定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度匯編

1、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理制度目錄一、醫(yī)保管理制度二、醫(yī)療保險工作制度及管理辦法三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度4、醫(yī)保工作信息反饋系統(tǒng)一、醫(yī)療保險管理制度（一）機(jī)構(gòu)管理1、成立醫(yī)院醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)，以組長為組長（副院長擔(dān)任組長），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)療保險科”），配備專職管理人員2名，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險工作。3、貫徹落實(shí)市社會保障局醫(yī)療保險政策法規(guī)。4、監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)療保險制度和管理辦法的執(zhí)行情況。5、對違反醫(yī)保制度和措施的人和事，及時查處，并做好相關(guān)記錄。6.加強(qiáng)醫(yī)保宣傳講解，設(shè)立“醫(yī)保宣傳欄”，正確及時處理參?；颊叩耐对V（已設(shè)立投訴箱），保障醫(yī)

2、保工作正常開展。(2) 醫(yī)療管理制度1. 嚴(yán)格落實(shí)首診責(zé)任制，不責(zé)怪患者，在接診時嚴(yán)格核對醫(yī)療證明與參保人卡是否相符，發(fā)現(xiàn)患者身份時與醫(yī)療證明和所持IC卡不符的，應(yīng)扣留醫(yī)?？?。 ，及時向醫(yī)院醫(yī)保部門報告，醫(yī)院醫(yī)保部門及時向市醫(yī)保中心報告。2.診療中嚴(yán)格遵循“因病治療、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則。3、用藥需嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。4、收治病人時，必須嚴(yán)格控制收治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕虛假住院、分解住院、宣告住院等不當(dāng)醫(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，必須使用自費(fèi)藥物，并填寫患者同意書。需要。5、出院嚴(yán)格按規(guī)定服藥。（三）藥房管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)展改革委制定和公布的藥品零售價格，按照醫(yī)

3、院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。2、公布醫(yī)院使用的藥品和一次性醫(yī)療物資的價格，接受監(jiān)督。3.確保醫(yī)保藥品的配藥率符合標(biāo)準(zhǔn)，藥品不得互換。(4) 財務(wù)管理制度1.認(rèn)真核對參保人員的醫(yī)保病歷和IC卡，核對掛號收費(fèi)情況，按照市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理要求準(zhǔn)確錄入電腦。2.指定專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和對接工作，并按照醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)信息。三、新增醫(yī)療項(xiàng)目應(yīng)及時書面報告市醫(yī)保中心。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心結(jié)算制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5、充電作業(yè)中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時處理，并做好相關(guān)處理記錄。6.被保險人出院后，請他們核對費(fèi)用，醫(yī)保窗口和財務(wù)室會耐心接待，仔細(xì)解釋，不要推諉。(5) 信

4、息管理系統(tǒng)1、醫(yī)?？ㄋ⒖ǔ霈F(xiàn)錯誤時，窗口工作人員會及時通知醫(yī)保部門，窗口工作人員會使用讀卡程序檢查卡的質(zhì)量。2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員會及時通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門進(jìn)行核對，確保結(jié)算無誤。3、信息管理員應(yīng)備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)正常運(yùn)行。二、醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度及管理辦法（一）醫(yī)療保險工作制度一、認(rèn)真落實(shí)市政府、市社會保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的配套政策和管理辦法。不斷提升基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2、在副院長的帶領(lǐng)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)保管理中心簽訂的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)

5、保管理工作。3、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，確保網(wǎng)絡(luò)安全暢通。5、定期（每月）提交各項(xiàng)醫(yī)療保險費(fèi)用執(zhí)行情況的報告。6、加強(qiáng)職工政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)療保險、醫(yī)療政策和制度，做好醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。7、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，保證考試合格率在90%以上。（二）基本醫(yī)療保險管理辦法1. 嚴(yán)格執(zhí)行因病首診、合理檢查、合理治療、合理用藥、規(guī)范書寫病歷、處方、檢查單等責(zé)任原則，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)生簽名規(guī)范。2.確保就診患者的病歷、卡與參保人一致，病種與病種一致，病種與所用藥物及診療項(xiàng)目一致，藥物一致與所需數(shù)量、用藥量、診療項(xiàng)目和費(fèi)用相匹配。3.診療、記賬時必須核對病歷和醫(yī)保卡，非

