中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日 1962 年美國(guó)Dudfick 等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期 TPN 支持治療。 近 30 年來(lái) ,隨著中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter ,CVC)的更新?lián)Q代、 插管技術(shù)的普及 ,中心靜脈置管越來(lái)越成為救治危重癥患者的重要手段 ,并已廣泛用于長(zhǎng)期輸液、 腫瘤化療、 靜脈營(yíng)養(yǎng)、 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等患者。但由于中心靜脈穿刺置管是有創(chuàng)操作 ,導(dǎo)管作為血管內(nèi)異物與外界相通 ,且留置時(shí)間較長(zhǎng) ,必然增加人體感染的機(jī)會(huì) ,隨之而來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。包括局部感染、化膿

2、性血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎及其他血行性播散性感染（肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等）第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日導(dǎo)管相關(guān)性感染的現(xiàn)狀 20世紀(jì)70年代美國(guó)報(bào)道放置血管導(dǎo)管后并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的發(fā)生率為8%，估計(jì)每年發(fā)生CRBSI 2.5萬(wàn)例，20世紀(jì)90年代美國(guó)估計(jì)每年放置各類(lèi)血管導(dǎo)管1.5億次，中心靜脈導(dǎo)管500萬(wàn)次，院內(nèi)血流感染超過(guò)20萬(wàn)次，據(jù)NNIS的數(shù)據(jù)定期報(bào)告顯示，超過(guò)85%的首發(fā)菌血癥都被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性的。 第3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日 ICU 每年發(fā)生大約8萬(wàn)次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因之一

3、，由此引起的病死率高達(dá) 35%。 廣西醫(yī)科大一附院報(bào)道：佘巍巍等對(duì) 2008 年 1月- 2009 年 6 月醫(yī)院綜合 ICU 住院的 268 例患者，93 例符合 CRI, CRI感染率為 34. 70%，每日每 1000 根導(dǎo)管發(fā)生 CRI 19. 3 次, 其中 24 例( 8.96%) 患者血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)出相同致病菌; 131例符合導(dǎo)管細(xì)菌定植診斷, 發(fā)生率為48. 88%, 每日每1000 根導(dǎo)管發(fā)生23. 4 次。 有統(tǒng)計(jì)表明, 在 ICU 中, 中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出 20 30 倍第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日 各種類(lèi)型導(dǎo)管的血行

4、感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日來(lái)統(tǒng)計(jì),從導(dǎo)管日不等，平均5.3/1000導(dǎo)管日。（血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南2007 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)引用美國(guó)國(guó)家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)NNIS 。） 重癥監(jiān)護(hù)室CR-BSI的感染率在1.35.5之間，導(dǎo)管使用率在39%71%之間。（2006-2008年）第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日2009- 2010 年上海市65所醫(yī)院 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）第6頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率 7.01中心靜脈插管相關(guān)性血流感染發(fā)病率 1.

5、57 泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率 3.46呼吸機(jī)使用率 581中心靜脈導(dǎo)管使用率 721泌尿道插管使用率 852我科2011年全年目標(biāo)性監(jiān)測(cè)第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Cath

6、eter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries

7、, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響6000美元第8頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱(chēng)CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查

8、顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日 導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(15菌落形成單位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)

9、和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。 隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。 第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日發(fā)病機(jī)制 微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在

10、導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。 第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素 導(dǎo)管的選擇 導(dǎo)管的材料與感染的 發(fā)生密切相關(guān)。 導(dǎo)管的本身材料,導(dǎo)管的材料對(duì)于促進(jìn)血栓和微生物的附著非常重要,血栓形成與感染密切相關(guān),增加感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)管材料按血栓形成的下降次序?yàn)榫郾揭蚁?聚氨基甲酸乙酯及硅膠; 選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細(xì)菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 導(dǎo)管的腔道也很重要,腔

11、道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為 2%5%,雙腔導(dǎo)管感染率 4 . 9%22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過(guò)程復(fù)雜,感染機(jī)會(huì)也就會(huì)隨之增加 導(dǎo)管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導(dǎo)管留置時(shí)間第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日2、操作相關(guān)因素 穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 無(wú)菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來(lái)源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。研究表明 ：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的2倍以上第13頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4

12、點(diǎn)45分，星期日 3、病原微生物的特性金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生Slime，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類(lèi)似的Slime第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日 輸液 藥物配置過(guò)程中的多次加藥及穿刺均會(huì)導(dǎo)致微粒污染。 消毒液污染 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率。 患者情況 年齡60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)

13、處感染病灶等 病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專(zhuān)業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍 3、其它與CRBSI相關(guān)的因素 最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。第15頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日CRBSI的臨床表現(xiàn)1插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 2臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低血壓90mmHg，少尿20ml/h。3導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷 1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段

14、15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2 h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。 第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)

15、源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類(lèi)白喉菌、芽孢桿

16、菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留導(dǎo)管：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Marki半定量平板

17、滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個(gè)部位采血時(shí)間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽(yáng)性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過(guò)2小時(shí)。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI可能+導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+_不能確定_不是CRBSI第22頁(yè)，共33

18、頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+CRBSI可能+_+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI_+_導(dǎo)管定植菌_不是CRBSI第23頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日國(guó)外報(bào)道引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸

19、埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日CRBSI診斷目前上沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日CRBCI治療第27頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日（一）導(dǎo)管感染的處理 導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮

20、臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類(lèi)、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日1、懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管。2、金黃色葡萄球菌，真菌，銅綠假單胞菌及分枝桿菌引起的CRBSI，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。3、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，真菌及分枝桿菌引起的短期導(dǎo)管CRBSI，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。4、念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管CRBSI建議拔除導(dǎo)管。5、伴有以下情況的CRBSI患者均應(yīng)拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管：嚴(yán)重感染，化膿性血栓靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病菌原體經(jīng)敏感抗微生素治療72小時(shí)以上仍有血流感染。拔除導(dǎo)管的條件：第29頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)45分，星期日 1