預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理課件

1、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播 新生兒處理 諸暨市婦幼保健院邊丹秀 先天性梅毒-診療和隨訪先天性梅毒(congenital syphilis)CS是孕婦梅毒螺旋體（TP)由胎盤垂直傳播所致感染性疾病CS發(fā)病率與人群中孕婦梅毒發(fā)病率相平行母嬰傳播的危險因素母親未接受孕前及孕期的梅毒篩查；母親首次篩查梅毒時間在分娩前4 周內(nèi)；母親在早于分娩前四周的孕期內(nèi)或孕前篩查出梅毒陽性，但未處理或未進(jìn)行正規(guī)治療其他因素導(dǎo)致先天梅毒血清學(xué)反應(yīng)不足，出生后對母親的治療情況及新生兒的梅毒感染風(fēng)險情況評估不足。診斷要點母親有梅毒感染史具有先天梅毒的臨床特征及表現(xiàn)輔助檢查及實驗室證據(jù)支持 臨床表現(xiàn) 2歲發(fā)病的早期CS類

2、似于二期梅毒表現(xiàn)：發(fā)育不良, 皮膚損害常為水皰大皰、紅斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)、肝脾腫大及貧血等 2歲發(fā)病的晚期CS類似于三期梅毒的表現(xiàn)：炎癥性損害如間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)和脛骨骨膜炎等或標(biāo)記性損害如 前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、鋸狀齒和口周圍皮膚放射狀皸裂紋等 胎傳隱性梅毒可無癥狀（2歲者為早期胎傳隱性梅毒, 2歲者為晚期胎傳隱性梅毒） 實驗室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽性(確診實驗)非TP抗原血清學(xué)實驗陽性（篩查實驗）-快速血漿反應(yīng)素實驗（RPR）/甲苯胺紅布加熱血清實驗（TRUST）

3、陽性，且抗體滴度生母4倍性病研究實驗室玻片試驗（VDRL)TP抗原血清學(xué)實驗陽性（確診實驗）-TP乳清凝集實驗(TPPA)/TP血細(xì)胞凝集實驗(TPHA)陽性3.實驗室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽性(確診實驗)非TP抗原血清學(xué)實驗陽性（篩查實驗）-RPR/TRUST陽性，且抗體滴度生母4倍TP抗原血清學(xué)實驗陽性（確診實驗）-TPPA/TPHA陽性 熒光TP抗體吸收實驗(FTA-ABS)和ELISA *注意：對大多數(shù)患者, 不論其治療與否或疾病活動性如何, 一旦TP抗原血清學(xué) 檢查陽性, 其終生都將陽性 TP抗體可被動轉(zhuǎn)移給嬰兒，且能維持到15月齡。若18月齡時TP血清學(xué)實 驗

4、呈陽性,則可診斷為CS 不診斷為CS以下情況不診斷CS：1.生母曾有TP感染, 經(jīng)過規(guī)范的長效青霉素治療，2.RPR/TRUST陽性, 滴度1:4;1.生母RPR/TRUST陽性,滴度1:4, TPPA/TPHA陽性， 2.嬰兒沒有任何癥狀與體征。 已證實或高度懷疑的CS體格檢查異常, 符合CS; 非TP血清學(xué)抗體（RPR TRUST VDRL)比母親高4倍;取體液行暗視野顯微鏡或熒光抗體實驗結(jié)果陽性。 推薦實驗室檢查: 腦脊液做VDRL, 細(xì)胞計數(shù)和蛋白定量; 全血細(xì)胞計數(shù)、分類及血小板計數(shù);其他檢查:如長骨、胸部X 線片, 肝功能, 腦部超聲, 眼科和腦干聽覺誘發(fā)電位檢查。 推薦治療方案:

5、 青霉素:10萬-15萬U.kg-1.d-1(或5萬U.kg-1.does),靜脈給藥, 出生后前7d每12h 1次,以后則每8h 1次, 總療程為10 d； 或普魯卡因青霉素，每次5萬U.kg-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10d 注意：如果在療程中漏治達(dá)1d以上, 應(yīng)重新開始整個療程。 應(yīng)用其他抗生素尚無足夠的資料證明確切療效;需要密切隨訪以評價療效。CS的治療 嬰兒體檢正常，非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，同時：母親未接受治療，或治療不充分，或沒有治療的證據(jù)；母親用紅霉素或其他非青霉素藥物治療或母親分娩前不足4 周才接受治療 推薦實驗室檢查腦脊液做VDRL、細(xì)胞計數(shù)和蛋白定量

