臨床不合理用藥分析課件

1、臨床不合理用藥分析淄博市中心醫(yī)院 司繼剛2010.12.4一醫(yī)院處方點評管理規(guī)范二用藥不適宜處方分析點評三關(guān)注藥物的合理使用一、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 “規(guī)范”對處方點評的概念做了解釋，處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組

2、成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1、具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；2、具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 “規(guī)范”要求醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點評處方絕

3、對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 三級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的處方點評。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方

4、點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合格處方，應(yīng) 當(dāng)及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。“規(guī)范”明確了處方點評的

5、結(jié)果，處方點評結(jié)果分為合理 處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡 難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào) 配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽 名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（6）未使用藥品規(guī)

6、范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚 的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注 明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方： （11）單張門、急診處方超過五種藥品的； （12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超 過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng) 延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性 藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

7、（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物 處方的；（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列， 或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。二、用藥不適宜處方分析點評醫(yī)院處方點評我們在處方分析點評過程中，門診處方主要是回顧性分析， 住院處方主要是抽查運行

8、病歷和出院病歷。現(xiàn)將我們常見的幾類不合理用藥進行分析點評。處方用藥不 適宜的，多表現(xiàn)為存在用藥禁忌、重復(fù)用藥、違反聯(lián)合用藥 原則、用法用量不當(dāng)、配伍禁忌及用藥與臨床診斷不符等情 況。 處方一 患者男性，58歲，慢性支氣管肺炎急性加重 ，開具處方： 0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢哌酮舒巴 坦鈉6.0g ivdrip qd7分析： 頭孢哌酮為-內(nèi)酰胺類藥物，為時間依賴性抗菌藥，半衰期較短，約為2h，該處方每日用藥1次，給藥間隔時間過長，建議將患者每天劑量分23次給藥，以達到較長時間血藥濃度在最低抑菌濃度以上，利于感染的控制。因此，該處方為用藥不適宜處方，屬于用法、用量不適宜的情況。知識連接 依

9、據(jù)不同抗菌藥物PK/PD參數(shù)，抗菌藥物大致可分為濃度依賴性、時間依賴性且t1/2較短、時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間（如抗菌藥物后效應(yīng)PAE ）較長者3類，具體如下表所示。 抗菌藥物按PK/PD參數(shù)分類抗菌藥物分類 PK/PD參數(shù) 相關(guān)藥物 濃度依賴性 AUC/MIC或 Cmax/MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、甲硝唑等 短PAE 時間依賴性 長PAE TMIC -內(nèi)酰胺類、林可霉素類、紅霉素、利奈唑胺等AUC/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥物等 處方二 患者男性，26歲，飲酒過多致酒精中毒昏迷不醒，送醫(yī)院急診室急救，為保護患者胃粘膜，醫(yī)師為其開具處方：

10、5葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.6g ivdrip qd 分析： 西咪替丁為肝藥酶的抑制劑，可能會抑制乙醛脫氫酶，致酒精的代謝受阻，致雙硫侖樣反應(yīng)，不利于病人的救治，屬于遴選的藥品不適宜的情況，建議改為對肝藥酶影響小的法莫替丁或奧美拉唑治療。分析： 輔酶Q10作為機體的供能劑和抗氧化劑，臨床作為輔助用藥，需每天用到30mg以上才會顯示出療效，該處方顯然用藥量不足。而由于輔酶Q10具有較低的水溶性，易造成輸液管堵塞，致輸液不暢，給病人帶來了不便，此處方為藥品劑型或給藥途徑不適宜的情況。建議病人口服輔酶Q10片 10mg tid。考慮到輔酶Q10氯化鈉注射液無明顯的臨床療效，我 們停止了該藥

11、在我院的使用，并在醫(yī)院藥訊上寫了“輔 酶Q10的臨床應(yīng)用”一文進行了分析反饋。輔酶Q10不溶于水，在其制成注射劑時，需加入增溶 劑吐溫-80，吐溫(TWEEN)為司盤（Span，山梨醇 脂肪酸酯）和環(huán)氧乙烷的縮合物，為非離子型的表面 張力物質(zhì)，常做助溶劑。每瓶輔酶Q10氯化鈉注射液含輔酶Q10只有5mg，雖 加入了增溶劑吐溫-80，溶解度仍然較低，氣溫較低時 可析出肉眼不易覺察的沉淀微粒，阻塞輸液器過濾膜， 導(dǎo)致輸液滴注不暢的情況發(fā)生。另外，每瓶注射劑只含有5mg輔酶Q10 ，與人體每日 30mg以上的需要量相差較大，而輔酶Q10的口服制 劑具有良好的生物利用度，更適合臨床應(yīng)用。處方四 患者女

