硬膜下積液課件

1、廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科內(nèi)容提要定義 形成原因病情特點臨床分型與表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療定義 硬膜下積液（subdural fluid accumulation）又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚。 硬膜下積液占顱腦外傷的0.5%1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見。 硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見，在數(shù)小時內(nèi)形成，慢性者可有包膜。 病情特點 1、積液多發(fā)生于枕部著地，入院時GCS3-12分的原發(fā)性顱腦損傷患者。 2、大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。 3、積液部位多在幕上額顳區(qū)或波及鄰近部位，多發(fā)生受力的對沖部位

2、，發(fā)生于幕下者極少見。 4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，隨著積液的增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深。 臨床分型與表現(xiàn) 1、消退型：青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征?？梢杂弥刖W(wǎng)膜破裂學說解釋，即頭部外傷時，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂，導致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐漸吸收減少。 2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、淡漠、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?3、進展型：小兒多見。主要表

3、現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。 4、演變型：臨床特點為發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。常發(fā)生在積液后22100天內(nèi)，保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成后發(fā)生包膜出血而導致慢性血腫，常發(fā)生在積液1個月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。 臨床分型與表現(xiàn) 1、消退型：青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無

4、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征?？梢杂弥刖W(wǎng)膜破裂學說解釋，即頭部外傷時，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂，導致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐漸吸收減少。 臨床分型與表現(xiàn) 2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、淡漠、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?臨床分型與表現(xiàn) 4、演變型：臨床特點為發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。常發(fā)生在積液后22100天內(nèi)，保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成后發(fā)生包膜出血而導致慢性血腫，常發(fā)生在積液

5、1個月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。 鑒別診斷 慢性硬膜下血腫： 血腫T1和T2一般為高信號，積液與腦脊液信號一致，表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，即可鑒別。 治療一手術(shù)治療A、原則： 消除積液的腦受壓； 消除積液產(chǎn)生的原因； 消除積液囊腔。 只有符合上述三項手術(shù)原則，才能從根本上防止積液的復發(fā)，達到徹底根治的目的。 治療一手術(shù)指征B、手術(shù)指征： 臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，無論積液量多少，均應采用手術(shù)清除積液，解除壓迫。 幕上積液量25ml者，幕下8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應采用手術(shù)治

6、療，以利于病情恢復。 占位效應較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學檢查（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位10mm者。 嬰幼兒額前間隙大于6mm者。 治療 一手術(shù)方式C 手術(shù)方式： 穿刺引流術(shù)。 對前囟未閉的患者采用普通靜脈7號套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺持續(xù)引流。 合并顱內(nèi)血腫，嚴重腦挫裂傷，有腦疝征象者，應及早開顱清除血腫和積液，去骨瓣減壓。 體內(nèi)分流術(shù)：體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者。 治療 一手術(shù)效果D、手術(shù)效果在于： 排液引流后有效地降低了顱內(nèi)壓力，阻斷了因顱內(nèi)高壓所致的搏動性作用增強的惡性循環(huán)。 清除了蛋白質(zhì)含量很高的不容易被吸收的液體。 硬膜下腔引流有利于腦組織的滲出液流出腦的表面，而不致滲入組織間隙促成或加重腦水腫。 治療一手術(shù)注意事項1、預防氣顱： 切開硬膜立即置管，避免腦脊液流出，過多氣體乘虛而入； 置管后不急于放液，待封閉切口后接引流瓶密閉引流，否則因切口未封閉仍有顱內(nèi)進氣可能； 引流管接引流瓶前不能抬高而應夾閉