6、醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用不得記入醫(yī)保人員。4、開展非醫(yī)保支付疾病的認(rèn)定，發(fā)現(xiàn)使用醫(yī)?？ǖ幕颊咭虼蚣堋⑿锞?、違法犯罪等原因及時通知醫(yī)院醫(yī)保科。自殺、自殘、交通事故等。5.向被保險人提供超出醫(yī)療保險范圍的藥品和治療，應(yīng)當(dāng)征得被保險人或其家屬的同意。負(fù)責(zé)任的。6、當(dāng)醫(yī)保目錄中同類藥品有多種選擇時，在同等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)下，應(yīng)選擇療效較好、價格較低的品種。7、按時將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，及時結(jié)算醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。8、保障醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（三）基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法一、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理辦法（一）來院就醫(yī)的患者，應(yīng)由接診醫(yī)生詢問是否為醫(yī)?；颊?。如果是醫(yī)?；颊?，應(yīng)

7、核對病歷與就診人是否為同一人。開藥方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開藥方醫(yī)師承擔(dān)。（2）門診醫(yī)師在接收醫(yī)?；颊邥r，必須按照門診病歷書寫要求，認(rèn)真書寫醫(yī)保專項(xiàng)病歷。（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診先診、因病就診責(zé)任制，合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范病案、處方、檢查單等書寫規(guī)范。做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)生簽字規(guī)范。（四）積極向患者介紹醫(yī)保藥品和自費(fèi)藥品范圍，盡量使用常用藥品和甲類藥品。（五）堅(jiān)決杜絕非處方、人性化處方、違規(guī)開藥、不看病開藥等違法行為。（6）對處方藥有疑問的患者，請他查詢河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，讓患者看病看病、看病看病、服用藥清清楚楚，一目了然。消費(fèi)白費(fèi)。（七）持慢性病證在

8、門診就診的患者，應(yīng)嚴(yán)格按照慢性病類型、藥物適應(yīng)癥、慢性病用藥范圍和原則，對癥用藥。用藥要認(rèn)真把握。（八）冒用參?；颊呙x開藥、為自己或他人檢查、治療的，經(jīng)查實(shí)處分，取消醫(yī)保處方權(quán)。（九）嚴(yán)禁交換藥品、交換診療用品、交換疾病、隨意收費(fèi)、分?jǐn)偸召M(fèi)。（十）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、大處方、重復(fù)檢查。二、基本醫(yī)療保險住院管理辦法（一）嚴(yán)格把握準(zhǔn)入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對符合住院條件的參保人員，由門診醫(yī)生出具入院通知書，住院部憑入院通知書和醫(yī)保卡辦理電腦化住院登記，同時根據(jù)規(guī)定醫(yī)療保險條例。訂金。 （2）被保險人入院后，病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)核對住院患者與醫(yī)療保證書和身份證是否相符。（三）實(shí)行床位制度，所有符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者在住院期

9、間必須全天24小時住院。（4）住院期間，必須將醫(yī)療證明交給醫(yī)院管理。（五）住院期間，醫(yī)?；颊邞?yīng)堅(jiān)持因病治療、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。 .（六）建立會診制度，控制住院患者轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（七）提供和使用醫(yī)保以外的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)征得醫(yī)保患者同意，并簽署患者自費(fèi)用藥和治療項(xiàng)目知情同意書，以便避免增加醫(yī)?；颊叱袚?dān)的費(fèi)用。（八）住院患者必須符合住院適應(yīng)證，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為。經(jīng)查實(shí)有吊床住院或空床住院的，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，病房按住院金額的2倍以上收費(fèi)。費(fèi)用罰款。三、基本醫(yī)療保險門診慢性病管理辦法醫(yī)生在接待持有門診慢病卡的患者時，必須仔細(xì)核對參?；颊叩纳矸?，確保醫(yī)保病歷、人、慢病卡一

10、致。對醫(yī)保規(guī)定的慢性病用藥范圍開具處方。四、專項(xiàng)檢查和專項(xiàng)審批管理辦法醫(yī)院各科室要嚴(yán)格把握專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)治療的指征。主治醫(yī)師需填寫特殊檢查特殊治療批準(zhǔn)表，經(jīng)科主任批準(zhǔn)并簽字，醫(yī)院醫(yī)保部門批準(zhǔn)后報市醫(yī)保中心審批。進(jìn)行中。五、轉(zhuǎn)介管理措施（一）遇有：患有我院多次會診、檢查仍不能確診的疑難雜癥患者； 因我院條件限制無法進(jìn)一步治療的患者；治療?？萍膊』颊?。經(jīng)主治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)為二級以上專科或三級普通（中醫(yī)藥）醫(yī)院。（2）不得以任何理由為患者開脫，任何可以在本院治療的患者不得轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院。六、醫(yī)保貴重、自費(fèi)藥品和物品使用管理辦法貴重、自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目：貴

