胸痛的鑒別診斷-總醫(yī)院課件

1、胸痛的鑒別診斷天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院邊波2022/8/261胸部的解剖胸部的器官和組織胸廓（皮膚、肋間肌肉、肋骨及肋軟骨、胸椎、脊髓、肋間神經(jīng)、胸膜等）心臟及心包膜、主動(dòng)脈、肺臟（肺泡、支氣管及氣管）食管、縱隔及交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等胸部的器官和組織的疾病均可引起胸痛2胸痛的特點(diǎn)急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的表現(xiàn)，以急性胸痛為主訴的病人約占急診內(nèi)科病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030急性胸痛的病因繁多，輕重不一。ACS、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病可致死；輕癥如心臟神經(jīng)官能癥可不予處理3心血管疾病引起的胸痛包括：冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性

2、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病5心絞痛胸痛特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛，一般勞力誘發(fā)，胸骨后壓迫緊縮感，可向頸部、咽喉、下頜、上腹部、左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射，一般持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，停止活動(dòng)或含服硝酸甘油可緩解心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)可有ST-T改變，可有一過(guò)性心律失常心肌標(biāo)記物陰性發(fā)作間歇可作負(fù)荷心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、SPECTCTA、冠脈造影等可以明確診斷6不穩(wěn)定性心絞痛胸痛特點(diǎn)：類似穩(wěn)定性心絞痛，只是程度較重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)心電圖ST-T改變心肌標(biāo)記物陰性或僅輕度增高7非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）胸痛特點(diǎn)：類似穩(wěn)定性心絞痛及不穩(wěn)定性心絞痛，呈持續(xù)性，硝酸甘油不能使之緩解；

3、可伴有心功能不全或血流動(dòng)力學(xué)改變心電圖缺血性ST段壓低、T波改變，可伴心律失常心肌標(biāo)記物CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等增高8ST抬高心肌梗死（STEMI）超聲心動(dòng)圖一般不作為急性心肌梗死的篩查方法，但需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。急性心肌梗死時(shí)超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)：節(jié)段性左心室壁低動(dòng)力、無(wú)動(dòng)力、或室壁瘤，乳頭肌功能不全或斷裂引起的二尖瓣脫垂或二尖瓣關(guān)閉不全；室間隔穿孔或游離壁破裂、心包填塞等。超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)估患者的心功能和預(yù)后也有重要價(jià)值。高度懷疑急性心肌梗死，患者又有作急診PCI適應(yīng)癥時(shí)可作冠脈造影。冠脈造影可見(jiàn)梗死相關(guān)冠脈閉塞10急性心包炎急性心肌梗死后、病毒或細(xì)菌感染、尿毒癥、轉(zhuǎn)移癌

4、等均可引起急性心包炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛、心包摩擦音等。心電圖表現(xiàn)為ST段凹面向上抬高，涉及范圍較廣超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心包膜增厚、毛糙，可有少量心包積液。X線可見(jiàn)心影擴(kuò)大。心肌標(biāo)記物一般為陰性12肥厚性心肌病肥厚性心肌病，特別是肥厚性梗阻型心肌病有時(shí)可以引起胸痛（由于左室流出道梗阻可引起主動(dòng)脈壓降低，冠脈灌注減少，以及左心室壓力明顯升高引起的心肌氧消耗增加）。聽(tīng)診可見(jiàn)主動(dòng)脈區(qū)或第二主動(dòng)脈區(qū)收縮期雜音心電圖表現(xiàn)為左室肥厚勞損改變，有時(shí)可有異常Q波超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)室間隔不對(duì)稱肥厚、左室流出道梗阻（SAM征）冠脈造影可以確定是否合并冠脈病變14呼吸系統(tǒng)疾病引起的胸痛15急性肺動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、

5、呼吸困難、紫紺、咯血。多有較長(zhǎng)期臥床制動(dòng)史（外傷、臥床、近期手術(shù)或分娩等）典型的心電圖表現(xiàn)為SIQIIITIII 圖形，肺型P波，右束支阻滯圖形（反映肺循環(huán)高壓）B型超聲可檢出靜脈系統(tǒng)血栓（下腔靜脈、髂靜脈、大隱靜脈等部位）X線可出現(xiàn)肺部楔形陰影，尖端指向肺門血?dú)夥治隹捎械脱跹Y、低碳酸血癥（I型呼衰）實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)D-Dimer500g/L，而B(niǎo)NP及心肌標(biāo)記物在正常范圍肺通氣/灌注掃描：通氣正常而灌注缺損多排CT及肺動(dòng)脈造影可顯示栓塞部位及栓子大小16自發(fā)性氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難。張力性氣胸可有休克或昏迷?；紓?cè)胸部飽滿，扣診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。氣管向健側(cè)偏移X線可見(jiàn)患側(cè)

