AIDS 低CD4計數(shù)，高病毒載量) 12c)狀況未知不明d)感染源不明不明步驟3：預(yù)防性治療的推薦方案暴露級別傳染源級別推薦方案11PEP不一定用，本人決定12使用基本PEP程序治療21使用基本PEP程序治療22使用強化3種藥物PEP程序治療31或2使用強化3種藥物PEP程序治

7、療原因不明原因不明使用基本PEP程序治療暴露后預(yù)防服藥（PEP）必須盡快開始 1 小時內(nèi)最佳 (要求在24小時內(nèi)）治療前抽取血樣藥物使用（療程4周）隨訪、咨詢、監(jiān)測、評估預(yù)防用藥動物試驗: 用Tenofovir預(yù)防短尾猴感染SIV24個短尾猴 - 4 個/研究組靜脈接種SIV動物半感染劑量的10倍暴露后24, 48, 72小時用藥療程3,10, 28天Tsai et al, J Virol, 1998;72:4265預(yù)防用藥動物試驗: 用Tenofovir預(yù)防短尾猴感染SIV開始時間/療程 保護率24h / 28d100%48h / 28d 50%72h / 28d 50% 24h / 10d

8、 75% 24h / 3d 0應(yīng)用PEP的理由HIV感染的致病機理，尤其早期感染的時限應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防或者改善感染的生物學(xué)可能性藥物療效直接或間接證據(jù)權(quán)衡應(yīng)用這類藥物的危險性和利益PEP的理論研究（動物研究）用猴免疫缺陷病毒（SIV）對猴子進行粘膜暴露24小時后，SIV感染暴露區(qū)域的樹枝狀細(xì)胞24-48小時后，SIV進入暴露區(qū)域的淋巴結(jié)5天后，可在外周血檢測到 SIV用Tenofovir治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長尾猿暴露后24小時內(nèi)治療可以完全預(yù)防SIV感染暴露后4872小時內(nèi)治療就無法完全預(yù)防SIV感染暴露后治療僅持續(xù)310天也無法完全預(yù)防SIV感染因此，暴露后盡快應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(AR

9、T) 抑制靶細(xì)胞和局部淋巴結(jié)中的病毒復(fù)制，就可能防止或抑制全身感染預(yù)防用藥的結(jié)果靈長類動物模型提示: 暴露后盡快采用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療預(yù)防能強有力的預(yù)防全身感染人體試驗表明:AZT能使醫(yī)護人員感染HIV的危險性降低81%.AZT能使感染HIV的孕婦母嬰傳播率下降67%. 非職業(yè)暴露 沒有非職業(yè)暴露抗病毒藥物預(yù)防有效性的報道提供醫(yī)學(xué)監(jiān)護，病人在權(quán)衡之后，可能會決定采用抗病毒治療抗病毒治療不能用于低危險性傳播或暴露超過72小時的預(yù)防PREVENTION - FIRST無需處理情況身體組織未受感染皮膚完整性未受影響暴露源HIV陰性藥物預(yù)防對策聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥治療參考暴露源的治療方案根據(jù)傳播風(fēng)險確定二聯(lián)

10、或三聯(lián)治療注意抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物的毒性和藥物相互作用用于預(yù)防的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物核苷類（NRTI ） AZT, 3TC, d4T, ABC,DDI非核苷類（NNRTI） Nevirapine, Efavirenz，Delaviridine蛋白酶抑制劑（P.I. ） Indinavir, Nelfinavir, Saquinavir, Ritonavir二藥聯(lián)用方案齊多夫定 (Zidovudine AZT, 300mg Bid) + 拉米夫定 (Lamivudine 3TC, 150mg Bid) 或雙肽芝拉米夫定 (Lamivudine 3TC, 150mg Bid) + 司它夫定(Stavud

11、ine 賽瑞特 d4T, 40mg Bid; 30mg for wt.60kg)惠妥滋 (Didanosine ddI, 200mg Bid; 125 mg Bid for wt. 60kg) + 司它夫定 (Stavudine 賽瑞特 d4T, 40mg Bid)擴大的3藥方案基本方案加上下列任何一個茚地那韋Indinavir (IDV) 800mg TidNelfinavir (NFV) 750 mg Tid依非韋倫Efavirenz (EFV) 600mg QDAbacavir (ABC) 300mg Bid -注意超敏反應(yīng)預(yù)防的時機和療程立刻24 36小時內(nèi)36小時以后：開始和再評估1

12、周以后，如感染的危險性仍然存在，也可以用藥最佳療程4周預(yù)防用藥失敗的原因暴露源病毒載量高耐藥株存在其他病毒：如合胞病毒暴露者暴露量大細(xì)胞免疫低下開始治療較遲和/或時間過短 暴露后用藥的毒性一般毒性反應(yīng) 惡心 不適 頭痛 食欲減退藥物的毒副作用藥物常見毒副作用齊多夫定(AZT) 貧血、中性粒細(xì)胞減少、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定(3TC) 腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎 賽瑞特 (d4T) 周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功能惠妥滋 (ddI) 胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫(EFV) 皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢茚地那韋(IDV)

13、 腎結(jié)石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥毒性的監(jiān)控和處理Baseline and 2 wks after starting PEP全血計數(shù)腎功能檢測肝功能檢測注意高血糖癥, 血尿, 溶血性貧血, 肝炎, 結(jié)晶尿PEP管理和暴露者的隨訪及時傳報評估咨詢醫(yī)務(wù)人員暴露后檢測醫(yī)學(xué)評估及時提供抗病毒藥物超過6月的HIV-Ab檢測（EIA）(4周,8周,12周,6月)尋找病變跡象HIV職業(yè)暴露后的檢測與診斷檢測平均抗體出現(xiàn)時間2、4月（中位數(shù)）95%HIV抗體見于6個月，有5%6個月后陽轉(zhuǎn)，直至暴露后12個月內(nèi)出現(xiàn)診斷ELISA重復(fù)持續(xù)檢出，也可快速測陽性WB確定一旦抗體陽轉(zhuǎn)，則持續(xù)終身HIVRNA敏感度高假陽性率和假陰性率存在，不作診斷依劇小結(jié)絕大部分HIV職業(yè)暴露不會發(fā)展為HIV感染感染的發(fā)生與接觸到的組織類型、皮膚完整性、含有病毒量的多少等有關(guān)一旦發(fā)生暴露，先進行傷口處理傳報評估專家咨詢預(yù)防治療預(yù)防用藥要早期，療程要足夠end傳播機制： 排出病毒從感染者的身體排出 存活存活條件 足量足夠多能引起感染的病毒