兒童合理用藥

1、PAGE 臨床藥理學(xué) 兒科合理用藥 初曉藝 王雁群 第一部分 概述合理用藥(Reasonable application)即安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。全世界非意外死亡人員中，1/7是死于不合理用藥。在2004年3月發(fā)布的全球合理用藥大會報(bào)告中顯示，全球有一半的藥物在被不合理地使用。不合理用藥已成為威脅我國公眾健康的主要?dú)⑹?。?jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)院不合理用藥占用藥比例的1232；兒童用藥不良反應(yīng)率達(dá)到12.9%，新生兒更高達(dá)24.4%。 因此，必須嚴(yán)格掌握兒童合理用藥的原則，以減少藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生。一、兒童生理特點(diǎn)與藥品不良反應(yīng)的關(guān)系兒童生長發(fā)育迅速，藥品在體內(nèi)的代謝過程與成人有很

2、大的差異，易發(fā)生不良反應(yīng)。1.新生兒皮膚、黏膜相對面積較大，且黏膜嬌嫩角質(zhì)薄，有些外用藥可透過皮膚吸收引起全身性損害。2.新生兒、嬰幼兒血腦屏障發(fā)育不成熟，藥物易于直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。如阿片類引起呼吸抑制，抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等引起昏迷及驚厥，氨基糖苷類使聽神經(jīng)受損，在成人不易透過血腦屏障的藥物如多潘立酮(嗎叮啉)在嬰幼兒也易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。3.小兒藥物血漿蛋白結(jié)合率較成人低，游離藥物濃度高，易導(dǎo)致藥理作用增強(qiáng)甚至中毒。4.嬰幼兒、新生兒由于肝臟代謝酶及功能系統(tǒng)發(fā)育不完善，可使某些藥品的代謝減慢，半衰期延長，易引起不良反應(yīng)。由于細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫

3、酶和谷胱甘肽還原酶不足，兒童使用某些具有氧化作用的藥品可引起高鐵血紅蛋白血癥和溶血性貧血。5.小兒腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎臟排泄的藥物排泄慢，可使毒性增加，兒童泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率比成人較高。 二、兒童合理用藥基本原則（一）基本原則兒童用藥的基本原則包括正確診斷及選擇合理藥物、正確的給藥方法（包括劑量、途徑、給藥時間），避免藥物濫用、錯用及重復(fù)使用，藥師要對患兒父母做出正確的給藥指導(dǎo)。正確診斷及選擇合理藥物。正確診斷是合理用藥的重要前提。根據(jù)診斷有針對性地選擇藥物，尤其是抗感染藥物。掌握正確用藥劑量，嚴(yán)格按照說明書中規(guī)定劑量執(zhí)行，不宜擅自增加與減量，兒童按年齡、體重或體表面積計(jì)算小兒劑量。臨床上

4、結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑根據(jù)疾病的種類與嚴(yán)重程度，能口服不選肌肉注射、可肌肉注射不選擇靜脈給藥你，最大程度降低輸液帶來的風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)不同的藥物選擇合適的給藥時間。避免藥物濫用、錯用及重復(fù)使用。心理、物理治療可醫(yī)治，不依賴藥物；一種藥物可治療的疾病，不應(yīng)用多種藥物；低級抗菌藥物可治療的疾病，不用高級抗菌藥物；選擇安全、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。通過血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定是細(xì)菌、病毒感染及相應(yīng)病原體。藥師要對患兒父母作出正確的用藥指導(dǎo)，讓父母了解藥物的不良反應(yīng)，仔細(xì)觀察小兒用藥后反應(yīng)，避免藥物間、藥物與食物間相互作用。（二）兒童安全合理用藥注意事項(xiàng) 1.注意不同名