6、；全血細(xì)胞計數(shù)、分類及血小板計數(shù)； 長骨X線片 推薦治療方案給予10 d青霉素或普魯卡因青霉素注射治療，但若腦脊液異常,須密切隨訪。芐星青霉素, 每次5萬U. kg-1, 單劑肌內(nèi)注射。須對嬰兒行全面檢查(腦脊液、骨片),并能保證隨訪。如果檢查中有任何1項不正常或未做，或腦脊液檢查結(jié)果由于血液污染難以解釋,嬰兒則需要接受10d療程的青霉素治療。CS的治療 嬰兒體檢正常且非TP血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時:母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，治療時間在分娩4周前；且母親無再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)（RPR/TRUST滴度未上升）無需做任何實驗室檢查評價推薦治療方案: 芐星青霉素每

7、次5萬U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療 嬰兒體檢正常,非TP抗原血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時: 母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療, 且母親非TP血清學(xué)抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時均維持較低的水平( VDRL1:2; RPR1:4) 無需做任何實驗室檢查評價 推薦治療方案: 無需治療; 但某些專家建議在不能保證隨訪時可應(yīng)用芐星青霉素每次5萬U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療 青霉素過敏: 對于須抗梅毒治療, 但有青霉素過敏史或發(fā)生過可疑青霉素過敏反應(yīng)的患兒, 必要時應(yīng)首先進(jìn)行脫敏而后用青霉素治療。其他抗生素治療的資料不夠充分;如果應(yīng)用非青霉素方案, 則應(yīng)行血清學(xué)和腦脊

8、液隨訪。HIV感染: 對于TP和HIV同時感染母親的CS嬰兒, 是否需要采取與一般推薦方案不同的檢查、治療或隨訪, 此方面的資料非常有限。CS特殊注意事項 小結(jié)生母梅毒TP和非TP血清試驗陽性評估生母梅毒治療情況嬰兒TP和非TP血清學(xué)試驗檢查嬰兒全面體檢組織/體液或胎盤檢查TP體格檢查異常非TP血清學(xué)滴度大于母親4倍暗視野顯微鏡或熒光抗體檢查陽性母親未治療/不充分/無證據(jù)；母親用非青霉素藥物治療分娩前不足4 周才接受治療母親治療與病期一致，治療時間在分娩4周前；母親無再感染或復(fù)發(fā)證據(jù)腦脊液;血常規(guī)、骨片、肝功能,眼科等檢查青霉素:5萬U.kg-1.does),靜脈給藥, 生后前7d每12h 1

9、次,以后每8h 1次, 、總療程為10 d；或普魯卡因青霉素，每次5萬U.kg-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10d 體格檢查正常非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，青霉素或普魯卡因青霉素 10d 芐星青霉素, 每次5萬U. kg-1, 單劑肌注芐星青霉素妊娠前經(jīng)過充分的治療非TP抗體滴度在妊娠前、期間及分娩時水平低不需治療或芐星青霉素?zé)o需實驗室檢查612mRPR/TRUST滴度不降或升高18mTPPA/TPHA仍陽性隨訪：每2-3個月做RPR/TRUST, 直到陰性或滴度下降神經(jīng)梅毒每6個月行腦脊液檢查至正常15-18月行TPPA/TPHA檢查評估患兒，考慮CS10d青霉素治療預(yù)防性

10、抗病毒用藥方案孕期沒有接受HIV檢測，臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)感染的用藥臨產(chǎn)及分娩產(chǎn)后人工喂養(yǎng)產(chǎn)婦：AZT+3TC+單劑量NVP（200mg）產(chǎn)婦： AZT+3TC，7天（目的是防耐藥發(fā)生）兒童：單劑量NVP2mg/kg（=0.2ml/kg）+同時服用AZT 4mg/kg（=0.4ml/kg），每天2次，至出生后46周或NVP，每天1次，46周生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)母乳喂養(yǎng)方案一產(chǎn)婦： AZT+3TC+LPV/r或EFV產(chǎn)婦：用藥持續(xù)至停止母乳喂養(yǎng)后1周兒童：NVP，每天1次，6周生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)方案二產(chǎn)婦：AZT+3TC+單劑量NVP（200mg）產(chǎn)婦： AZT+3TC，7