6、有氣胸線（肺壓縮）17肺炎胸痛可伴咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀。聽(tīng)診有肺部啰音。細(xì)菌性肺炎時(shí)可有血白細(xì)胞增高，痰培養(yǎng)可檢出致病菌。病毒性肺炎時(shí)白細(xì)胞不高X線及CT：可見(jiàn)淡片狀陰影18肺癌/肺轉(zhuǎn)移癌肺癌或其他腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部并波及到胸膜時(shí)可引起胸痛。臨床可有原發(fā)腫瘤病史。可有咳嗽、咯血、胸膜摩擦音、胸腔積液等X線可見(jiàn)腫瘤侵潤(rùn)影及胸腔積液征象。痰或胸腔積液中可找到癌細(xì)胞20縱隔腫瘤縱隔腫瘤（惡性、良性、胸主動(dòng)脈瘤等）可壓迫周圍組織產(chǎn)生胸痛及相應(yīng)癥狀（壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫返神經(jīng)可引起聲音嘶啞等癥狀）胸部CT/MRI可以明確診斷21反流性食管炎 臨床表現(xiàn)為胸骨后或上腹部疼痛，伴反酸、燒心，臥位加重，立

7、位減輕心電圖無(wú)特殊改變。胃鏡檢查：可見(jiàn)食管粘膜水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血等23食管痙攣臨床表現(xiàn)：胸痛伴吞咽困難，含服硝酸甘油可以緩解，類似心絞痛心電圖無(wú)特殊表現(xiàn)。鋇餐造影可見(jiàn)食管或賁門痙攣，鋇餐下行困難24食管癌臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，伴吞咽困難，進(jìn)行性加重。腫瘤消耗癥狀（消瘦、貧血）及轉(zhuǎn)移癥狀（鎖骨上淋巴結(jié)腫大）胃鏡及脫落細(xì)胞檢查可見(jiàn)癌病變及癌細(xì)胞26膽石癥/急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：可有右上腹疼痛，可向右胸下部或肩背部放射，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞升高，有膽道梗阻時(shí)可有直接膽紅素增高。心電圖：發(fā)作時(shí)有些患者可有ST-T改變，易與心絞痛混淆。B超可見(jiàn)膽囊壁毛糙、增厚，膽

8、囊或膽管中有結(jié)石27急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可以放射到左背部，局部有壓痛血白細(xì)胞可增高，血淀粉酶或尿淀粉酶可明顯增高。有進(jìn)食不潔食物、酗酒、暴飲暴食史。心電圖無(wú)特殊性改變，心肌標(biāo)記物不增高28胸壁疾病引起的胸痛肋軟骨炎：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有壓痛，有時(shí)局部可有小的腫脹、隆起。心電圖無(wú)特殊表現(xiàn)。非甾體抗炎藥或理療有效肋間神經(jīng)痛：沿肋間神經(jīng)分布的尖銳的疼痛，可有局部壓痛。腫瘤壓迫引起的肋間神經(jīng)痛為劇烈的持續(xù)性疼痛，局部可有腫瘤表現(xiàn)。心電圖無(wú)特殊表現(xiàn)帶狀皰疹：疼痛異常劇烈，在皮膚皰疹出現(xiàn)之前，常易被懷疑為心絞痛或心肌梗死。但是心電圖和心肌標(biāo)記物均正常。數(shù)天后，皮疹出現(xiàn)后，診斷即可明確。皮疹

9、沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，呈丘疹或皰疹，可散在分布或相互融合30精神心理疾病引起的胸痛臨床表現(xiàn)：不典型的心前區(qū)疼痛或不適，伴有心悸、失眠及精神不振、抑郁或焦慮。部分患者有精神或生活壓力大而誘發(fā)。體力活動(dòng)可使疼痛減輕或消失。硝酸甘油不能使之明確緩解心電圖可正?；蛴休p度ST-T改變。診斷不能確定時(shí)可考慮作作CTA31胸痛鑒別診斷的臨床思路要分析胸痛的部位、性質(zhì)、對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)，患者的一般情況（血壓、呼吸、脈搏等），結(jié)合心電圖、心肌標(biāo)記物等盡快作出初步鑒別首先盡快對(duì)致命性疾病作出鑒別（如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸、大面積肺動(dòng)脈栓塞等）；不要首先考慮非致命性疾病，或功能性疾病盡快對(duì)有治療矛盾的疾病作出

10、鑒別（如急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層）臨床思路要寬一些，不要漏掉其他系統(tǒng)疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等）。特別是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能32胸痛鑒別中的輔助檢查心電圖可以幫助確定是否缺血性胸痛？是否心肌梗死？是否大面積急性肺動(dòng)脈栓塞？因此可以作為篩選性檢查。胸痛患者進(jìn)入急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)常規(guī)作一份18導(dǎo)心電圖33胸痛鑒別中的輔助檢查急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗死心電圖改變，即可診斷心肌梗死，而不必等待心肌標(biāo)記物陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)才診斷，以免延誤急性心肌梗死的早期治療。胸痛而心電圖改變不典型的患者，急性心肌梗死的診斷可能需要依賴心肌標(biāo)記物結(jié)果34胸痛鑒別中的輔助檢查X線胸片有助于鑒別氣胸、主動(dòng)脈夾層、肺部疾病等。超聲心動(dòng)圖有助于鑒別心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心包炎、心肌病、瓣膜病等；對(duì)心功能評(píng)價(jià)也有重要價(jià)值。 CT有助于鑒別