5、稱相同藥物，避免重復(fù)給藥： 藥物名稱不同，化學(xué)成分相同，易發(fā)生重復(fù)給藥，引起藥物過量。如力百汀、強(qiáng)力阿莫仙、安奇等，實(shí)際均為阿莫西林克拉維酸鉀；瑞芝清、普菲特、銳麗等，實(shí)際均為尼美舒利；奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化學(xué)成分相同，均為阿齊霉素。藥師應(yīng)詳細(xì)了解患兒的用藥信息，掌握藥品通用名稱，避免重復(fù)過量用藥。有些復(fù)方制劑名稱不同，但成分相同，也應(yīng)注意避免重復(fù)用藥。如某些感冒、止咳藥成分相同：金立爽牌氨金黃敏顆粒含對乙酰氨基酚150mg、鹽酸金剛烷胺50mg、人工牛黃10mg、撲爾敏2mg，護(hù)彤牌小兒氨酚黃那敏顆粒含對乙酰氨基酚125mg、人工牛黃5mg、撲爾敏0.5mg。許多復(fù)方中藥制劑，也存

6、在同樣問題，如清熱解毒口服液、健兒清解液等。2.注意觀察小兒用藥后反應(yīng)藥師應(yīng)熟悉藥品說明書，了解藥物的不良反應(yīng)，持續(xù)時間；囑托家長觀察及了解小兒用藥后的反應(yīng)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，采取措施。如使用退熱藥后，兒童如出汗過多，家長就及時給兒童換干爽的內(nèi)衣，并注意保暖，同時為兒童補(bǔ)充足夠的飲水，以免虛脫。用藥前應(yīng)詢問小兒父母是否有家族過敏史，盡量避免給與有潛在過敏因素的藥物，避開不安全隱患。3.注意選擇合理給藥途徑給藥途徑有吸入、口服、肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、肛門直腸給藥等。由于不同劑型、不同給藥途徑所起的療效不盡相同，因此正確的給藥途徑對確保藥物吸收、發(fā)揮作用至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、用藥目

7、的及藥物本身的性質(zhì)選擇合理的給藥途徑。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑的原則：口服給藥相對安全；年長兒盡量口服，不能口服的可采用其他途徑；急重癥患兒應(yīng)考慮采用靜脈給藥；有些藥物(如地高辛)，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意；地西泮溶液直腸給藥比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制患兒驚厥；患兒皮膚黏膜用藥易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時應(yīng)注意。4.注意給藥間隔及時間嬰幼兒肝、腎功能發(fā)育尚不成熟，肝臟代謝、腎臟排泄速度較成人緩慢，體內(nèi)消除半衰期延長。在注意給藥劑量的同時，還應(yīng)注意給藥間隔時間。如布洛芬（美林）每6-8h給藥1次，24h內(nèi)應(yīng)小于4次；對乙酰氨基酚（泰諾）每4-6h給藥1次，24h內(nèi)應(yīng)小于5次；

8、新生兒、早產(chǎn)兒間隔6-8h給藥1次。不同的藥物應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)慕o藥時間，保證及時發(fā)揮藥效，減少不良反應(yīng)。如驅(qū)蟲藥宜在清晨空腹或睡前服，使藥物迅速入腸，有利于殺滅寄生蟲；促消化藥可在飯時或飯前服用，以使其及時發(fā)揮藥效；刺激性藥物可在飯后1530 min服用，以避免對胃產(chǎn)生刺激。另外，有些處方藥有效劑量與中毒劑量很接近，需監(jiān)測血藥濃度。5.避免藥物間的相互作用紅霉素與酸性食物及藥物同服，可降低紅霉素的效價(jià)，如紅霉素與維生素C。鞣酸蛋白酵母散（度來林）不能與堿性藥物同服，因B族維生素可能被破壞。麻黃有發(fā)汗作用，如美林等退燒藥同服，應(yīng)格外謹(jǐn)慎，以免引起出汗過多，引起寶寶脫水。6.避免藥物食物間相互作用某些

9、藥物和食物之間可發(fā)生相互作用，影響藥物的藥效，如鐵劑與茶、咖啡、菠菜、奶制品，鈣劑與奶制品; 伊曲康唑與西柚汁等。告知患兒父母避免將藥物與含鈣高的食物同時服用，如奶制品、牛奶、蛋黃、海帶、紫菜、豬骨、牛骨等，應(yīng)間隔一段時間，有利于藥物的吸收。治療腹瀉的腸粘膜保護(hù)劑，如蒙脫石散劑（思密達(dá)）等，需與食物或其他藥間隔2 小時。含杏仁成分的中藥：健兒清解液、感冒清熱顆粒，服用期間少食酸性食物如肉、禽、蛋、白糖等。常用退燒藥物，如對乙酰氨基酚（泰諾林）與碳水化合物、棗、果凍同服，可延緩藥物的吸收，服藥時盡量避開，以使藥物盡快達(dá)峰濃度，更快地發(fā)揮作用。7.注意與患兒父母的溝通藥師應(yīng)注意與患兒父母溝通，告知