12、性，55歲，口服阿司匹林100mg qd，預(yù)防缺血性心臟病，長期服用。在用藥過程中，患者出現(xiàn)胃部不適，考慮為阿司匹林不良反應(yīng)所致，醫(yī)師更改用藥方案：阿司匹林緩釋片（介寧）50mg bid， 長期服用。分析： 更改用藥方案后有可能對降低胃腸道反應(yīng)有一定作用，但阿司匹林療效可能會受到一定的影響，建議還是用先前的服用方法，可配伍其他藥物來緩解胃部不適癥狀，如同時服用胃黏膜保護劑(如硫糖鋁)、質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑)或H2受體拮抗劑(如法莫替丁)進行治療。 阿司匹林通過它的乙?；c含有600個氨基酸的酶活性中心 血小板發(fā)生不可逆結(jié)合（530位的絲氨酸殘基），使血小板 的環(huán)氧化酶（即PG合成酶）乙?；?/p>

13、，從而抑制了環(huán)內(nèi)過氧 化物（前列腺素類化合物）的形成，其中第一步就是抑制 花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素H2（PGH2），PGH2是不穩(wěn)定的 中間產(chǎn)物，它至少可產(chǎn)生5種具有不同生物活性的前列腺素 類物質(zhì)，其中包括血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）。 小劑量的阿司匹林主要與血小板環(huán)氧合酶以共價鍵 結(jié)合，持續(xù)抑制血小板的聚集，血小板在正常人體 血循環(huán)中的平均壽命是10天左右，每日1次服用普 通片劑更能有效地發(fā)揮作用。因此，口服阿司匹林緩釋片沒有必要，而且可能因 為其在腸道緩慢吸收，因首過效應(yīng)的影響而降低療效。處方五 患者女性，32歲，因患濕疹伴皮膚感染到皮膚科就診，醫(yī)師開具處方： 頭孢氨芐緩釋

14、片 0.25g PO bid7d分析：病人服用緩釋制劑雖然減少了服藥次數(shù)，但每次頭孢氨芐 緩釋片用量較小，難以達到持續(xù)有效的抑菌濃度，反而可 能會誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。建議每次服用0.5g bid。從藥物經(jīng)濟學(xué)方面考慮，病人也可口服頭孢氨芐普通片?？咕幬锞忈寗┬偷难兄崎_發(fā)及在臨床的使用尚存在爭 議，值得進一步探討，應(yīng)規(guī)范使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和用 藥劑量。處方六 消化內(nèi)科為一幽門螺桿菌檢測結(jié)果為陽性的患者開具清除幽門螺旋桿菌處方： 奧美拉唑膠囊 20mg po bid； 阿莫西林膠囊 1.0g po bid； 克拉霉素緩釋片0.5g po bid； 以上三種藥物配伍連用7日。分析： 以上處方為清除

15、幽門螺旋桿菌感染的三聯(lián)療法，處方中應(yīng)用的羅紅霉素緩釋片是在腸道中逐漸釋放吸收的，不能在胃局部達到較高的藥物濃度，建議使用克拉霉素普通片，其在胃中崩解，在局部形成藥物高濃度，更有利于殺滅幽門螺旋桿菌。處方七 患者男性，45歲，因呼吸道感染到急診科就診，醫(yī)師開具處方： 5葡萄糖注射液250ml克林霉素磷酸酯 0.6g ivdrip bid3； 阿奇霉素膠囊0.5 PO qd3。 以上兩種藥物聯(lián)合使用。分析：克林霉素和阿奇霉素作用機制相同，抗菌譜類似，二者均通 過與敏感細菌細胞中核糖體50S亞基結(jié)合，阻止肽鏈的延 長，阻礙細菌轉(zhuǎn)肽過程，抑制依賴于RNA的蛋白質(zhì)的合成而 達到抗菌作用。阿奇霉素在靶位上