11、重、自費(fèi)藥品，應(yīng)當(dāng)征得被保險人同意后發(fā)放。（二）住院治療確需自費(fèi)用藥的，應(yīng)當(dāng)征得被保險人或其家屬同意，并簽署患者自費(fèi)用藥及治療項(xiàng)目知情同意書。七、醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法：為規(guī)范社會醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（2010）（201040號）、社會醫(yī)療保險服務(wù)管理暫行辦法（200760號）及其配套措施，以及市社保局的要求保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定以下醫(yī)院醫(yī)療保險獎懲管理辦法：1. 獎勵履行查卡職責(zé)，報告虛假就診卡就診，避免社保基金損失，每起當(dāng)月醫(yī)務(wù)人員崗位考核表得分加1分。2. 懲罰（

12、一）有下列違規(guī)行為之一的，醫(yī)院將責(zé)令直接責(zé)任人員改正，并在當(dāng)月事后考核評分基礎(chǔ)上給予1-3分的處罰。處方書寫不符合處方管理辦法規(guī)定的；提供的門診或住院名單不符合醫(yī)保名單要求的；未嚴(yán)格遵守醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，服用超出醫(yī)保藥品目錄范圍或超出醫(yī)保政策范圍的藥品，將被核算、過量、重復(fù)用藥，將被保險人交給被保險人超出范圍住院、超量服用藥物等；檢查、治療、用藥等與病情不符；“限制使用范圍”的藥品，不在限制范圍內(nèi)使用；參?；颊邞?yīng)按醫(yī)保范圍內(nèi)可計(jì)費(fèi)項(xiàng)目自費(fèi)，或醫(yī)保范圍內(nèi)不可計(jì)費(fèi)項(xiàng)目自費(fèi)； 不遵守轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診管理辦法，轉(zhuǎn)出不應(yīng)轉(zhuǎn)診患者，或不轉(zhuǎn)診應(yīng)轉(zhuǎn)診患者；電腦輸入的被保險人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷不符，或因操作不規(guī)范導(dǎo)

13、致輸入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不符。（二）有下列違法行為之一的，對直接責(zé)任人員責(zé)令改正，給予警告，并在當(dāng)月考核成績中給予2-5分的處罰。發(fā)現(xiàn)非個人醫(yī)?？ㄊ褂萌藛T享受基本醫(yī)保門診就醫(yī)，導(dǎo)致基本醫(yī)保資金流失；處方藥書寫、醫(yī)療、治療單證項(xiàng)目填寫與計(jì)算機(jī)輸入不一致，出現(xiàn)以藥換藥行為；不符合住院條件：被保險人可門診檢查治療納入住院檢查治療； 為不符合醫(yī)保支付范圍的疾病支付醫(yī)保費(fèi)用； 醫(yī)院吊床住院核算分解：如不遵循15日內(nèi)不再入院原則，參保人一次住院費(fèi)用分兩次入賬； 病歷不清，病歷未記錄但有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分?jǐn)偸召M(fèi)的； 違反價格政策，未按照市物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（三）下列行為屬于重大違法行為。有下列違法行

14、為之一的，對直接責(zé)任人員責(zé)令改正，給予警告，并給予當(dāng)月工作考核3-8分的處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，給予當(dāng)事人行政處分：被發(fā)現(xiàn)使用非個人醫(yī)?？ǖ模硎芑踞t(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。制作虛假病歷：在病歷上編造被保險人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不符；疾病診斷、治療結(jié)果等方面的造假；醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守上述管理制度和管理辦法，確保我院醫(yī)療保險工作按照滄州市職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定正確、順利開展。 .三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)保管理水平，及時掌握醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)，維護(hù)各方共同利益，制定了醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)。1、每季度末，醫(yī)院醫(yī)保部門將對本季度醫(yī)保工作進(jìn)行詳細(xì)總結(jié)，重點(diǎn)分析本季度醫(yī)院醫(yī)保工作存在的問題，擬采取的措施展望未來，并指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)保部門做好記錄、監(jiān)督和評估工作。四、醫(yī)保工作信息反饋系統(tǒng)為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進(jìn)行處理，保障醫(yī)保工作正常開展，一期醫(yī)保工作信息反饋系統(tǒng)是專門制定的。1、反饋信息包括以下幾個方面：1、醫(yī)療保險管理中心的會議、文件等信息；2.投保人員反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)的建議、報告、要求、意見