10、相關(guān)注意事項(xiàng)。如服用抗菌藥物需服用足夠療程，不要癥狀減輕后，馬上停藥，以免引起細(xì)菌耐藥。服用抗菌藥物期間，有嚴(yán)重腹瀉發(fā)生時，應(yīng)立即停藥。并告知醫(yī)生。液體藥劑需準(zhǔn)確量器，以免不足量或過量。使用干混懸劑應(yīng)注意藥師配置說明，有些藥物會引起便、尿顏色的變化，如鐵劑、維生素B2、復(fù)合維生素B、黃連素、利福平等。8.嬰幼兒用藥特別提示治療感冒、鼻塞的鼻粘膜收縮劑：如羥甲唑啉、麻黃堿，使用一般不宜超過5 天，長期使用易引起鼻粘膜萎縮。外用藥物要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不宜用藥時間過長，防止吸收后帶來的副作用，如使用治療濕疹的激素類藥物，要注意藥物的濃度、用藥持續(xù)時間。外用的溶液劑，注意年齡限制及外用時間。9.掌握藥

11、物使用的有效期限國家食品藥品監(jiān)督管理總局明確規(guī)定，藥物出廠前必須標(biāo)明出廠日期，及產(chǎn)品的有效期限。要在藥品的效期內(nèi)安全使用藥品。有些瓶裝的干混糖漿稀釋后，要注意標(biāo)簽提示，如阿莫西林克拉維酸鉀（力百?。┘铀♂尯?，有效期縮短至7天；頭孢克洛糖漿（?？虅冢╅_瓶后可保存14天；硫酸粘菌素（可利邁仙），溶水后保存10天。霧化吸入劑：沙丁胺醇（萬托林）霧化吸入劑開包裝后，可使用28 天。吸入用布地奈德混懸劑（普米克令舒），打開包裝后，可保存24小時。有些糖漿劑含有防腐劑，打開包裝后可使用3-6個月，顆粒劑一般可使用1-2年；根據(jù)保存季節(jié)而不同；含有防腐劑的藥物：如對乙酰氨基酚滴劑（泰諾林）、酚麻美敏混懸劑

12、（泰諾）、布洛芬混懸劑（美林）、酚麻美敏感冒溶液（泰諾）、氨溴索（沐舒坦），要根據(jù)保存條件，及放置季節(jié)、冷藏與否，保存時間可能會延長，但開瓶六個月后不建議使用。10.了解藥物的保存方法正確告知患兒父母及家人：藥物需放置于遠(yuǎn)離兒童的地方。內(nèi)服、外用藥品分開放置。藥物應(yīng)保存在陰涼處、避免太陽直曬、遠(yuǎn)離熱源。藥品應(yīng)干燥密閉，不要貯藏在浴室中。藥物常因光、熱、水分、空氣、酸、堿、溫度、微生物等外界條件影響而變質(zhì)失效。對于有外觀變化的藥物不能繼續(xù)服用。要注意某些藥物的保存方法，如生物制品、及開包裝的滴眼液(1 month)，需2-8度冷藏；散裝的藥物一定要粘貼標(biāo)示，包括藥品名稱、劑量、有效期，定期清理家

13、中藥物，以免誤服過期藥品。11.正確分析藥物的毒副作用是藥三分毒，不要過量服用。有的家長覺得魚肝油是維生素D，多吃幾滴只有好處沒有壞處。殊不知維生素A或D過量會造成中毒。 孩子維生素A、D急性中毒，可引起顱內(nèi)壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、精神不振、前囟隆起，常被誤認(rèn)為是患了腦膜炎。慢性中毒表現(xiàn)為食欲欠佳、發(fā)燒、腹瀉、口角糜爛、頭發(fā)脫落、皮膚瘙癢、貧血、多尿等。阿托品滴眼時一次一滴，每天兩次，每次用藥間隔10小時以上，嚴(yán)禁過量，小兒散瞳使用3天。點(diǎn)眼時不要用力擠壓藥瓶，而使藥量過大。滴藥后，用手指壓迫淚囊處5-8分鐘，以免藥液流入鼻腔吸收，產(chǎn)生副作用。有些中藥丹劑中，含有朱砂成分，不宜久服。朱