16、可置換克林霉素， 或阻抑后者與細菌核糖 體50S亞基的結(jié)合，二者具拮抗作用，不宜合用。而且合用 可導(dǎo)致藥物的肝毒性增加，加重不良反應(yīng)。處方八 患者女性，32歲，因感冒發(fā)熱，治療心切，自購速效感冒膠囊和撲熱息痛服用，用藥至第五日，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、厭食等癥狀，診為藥物性肝炎，入院治療。分析： 速效感冒膠囊通用名稱為氨咖黃敏膠囊，主要成分有人工牛黃、馬來酸氯苯那敏、咖啡因和對乙酰氨基酚，撲熱息痛即對乙酰氨基酚，推斷為過量服用對乙酰氨基酚引起的肝損害，屬于重復(fù)用藥的情況。 我們還參與急診科搶救“白加黑”感冒藥中毒病例。白加黑 又叫美息偽麻片，白片有效成份：對乙酰氨基酚325毫克、 鹽酸偽麻黃堿3

17、0毫克、氫溴酸右美沙芬15毫克。黑片有效 成份：對乙酰氨基酚325毫克、鹽酸偽麻黃堿30毫克、氫 溴酸右美沙芬15毫克、鹽酸苯海拉明25毫克，病人中毒后 出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損害，病人經(jīng)搶救治療27天后痊愈出院。 在藥訊上寫了一篇文章“切莫忽視對乙酰氨基酚的不良反 應(yīng)”，提示注意對乙酰氨基酚的肝毒性，如飲酒則毒性更 甚，建議盡早大劑量使用還原型谷胱甘肽保護肝臟。 處方九 患者女性，53歲，患糖尿病，口服二甲雙胍緩釋片0.5g qd，病人在服藥過程中，出現(xiàn)胃部不適，臨床大夫建議病人掰開分2次服用，結(jié)果胃腸道不適癥狀加重。分析： 二甲雙胍緩釋片在小腸中緩慢釋放吸收，如掰開服用，破壞了其緩釋結(jié)構(gòu)，會致藥物

18、在胃中快速釋放，加重胃腸道反應(yīng)。建議病人還是整片吞服，每日一次，隨晚餐一起服用，必要時服用胃粘膜保護劑或抑酸劑。處方十 患者成年女性，因出現(xiàn)心悸、腹瀉、乏力等癥狀到醫(yī)院就診，診為甲亢，醫(yī)師開方：丙基硫氧嘧啶200mg PO bid；鹽酸普萘洛爾20mg PO tid。病人服藥2日后，感憋悶，呼吸不暢，活動后加重，隨到呼吸科就診，考慮可能為鹽酸普萘洛爾引起，藥物更換為酒石酸美托洛爾25mg bid，病人呼吸道癥狀逐漸消失。分析： 鹽酸普萘洛爾為非選擇性受體阻斷劑，可作用于支氣管平滑肌的2受體，引起支氣管平滑肌收縮，病人出現(xiàn)喘息憋悶等癥狀，重者可能誘發(fā)支氣管哮喘。而酒石酸美托洛爾為心肌選擇性1受體

19、阻斷劑，對支氣管平滑肌影響很小，可改善甲亢的心動過速等癥狀。處方十一 心血管科醫(yī)師為一住院病人開具以下處方：5葡萄糖注射液250ml奧美拉唑40mg ivdrip qd。 護士在配制結(jié)束后，輸液顏色逐漸變?yōu)樯钌?，遂?用。分析：針對藥物出現(xiàn)變色的情況，我們分析了原因，并在藥 訊上撰寫了“奧美拉唑注射液的穩(wěn)定性”一文。奧美拉唑具有硫酰基苯并咪唑化學(xué)結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性受 溶液的pH值、光線、金屬離子、溫度等多種因素的影 響。特別是在酸性條件下，奧美拉唑化學(xué)結(jié)構(gòu)易發(fā)生 變化，出現(xiàn)聚合和變色現(xiàn)象。因此，本品用凍干法制 成粉針劑供臨床使用。 其注射劑每小瓶含奧美拉唑鈉42.6mg，相當(dāng)于奧美拉 唑40mg，