11、天（目的是防耐藥發(fā)生）兒童： NVP，每天1次，至母乳喂養(yǎng)停止后1周；生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)23預(yù)防性抗病毒用藥方案產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的用藥產(chǎn)后產(chǎn)婦產(chǎn)婦暫時無需為預(yù)防母嬰傳播應(yīng)用抗病毒藥物兒童人工喂養(yǎng)嬰兒服用單劑量NVP 2mg/kg（=0.2ml/kg），同時服用AZT 4mg/kg（=0.4ml/kg），每天2次，至出生后4-6周；或服用NVP，每天1次，至出生后4-6周；出生后盡早用藥（6-12小時內(nèi)）母乳喂養(yǎng)嬰兒NVP，每天1次，至母乳喂養(yǎng)停止后1周；出生后盡早用藥（6-12小時內(nèi)）24疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征1.人群HBV感染率和HBsAg攜帶率明顯下降： 據(jù)WHO估計，乙型

12、肝炎疫苗接種組的HBV感染率較未接種組下降77%。 我國兩次全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，一般人群HBsAg攜帶率已由1992年的9.75%降至7.18%， 15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更為明顯，14歲兒童為0.96%，5-14歲為2.42%，15-19歲為7.21%。疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征2.人群HBV標(biāo)志物模式改變： 15歲以下兒童的抗-HBc陽性率明顯下降，而抗-HBs陽性率則顯著上升，年齡越小，變化越明顯。 如1-4歲組抗-HBs陽性率由1992年的15.75%升至72.25%；抗-HBc陽性率由1992年的30.08%降至3.76%。但15歲以上人群變化不顯著。32疫苗

13、時代乙肝流行病學(xué)特征3.HBV圍生期和水平傳播減少： 如1歲以下嬰兒HBsAg陽性率由1992年的9.02%，降至0.69%；5歲兒童的HBsAg陽性率由11.7%降至1.2%。4.急性乙型肝炎發(fā)病率下降： 19902004年間美國乙型肝炎發(fā)病率下降75%。北京市04歲組的乙型肝炎發(fā)病率由1990年（新生兒普種乙型肝炎疫苗前）的20.5/10萬降至2001年（新生兒普種乙型肝炎疫苗后）的0.4/10萬，下降了50倍；15歲以下兒童的HBsAg陽性率已由1992年的3.0%降至2006年的0.4%。疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征5.肝癌發(fā)病率和死亡率下降： 來自臺灣、廣西的監(jiān)測資料表明，在乙肝疫苗接種

14、的地區(qū)，年齡在6-14歲和10-19歲組的肝癌平均發(fā)病率和肝癌死亡率均呈下降趨勢。疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征 6.兒童仍面臨乙肝的挑戰(zhàn)： 全國無HepB接種史的14歲人群HBsAg流行率為5.57%，估計全國14歲人群由于未接種HepB感染的人數(shù)約為20萬人；514歲HBsAg流行率為5.54%，估計全國514歲人群由于未接種HepB而感染的人數(shù)約為345萬人。 按新生兒接種HepB無(抗-HBss10mIU/ml)或低應(yīng)答率(抗-HBs在1099mIU/ml）10%推算，每年大約有150萬左右新生兒免疫失敗。 估計全國仍有約500萬兒童面臨感染HBV的危險。 乙型肝炎疫苗接種預(yù)防HBV感染最有

15、效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導(dǎo)人體主動產(chǎn)生抗HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后1周左右，抗HBs才轉(zhuǎn)為陽性，即開始接種后3540d對HBV有免疫力；接種第3針可使抗HBs水平明顯升高。新生兒全程接種后抗HBs陽轉(zhuǎn)率高達(dá)95一100，保護期可達(dá)22年以上 接種方法足月新生兒：孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關(guān)抗體如何，新生兒按“0、1、6個月”方案接種疫苗。孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗(0、1、6個月3針方案)。HBIG需要在出生后12h內(nèi)(理論上越早

16、越好)使用，其有效成分是抗HBs，肌內(nèi)注射后1530min即開始發(fā)揮作用，保護性抗HBs至少可以維持4263d HBIG效果對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98100對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85一95。如果不使用HBIG，僅應(yīng)用疫苗預(yù)防，總體保護率僅為5585。早產(chǎn)兒乙型肝炎疫苗接種早產(chǎn)兒通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量2000g時，如果生命體征穩(wěn)定，即可按0、1、6個月3針方案接種，最好在I2歲再加強1針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。早產(chǎn)兒100mUml，說明預(yù)防成功，應(yīng)答反應(yīng)良好，無需特別處理；(2)HBsAg陰性，抗HBs陽性，但100mUml，表明預(yù)防成功，但對疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱，可在23歲加強接種1針，以延長保護年限；(3)HBsAg和抗HBs均陰性(或10mUm1)，說明沒有感染HBV，但對疫苗無應(yīng)答，需再次全程接種(3針方案)，然后再復(fù)查；(4)HBsAg陽性，抗