14、砂中含有汞的成分，容易蓄積體內(nèi)而不易排出。三、常見藥物的不合理應(yīng)用 （一）解熱鎮(zhèn)痛藥的不合理應(yīng)用根據(jù)中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版)及簡化版，3個月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱；3個月以上兒童體溫38.5和(或)出現(xiàn)明顯不適時，建議采用解熱鎮(zhèn)痛藥；體溫38.5 ，最好不用藥物降溫；對嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用解熱鎮(zhèn)痛藥交替使用方法：如先用布洛芬10mg/kg，4h后用對乙酰氨基酚15mg/kg；或先用對乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后用布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，療程均不超過3天。患兒低血容量時用布洛芬退熱增加腎功能損害機(jī)會；發(fā)生水痘時使用布洛芬，A組鏈球菌感

15、染的危險(xiǎn)有所增加。服藥時要注意劑量、間隔、服藥時間、劑型等，高碳水化合物食物會延緩藥物的吸收。解熱鎮(zhèn)痛藥屬對癥治療，診斷不明者慎用，避免同時使用多種藥物，可交替使用，高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱。不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物，因該藥用于兒童，可增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。一般不推薦注射制劑，不可濫用激素退熱，除非有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)（T41）。（二）小兒腹瀉的用藥及不合理應(yīng)用常用治療腹瀉藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)為給藥方法和藥物的相互作用的不合理。如蒙脫石散濃度要求：3g/50ml水，與飯及其它藥物間隔2

16、小時。餐前服用鞣酸蛋白酵母散（度來林）：飯前服用有利于在腸黏膜表面形成一層保護(hù)膜而減少刺激，降低炎癥滲透物和減少腸蠕動。益生菌類如枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑（媽咪愛）、雙歧桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧）、口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康），應(yīng)與抗菌藥物間隔服用。服抗菌藥物時，選擇滅活的益生菌如嗜酸乳桿菌散，口服乳桿菌LB膠囊（樂托爾）等更有效。避免使用止瀉劑。（三）營養(yǎng)制劑的不合理應(yīng)用主要見于某些鈣制劑、鐵制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑以及注射丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力不合理使用。維生素在兒童的生長發(fā)育中確實(shí)起著重要作用，但不可盲目地認(rèn)為多多益善，不少藥用維生素有一定

17、的不良作用甚至毒性反應(yīng)，不加限制地使用容易導(dǎo)致維生素中毒。如魚肝油攝入過多，可致使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過高，引起發(fā)燒、厭食、煩躁。維生素C服用過多，可出現(xiàn)乏力、血小板增多、腸蠕動亢進(jìn)、消化不良、皮疹、蕁麻疹、水腫以及情緒不安等，還可誘發(fā)尿路結(jié)石、脆骨癥。小兒補(bǔ)充維生素E要謹(jǐn)慎，因其可使壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率增高。補(bǔ)鋅也應(yīng)慎重選擇劑量，過量易引起缺鐵性貧血，鋅含量測定較低時才能適量補(bǔ)鋅。大量營養(yǎng)滋補(bǔ)品，因含激素或類激素物質(zhì)，過多會造成內(nèi)分泌功能紊亂，形成早熟或影響發(fā)育。避免把丙種球蛋白當(dāng)成補(bǔ)藥來使用。（四）中成藥的不合理應(yīng)用中藥成分復(fù)雜，其注射劑與其它藥品配伍時容易引起pH值、色澤改變和發(fā)

18、生沉淀等變化，應(yīng)慎用，尤其是嬰幼兒。板藍(lán)根顆粒預(yù)防小兒感冒，過量使用會造成消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可引起過敏性休克甚至危及生命。穿琥寧作為清熱解毒的藥物可致小兒高熱寒戰(zhàn)、呼吸急促、發(fā)紺，尿潴留也已有報(bào)道。夏枯草、菊花、魚腥草等中藥中含有鞣質(zhì)、生物堿、苷類以及無機(jī)鹽成分，可能加重嬰幼兒的肝臟負(fù)擔(dān)及損害。六神丸中含有蟾酥可引起惡心、嘔吐、驚厥等癥狀。牛黃解毒片長時間服用可引起白細(xì)胞減少等。第二部分 兒科常見疾病的合理治療一、咳嗽的合理治療咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者造成嚴(yán)重的影響?？人允莾簝?nèi)科患者最常見的癥狀，咳嗽病因繁多且涉及面廣，咳