20、并含有適量的穩(wěn)定劑，同時附有10ml專用溶 媒，內(nèi)含適量氫氧化鈉，使溶媒pH值達到12。奧美拉 唑在堿性條件下是較穩(wěn)定的，而在酸性環(huán)境中不穩(wěn) 定，容易變色。奧美拉唑注射劑說明書規(guī)定：本品用溶媒溶解后及時 加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100ml中稀釋 后靜滴，靜注時間不得少于20min，要求稀釋后在4h 內(nèi)使用完畢。該病例藥品是直接用5%葡萄糖注射液溶 解稀釋的，因此出現(xiàn)了變色反應(yīng)。我國藥典規(guī)定葡萄糖注射液pH 值為3.25.5， 生產(chǎn)廠家一般控制在4.0 左右，氯化鈉注射液的 pH值為 4.57.0，一般控制在6.0左右。 奧美拉唑在pH 值較高的0.9% 氯化鈉注射液比 在5%

21、葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定，即奧美拉唑注射液 的穩(wěn)定性隨pH 值增高而增加。 奧美拉唑注射液常常因某些原因放置0.5 h左右而出現(xiàn)變色，證明了光線是緩慢變色的原因之一。在整個靜脈滴注過程中應(yīng)注意避光。奧美拉唑輸液變色后，不能再繼續(xù)使用。處方十二 患者男性，73歲，因腦梗塞入神經(jīng)科住院治療，醫(yī)師開方： 5GS250ml+纖溶酶100IU ivdrip qd, 連用20日，病情緩解。出院兩周后，病情再次加重，隨到醫(yī)院醫(yī)療糾紛辦公室對其在住院期間應(yīng)用纖溶酶治療提出異議，認(rèn)為應(yīng)用時間過長。分析：臨床在應(yīng)用纖溶酶的治療療程上確與藥品說明書不一致，提請 臨床醫(yī)師仔細閱讀藥品說明書。纖溶酶為從長白山白眉蝮蛇蛇毒中

22、提取的蛋白水解酶，作用于纖 維蛋白原及纖維蛋白，使其降解為小分子可溶片段，容易分解 和從血循環(huán)中清除，從而產(chǎn)生去纖維蛋白效應(yīng)；纖溶酶促使組 織纖溶酶原激活物（t-PA）由內(nèi)皮細胞釋放，并增強其活性， 故具抗血栓功能，每日一次，100IU入輸液中靜脈滴注，14 天為一個療程。兩個療程之間應(yīng)間隔57天。該病人連續(xù)用藥 時間過長。處方十三 患者女性，44歲，因甲狀腺腺瘤入院，給予甲狀腺大部切除（手術(shù)時間為1.5h），術(shù)后預(yù)防感染方案如下： NS 100ml+頭孢呋辛3.0 ivdrip bid； 5%GS 500ml+硫酸依替米星0.2 ivdrip qd。 聯(lián)合使用8天后停藥。分析： 甲狀腺大部切

23、除術(shù)為類切口手術(shù)，該手術(shù)時間為1.5h。根據(jù)普 通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則， 可發(fā)現(xiàn)該患者術(shù)后預(yù)防用藥存在如下問題：（1）無指征用藥：一般情況下，普外科類切口(清潔)手術(shù)不需預(yù)防用 藥，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時 間 超過2h、污染機會多； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手 術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； 異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管 外科手術(shù)等；有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功 能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接

24、受器官 移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異 常增高；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感 染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。（2）用藥時機不合理： 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時機，應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30min或麻 醉誘導(dǎo)時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2h給 藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之 前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。 預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100ml，一般應(yīng) 30min給藥完畢，以保證有效濃度。而且抗菌藥物的有效覆 蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h

25、。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3h，或失血量 超過1500ml，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第3次。（3）藥物選擇不合理：普外科類(清潔)切口手術(shù)主要感染病 原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球 菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。對-內(nèi)酰 胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6g0.9g靜脈給藥）。（4）聯(lián)合用藥不合理：普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不 宜聯(lián)合用藥。（5）用藥時間過長：一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不 必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物 時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h。 處方十四 患者女性，74歲。因“急性