19、嗽按時間可分為急性 3 周；亞急性 3-8周；慢性 8周，按性質(zhì)可分為干咳和濕咳。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2005年制定了“咳嗽的診斷和治療指南（草案）”。2009年根據(jù)專家及同行提出的寶貴意見以及國內(nèi)外咳嗽診治方面的研究進(jìn)展，對2005版的“咳嗽的診斷與治療指南（草案）”進(jìn)行了修訂。（一）急性咳嗽急性咳嗽病程小于3周，病因相對簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是引起急性咳嗽最常見的疾病。1.普通感冒臨床主要表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。治療原則以對癥治療為主，一般無需使用抗菌藥物。首選第一代抗組胺

20、藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥，發(fā)熱可選擇解熱鎮(zhèn)痛藥。氯苯那敏為第一代抗組胺藥物，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜作用。氯苯那敏能夠緩解普通感冒引起的氣道高反應(yīng)性，減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀。由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，鹽酸異丙嗪（非那根）被廣泛使用。鹽酸異丙嗪（非那根）的鎮(zhèn)靜作用可能錯誤誘導(dǎo)患兒父母應(yīng)用，以應(yīng)付孩子的哭鬧。鹽酸異丙嗪（非那根）的不良反應(yīng)有煩躁、幻覺、張力異常、嬰兒猝死、及呼吸暫停，這些不良反應(yīng)在嬰兒中加劇。WHO警告：鹽酸異丙嗪（非那根）不能應(yīng)用于2歲以下兒童。對于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥物

21、可能無效。2.急性氣管-支氣管炎病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現(xiàn)呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物鎮(zhèn)咳藥的使用：中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，有引起痰液潴留的危險(xiǎn)?？纱蜷L期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，也可引起便秘，WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療。右美沙芬止咳作用迅速，無成癮

22、性，較為安全。噴托維林用于5歲以上兒童的咳嗽。麻醉性鎮(zhèn)咳藥苯丙哌林8歲以上使用。愈創(chuàng)甘油醚是美國最常用的口服祛痰藥，可用于各種原因引起的咳嗽。（二）亞急性咳嗽亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma, CVA）等。支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周，X線胸片檢查無異常。感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗菌藥物，但對肺炎支原體、肺

23、炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療有效。普通感冒引起的上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）的治療首選第一代抗組胺藥物/減充血劑（A/D制劑）治療、第一代抗組胺藥（氯苯那敏）和減充血劑（偽麻黃堿），必要時使用中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬）。（三）慢性咳嗽常見病因有呼吸道感染（上、下呼吸道）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）、胃食管反流性咳嗽（GERC），心因性、兒童抽動癥（TIC）異物吸入和先天性呼吸道疾病等。病史提示有助于對初步判斷，如季節(jié)性發(fā)作提示過敏、反應(yīng)性氣道疾病，喂養(yǎng)時發(fā)生-提示食道支氣管瘺、GERC，運(yùn)動后加重提示反應(yīng)性氣道疾病、

24、氣管或心臟壓迫，睡前加重，睡眠時消失提示精神性，晨起加重伴膿痰提示PNDS。個人或家族史提示反應(yīng)性氣道疾病，支氣管擴(kuò)張劑有效提示反應(yīng)性氣道疾病。1.上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。（1）UACS的臨床表現(xiàn)：癥狀：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn)：鼻塞、鼻腔分泌物增加?？捎蓄l繁清嗓、咽

25、后粘液附著、鼻后滴流感。過敏變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現(xiàn)較為常見，但無特異性。確診尚需進(jìn)一步檢查.（2）UA

26、CS診斷：以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。 (3)治療：非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑，大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、莫米松等），每天12次。各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳

27、者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時間較長。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。有證據(jù)顯示，為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程23周。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。2.慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循的原則：（