26、彌漫性腹膜炎，胃潰瘍穿孔”入院。入院后及時行胃潰瘍穿孔修補術(shù)，手術(shù)時間為30min，術(shù)中探查可見：腹腔內(nèi)無食物殘渣，有混濁濃性液體600ml，吸盡后可見胃竇部有一3cm4cm的瘢痕，胃壁水腫明顯，中央有直徑0.8cm的穿孔。術(shù)后第二天化驗血象示：WBC 9.82 109/L， N 91.7%。 術(shù)后用藥： NS 100ml+頭孢米諾2.0 ivdrip bid 5d； 5%Gs 500ml+左氟沙星 0.4 ivdrip qd 9d； 奧硝唑氯化鈉 100ml（0.5g） ivdrip bid 11d。分析：（1）有用藥指征：本患者由于胃腸道穿孔致繼發(fā)性腹膜炎，因此該手術(shù)切口為類切口，對于類切

27、口手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。（2）藥物選擇方案不合理。對于上消化道穿孔引致的繼發(fā)性腹膜炎，病原菌以腸道桿菌科細菌為主，非發(fā)酵菌如銅綠和不動桿菌也不少見；此外是腸球菌的革蘭陽性球菌，厭氧菌的參與并不突出，所以治療上主要控制革蘭氏陰性需氧桿菌。能覆蓋腸道桿菌科細菌的藥物很多，例如廣譜青霉素類，第二、三代頭孢菌素，氨基糖苷類，氟喹諾酮類等。專門針對厭氧菌的藥物有甲硝唑和克林霉素，但不能單獨使用。能同時覆蓋革蘭氏陰性需氧桿菌和厭氧桿菌的藥物有氨芐西林鈉舒巴坦鈉，替卡西林克拉維酸鉀，哌拉西林他唑巴坦，頭孢西丁，頭孢美唑，亞胺培南西司他汀，美羅培南等。對

28、于青霉素過敏者，可使用氨曲南或環(huán)丙沙星，加用甲硝唑或克林霉素。（3） 患者選用了頭孢米諾，左氧氟沙星及奧硝唑。頭孢米諾為頭霉素類，相當(dāng)于三代頭孢，該治療方案覆蓋了腹腔感染的常見病原菌，但仍有幾個問題：頭孢米諾半衰期約2.5h，常用量1g/次，ivdrip bid 即可，所以本方案用量偏大?；颊咭?4歲高齡，用左氧氟沙星欠妥。奧硝唑級別偏高，可用甲硝唑。三、關(guān)注部分藥物的合理使用1、含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用2、注射用維生素類藥物的合理使用3、可以每日給藥一次的頭孢菌素4、注意-內(nèi)酰胺類抗菌藥物引起的 出血反應(yīng)1.含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用 自2004年以來，陸續(xù)上市了一些含

29、果糖制劑，其中單方制劑有果糖注射液，復(fù)方制劑有果糖氯化鈉注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液等。這些含果糖制劑的臨床應(yīng)用豐富了糖類輸液產(chǎn)品的種類，為臨床糖類輸液的使用提供了更多的選擇；但與此同時，若選用不當(dāng)也易造成臨床不合理使用。含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用臨床上存在著一定的含果糖制劑不規(guī)范使用的情況，如選用 含果糖制劑作為常規(guī)的藥物稀釋劑，手術(shù)科室很多手術(shù)用時 短，術(shù)中失血少，患者生命體征穩(wěn)定，并非處于胰島素抵抗 狀態(tài)或沒有使用含果糖制劑的指征，在術(shù)后也給予含果糖制 劑。含果糖制劑易導(dǎo)致低血鉀、高尿酸血癥等，甚至還可能 會導(dǎo)致遺傳性果糖不耐受患者死亡。現(xiàn)介紹含果糖制劑的作用特點及臨床應(yīng)用注意

30、事項，并對其 作為藥物稀釋劑應(yīng)用時存在的問題作一簡要分析，供臨床選 用時參考。含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用含果糖制劑的作用特點及注意事項含果糖制劑作為藥物稀釋劑時存在的問題 含果糖制劑的作用特點及注意事項果糖注射液果糖注射液主要成分為果糖，果糖是一種左旋性六碳糖，為 葡萄糖的同分異構(gòu)體。果糖進入人體后可與腸粘膜上皮細胞 載體蛋白結(jié)合并吸收進入體內(nèi)，于肝、腎、小腸中在特異性 果糖激酶作用下參與體內(nèi)代謝。果糖口服比葡萄糖吸收慢， 但吸收后或靜脈給藥后在體內(nèi)代謝卻比葡萄糖快，易被機體 吸收利用，且不依賴胰島素，對血糖影響小，適用于胰島素 抵抗?fàn)顟B(tài)下的患者補充能量。果糖注射液和葡萄糖相比，果糖的代謝具有以

31、下兩個顯著特點：果糖代謝速度較葡萄糖快，因此可有效減弱血糖的波動。果糖激酶活性不依賴胰島素調(diào)控，果糖代謝的強度決定于果糖的濃度，并可在無胰島素的情況下轉(zhuǎn)化為糖原。果糖還可有效減緩體內(nèi)游離脂肪酸氧化，從而減少酮體的生成，減輕酮癥酸中毒患者的癥狀。因此，果糖成為胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下理想的能量及體液補充劑。果糖注射液果糖注射液的臨床適應(yīng)證為：因術(shù)后、燒傷、外傷和菌血癥等引起的低耐糖癥患者；用于糖尿病患者的能量和體液補充；用于治療乙醇急性中毒；注射劑的稀釋劑。 果糖注射液在口服或靜脈注射果糖后，通過使嘌呤核苷酸類加速分 解等使血尿酸增加，可使血尿酸水平迅速上升。特別是對 一些原有血尿酸水平升高、痛風(fēng)發(fā)作的

32、患者使血尿酸水平 增加更重，對無尿酸水平升高的患者也同樣增加痛風(fēng)發(fā)作 的危險。未診斷的遺傳性果糖不耐受癥患者使用果糖時可 能有致命的危險。因此，嚴(yán)禁用于遺傳性果糖不耐受患者、 痛風(fēng)和高尿酸血癥患者。果糖注射液 過量使用果糖有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，特別是服用雙胍類藥物的患者，故不推薦腸外營養(yǎng)中替代葡萄糖，腎功能不全者、有酸中毒傾向癥患者慎用。近期研究證實，果糖可不受磷酸果糖激酶的控制，因而很容易轉(zhuǎn)化為合成脂肪需要的甘油部分，當(dāng)果糖攝入量大時，果糖就成為合成脂肪不受限制的原料，可升高甘油三酯及低密度脂蛋白，增加心血管疾病的風(fēng)險，因此慎用于代謝綜合征及心血管病高危人群。此外，應(yīng)用果糖注射液

33、時還應(yīng)注意使用過程中應(yīng)監(jiān)測臨床和實驗室有關(guān)指標(biāo)以評價體液電解質(zhì)和酸堿平衡；慎用于水和電解質(zhì)失衡；過量輸注無鉀果糖可引起低鉀血癥，因此不適用于糾正高鉀血癥；不得用于甲醇中毒治療；注射速度宜緩慢，以不超過0.5g/（kgh）為宜。 果糖注射液果糖注射液成分單一，pH為3.05.5，盡管與葡萄糖 具有類似的理化性質(zhì)，但在可用葡萄糖注射液為溶媒的部 分藥品說明書中均未提及可選用果糖注射液作溶媒，且臨 床實際中存在很多配伍禁忌，因此，盡管果糖注射液說明 書告知可作為注射劑的稀釋劑，但仍需提醒臨床醫(yī)生，在 選用藥物溶媒時，若非患者必需，應(yīng)根據(jù)注射劑藥品說明 書選擇溶媒，而不可隨意地應(yīng)用果糖注射液代替葡萄糖

34、注 射液。轉(zhuǎn)化糖注射液轉(zhuǎn)化糖注射液是由等量的葡萄糖與果糖混合制成的輸液 劑，pH為3.06.5。其作用機制與葡萄糖和果糖類似，可 以提供與單用葡萄糖或單用果糖相等的能量。其中果糖不 升高血糖，代謝速度快，能很快提供能量。葡萄糖代謝速 度較慢，可持續(xù)供能，但會升高血糖，使用過程中，必要 時仍需配以適量的胰島素。轉(zhuǎn)化糖注射液國內(nèi)產(chǎn)品說明書中的適應(yīng)證均為“藥物稀釋劑，適用于需要非口服途徑補充水分或能源的患者的補液治療。尤其是下列情況：糖尿病患者的能量補充劑、燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗患者的能量補充劑、藥物中毒、酒精中毒”。遺傳性果糖不耐受患者、痛風(fēng)和高尿酸癥者禁用。嚴(yán)重肝病患者、腎功能不全患者、