28、1）首先針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。國內(nèi)外研究顯示慢性咳嗽的常見病因?yàn)榭人宰儺愋韵–VA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。 （2）根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按咳嗽變異性哮喘（CVA）進(jìn)行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按感染后咳嗽進(jìn)行處理?？人园榱魈椤⒈侨?、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，先按上氣道咳嗽綜合征（UACS）進(jìn)行治療。（3）推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行

29、經(jīng)驗(yàn)治療，如美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明等，這些制劑對上氣道咳嗽綜合征（UCAS）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治療作用。懷疑咳嗽變異性哮喘（CVA）及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）者，可先口服35天激素治療，癥狀緩解后改用吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合2受體激動劑治療。（4）咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗菌藥物治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時應(yīng)避免濫用抗菌藥物。（5）上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴流綜合征（PNDS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）的經(jīng)驗(yàn)性治療常為12周，胃食管反流性咳嗽（GERC）至少24周。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過一周。

30、（6）經(jīng)驗(yàn)治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其它肺部疾病。 二、小兒腹瀉病的合理治療腹瀉病是由多病原，多因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是嬰幼兒最常見的疾病之一，6月2歲發(fā)病率高。腹瀉病是一個世界性公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億在發(fā)展中國家。根據(jù)我國衛(wèi)生部防疫司（現(xiàn)疾病控制司）的調(diào)查結(jié)果分析，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下

31、小兒的年發(fā)病率平均為1.9次/人。腹瀉病是5歲以下兒童的主要死亡原因之一，也是營養(yǎng)不良的重要原因。WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰(zhàn)略。（一）病因分感染性及非感染性二個方面。感染性分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染，腸道內(nèi)感染的病原常見有病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲。腸道外感染是腸道外組織、器官受到感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時，可因發(fā)熱或病原體毒素作用引起消化功能紊亂而發(fā)生腹瀉，又稱癥狀性腹瀉。非感染性因素主要有以下幾方面因素。食餌性腹瀉：由于食物量過多、過少，或質(zhì)量不當(dāng)，如過多過早喂哺大量淀粉、脂肪類食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導(dǎo)致腹瀉；過敏性腹瀉：如對牛奶、大豆

32、、雞蛋等過敏而引起腹瀉；原發(fā)性或繼發(fā)性糖、蛋白質(zhì)、脂肪吸收不良：如雙糖酶缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良，乳糖積滯而引起腹瀉；其他因素：如氣候的突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌過少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。（二）診斷原則根據(jù)大便次數(shù)增多和性狀改變，即可診斷為腹瀉病，需根據(jù)病程和癥狀輕重進(jìn)一步作出分期和分型診斷；并同時判斷有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病因明確后應(yīng)作出病因診斷。1.根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。2.根據(jù)病程分類急性腹瀉病:病程在2 周以內(nèi)；遷延性腹瀉病；

33、病程在2周2個月；慢性腹瀉?。?病程在2 周以上。3.對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質(zhì)紊亂，盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?。脫水程度評估：分輕、中、重三度；具體參照表1。表1 脫水程度脫水分度丟失體液精神狀態(tài)皮膚彈性唇舌粘膜 前 囟眼 窩尿量脈搏血壓輕度脫水占體重5稍差尚可稍干燥稍有凹陷稍少正常正常中度脫水占體重5%10萎靡或不安差干燥凹陷明顯減少快正常或下降重度脫水占體重10以上極度萎靡 重癥面容消失（捏起皮膚回復(fù)2秒）干燥明顯凹陷極少甚至無尿快而弱休克4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70 %)

34、 多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30 %) 多為侵襲性細(xì)菌感染。必要時進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。5. 對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。配方g/L組成mmol/L氯化鈉無水葡萄糖氯化鉀檸檬酸鈉2.613.51.52.9鈉氯葡萄糖鉀檸檬酸7565752010滲透壓245 mOsm/L表二（三）治療原則在腹瀉的治療中，存在不合理應(yīng)用抗菌藥物和過多使用靜脈補(bǔ)液等問題。腹瀉治療有三大誤區(qū)：濫用止痛藥，一瀉就止，頻繁換藥。近年來，對于腹瀉病治療的研究中有兩項(xiàng)重要的成果：將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總的滲透壓降

35、低到245mOsm/l的“低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarity ORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液；補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來兩三個月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。為了完善在腹瀉治療管理中的綜合治療策略，大幅降低腹瀉兒童的死亡數(shù)，實(shí)現(xiàn)到2015年五歲以下小兒因腹瀉死亡數(shù)比1990年減少三分之二的新千年目標(biāo)，WHO和UNICEF在2005年聯(lián)合發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，新指南強(qiáng)調(diào)口服補(bǔ)液重要性，推薦使用 新ORS（“低滲”O(jiān)RS）配方取代以前的 ORS配方，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識別，強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時及早補(bǔ)充鋅，提倡母乳喂養(yǎng)。新ORS的配

36、方和組成見表2.表2 新ORS配方和組成考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有一個允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200310mmol/L、鈉60-90 mmol/L、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀1525 mmol/L、檸檬酸8-12 mmol/L、氯化物50-80 mmol/L。在下文的治療原則中出現(xiàn)的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”O(jiān)RS）。1. 預(yù)防脫水、治療脫水 （1）預(yù)防脫水：從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)

37、（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（10-20ml/Kg.h），ORS液服用量不足，頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案；4 小時后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮＃?）重度脫水：靜脈輸液：液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進(jìn)行；首先以2：1等張液20 ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,

38、較大兒童2.5h；在補(bǔ)液過程中，每1-2小時評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在6小時后或較大兒童在3小時后重新評估脫水情況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4小時后，兒童在1-2小時后，即給予ORS。鼻飼管補(bǔ)液：重度脫水時如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS 液，以20ml/ ( kg h)的速度補(bǔ)充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120ml/ kg。 每1-2小時評估一次患者脫水情況。2.繼續(xù)喂養(yǎng)（1）調(diào)整飲食：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以

39、下的非母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵患者進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低（去）乳糖配方奶，時間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。（2）營養(yǎng)治療：糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶；過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐

40、受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食；要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者；靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。3.補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。4.合理使用抗菌藥物腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測。應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。強(qiáng)調(diào)抗菌藥物療程要足夠；嬰幼兒選用氨基糖甙類及其它

41、副作用較為明顯的抗菌藥物時應(yīng)慎重。急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。粘液、膿血便患者(約占30)多為侵襲性細(xì)菌感染，需應(yīng)用抗菌藥物，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),考慮更換另外一種抗菌藥物；有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功能低下)應(yīng)選用抗菌藥物治療。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗菌藥物，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、苯唑西林（新青霉素）、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。5

42、.其他治療方法 有助于改善腹瀉病情、縮短病程。（1）腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。（2）微生態(tài)療法恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌制劑。（3）其他：如補(bǔ)充維生素A；分泌性腹瀉用抗分泌藥物，中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。 （4）避免用止瀉劑，如洛哌丁醇，因?yàn)樗种莆改c動力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險(xiǎn)的。6.腹瀉病的家庭治療無脫水征和輕度脫

43、水的腹瀉病人可在家庭治療，家庭治療的原則包括（1）給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；（2）鋅的補(bǔ)充；（3）持續(xù)喂養(yǎng)患兒；（4）及時將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療診治:腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大；不能正常飲食；頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)熱（38，3-36月幼兒體溫39）；明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變?nèi)缫准と?、淡漠、嗜睡等；糞便帶血。年齡6個月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。 （四）腹瀉病的預(yù)防1.注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；2.提倡母乳喂養(yǎng)；3.積極防治營養(yǎng)不良；4.合理應(yīng)用抗菌藥物和腎上腺皮質(zhì)激素；5.接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。第三部分 案例分析案例1：患兒，男，2歲，主訴：嘔吐2天，腹瀉1天。患兒先吐后瀉，大便呈蛋花湯樣，無膿血，無腥臭味，約10次/天。大便示輪狀病毒陽性。診為：秋季腹瀉。給予頭孢孟多酯鈉抗感染治療。分析：該案例屬用藥適應(yīng)癥錯誤，兒童秋季腹瀉主要是由輪狀病毒感染引起，除非患者有細(xì)菌感染的指征，不應(yīng)使用抗菌藥物。從病歷提供的信息看，并未找到細(xì)菌感染的依據(jù)，使用頭孢孟多酯鈉抗感染，違反了抗菌