35、有酸中毒傾向者慎用；糖尿病患者不宜過多輸注。大劑量、快速輸注轉(zhuǎn)化糖注射液可能導(dǎo)致乳酸中毒和高尿酸血癥。長期單純使用可引起電解質(zhì)紊亂。轉(zhuǎn)化糖注射液 雖然轉(zhuǎn)化糖注射液對血糖及胰島素水平的影響小于葡萄糖，對外科應(yīng)激狀態(tài)下的供能具有一定優(yōu)勢，但由于它是葡萄糖與果糖的混和液，不能完全體現(xiàn)果糖的代謝特點，目前尚無靜脈用轉(zhuǎn)化糖制劑對糖尿病患者血糖無影響的證據(jù)，說明書中關(guān)于“適用于糖尿病患者的能量補充劑”的說法缺乏臨床依據(jù)，因此用于糖尿病患者的能量和體液補充時，還是應(yīng)考慮直接應(yīng)用果糖注射液。同時，由于轉(zhuǎn)化糖制劑的價格比葡萄糖注射液的價格高，因此作為一般的稀釋溶媒用時應(yīng)考慮藥物的經(jīng)濟性，不能隨便替代葡萄糖注射液

36、。果糖氯化鈉注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液果糠氯化鈉注射液與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液均為含有果糖的復(fù)方制劑，前 者含5果糖與0.9氯化鈉，pH為3.56.0。后者主要組分為每1000 ml中含乳酸鈉2.8016 g，氯化鈉1.461 0g，氯化鉀1.8638 g，氯化鎂 (無水)0.2856 g，磷酸二氫鈉O.7500 g，果糖25g，葡萄糖25g。pH為 3.06.0。兩者與果糖注射液相比，在提供能量的同時也可提供電解質(zhì)，具有果糖 代謝的部分特點，但也具有果糖的給藥風(fēng)險，二者的適應(yīng)證與禁忌證基 本類似。兩者的配伍與果糖注射液有所不同。某些稀釋溶媒要求不含電 解質(zhì)(如多烯磷脂酰膽堿、兩性霉素B)或不含氯

37、離子(如培氟沙星、氟羅 沙星)的藥物，其稀釋溶媒不能應(yīng)用果糖氯化鈉注射液或轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì) 注射液。 含果糖制劑作為藥物稀釋劑時 存在的問題含果糖制劑作為藥物稀釋劑時存在的問題由于果糖的代謝特點，含果糖制劑對燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感 染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下或不適宜使用葡萄糖時需補充水 分、鈉鹽或能源的患者的補液治療具有不可替代的優(yōu)勢。 但是，臨床實際應(yīng)用中多見過度使用作藥物稀釋劑。雖 然上述四類含果糖制劑說明書均說明可作為藥物稀釋 劑，但與傳統(tǒng)藥物稀釋劑葡萄糖注射液及氯化鈉注射液 相比較，仍存在以下幾個問題。 含果糖制劑作為藥物稀釋劑時存在的問題含果糖制劑作為藥物稀釋劑時存在的問題：目前多數(shù)注射用藥物說明書

38、的可用溶媒中沒有含果糖制劑， 因此，含果糖制劑作為溶媒具體應(yīng)用到某一種藥物時缺乏法 律保護依據(jù)。臨床配伍資料不夠完善。盡管含果糖制劑的pH及性質(zhì)與葡萄 糖注射液相似，但其配伍仍需進一步的臨床證據(jù)支持。含果糖制劑作為溶媒價格昂貴。從藥物經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)， 本著合理用藥中經(jīng)濟適當(dāng)?shù)脑瓌t，除外必需應(yīng)用含果糖制劑 的患者，其他患者應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書首選葡萄糖注射液或 氯化鈉注射液為注射用藥物溶媒。含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用 綜上所述，作為供能劑時與葡萄糖注射液相比，含果糖制劑具有各自的臨床應(yīng)用特點，而作為藥物溶媒應(yīng)用時，臨床應(yīng)根據(jù)患者疾病及經(jīng)濟狀況進行合理性選擇，除有明確應(yīng)用含果糖制劑的指征外，其他患者

39、應(yīng)首選葡萄糖注射液或氯化鈉注射液作為藥物稀釋劑。2.注射用維生素類藥物的合理使用注射用維生素類藥物的合理使用 臨床常用維生素類藥物注射劑包括水溶性維生素注射劑和脂溶性維生素注射劑，兩種維生素注射劑按所含的劑量大小不同，在藥品名稱后面分別標(biāo)有和，分別供11歲以下兒童使用和11歲以上兒童及成人使用。水溶性維生素注射劑水溶性維生素注射劑（water-soluble vitamin for injection ）為淡黃色的疏松塊狀物或粉末，為復(fù)方制 劑，含以下成分：硝酸硫胺（維生素B1）、生物素、核黃 素磷酸鈉（維生素B2）、鹽酸吡哆辛（維生素B6）、煙酰 胺、葉酸、維生素B12、泛酸鈉、維生素C、甘

40、氨酸、乙二 胺四醋酸二鈉、對羥基苯甲酸甲酯。水溶性維生素在體內(nèi)參與酶系統(tǒng)的組成，多數(shù)維生素作為 輔酶或輔基的組成成分參與體內(nèi)的代謝過程。水溶性維生素注射劑臨床應(yīng)用時注意事項：（1）本品加入不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液中使用時，應(yīng)注意避光，應(yīng)隨 用隨配，常用量為每日一瓶。（2）本品所含維生素B6能降低左旋多巴的作用；所含葉酸可能降低苯妥 英鈉的血漿濃度和掩蓋惡性貧血的臨床表現(xiàn)；維生素B12對大劑量 羥鈷胺治療某些神經(jīng)疾病時有不利影響。（3）水溶性維生素一般不會發(fā)生過多癥，即使過量攝取，多余的部分也 會迅速排泄。（4）某些高危病人可發(fā)生過敏反應(yīng)；（5）遮光，嚴(yán)封，在15以下保存。脂溶性維生素 脂溶性維

41、生素(fat-soluble vitamin for injection)為白色或類白 色的凍干塊狀物或粉末，處方組成含維生素A、維生素D2 、維生素 E 、維生素K1 ，輔料為乙醇、吐溫-80、吐溫-20、甘露醇。脂溶性 維生素（）供11歲以上兒童及成人使用，每日12支。使用方法：使用前在無菌條件下，用注射器取2ml注射用水注入瓶 中，緩慢振搖至凍干粉溶解，然后加入到0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注 射液內(nèi)，輕輕搖勻后即可輸入。亦可與注射用水溶性維生素聯(lián)合使 用。 臨床應(yīng)用時注意事項：（1）本品稀釋后靜脈注射。（2）用前一小時內(nèi)配制，24小時內(nèi)用完。（3）本品含維生素K1，可與香豆素類抗凝血 藥

42、發(fā)生相互作用，不宜合用。脂溶性維生素脂溶性維生素臨床應(yīng)用時注意事項：（4）脂溶性維生素補充過多時，易在體內(nèi)蓄積引起中毒。如維生素A在體內(nèi)蓄積會發(fā)生骨骼脫鈣、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚干燥、食欲減退等中毒癥狀。長期大量使用維生素D，可引起低熱、煩躁、肝腎損害、骨骼硬化等，在孕婦可致胎兒血鈣增高及出生后智力下降，腎、肺小動脈狹窄及高血壓等；慢性中毒主要是使臟器或軟組織鈣化，如角膜、腎、關(guān)節(jié)周圍、血管及軟骨鈣化。維生素E過量使用可引起血小板聚集，形成血栓，胃腸功能紊亂，皮膚皺裂、激素代謝紊亂、血脂升高、免疫功能降低等不良反應(yīng)。肝功能損傷時，維生素K的療效不明顯，凝血酶原時間極少恢復(fù)正常，如盲目大量使用維生素K，反易加重肝損害。（5）避光，陰涼（不超過20）干燥處存放。 3.可以每日給藥一次的頭孢菌素頭孢尼西頭孢尼西鈉（Cefonicid Sodium）是第二代廣譜、長效的頭孢菌素類藥物，最先由英國G