南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2012

1、南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí) 1 一、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施對(duì)象與范圍2、賬戶的設(shè)立、用途二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定1、藥品2、診療服務(wù)項(xiàng)目3、其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付辦法1、門診統(tǒng)籌就診流程及門診統(tǒng)籌基金支付2、門診慢性病3、門診特定項(xiàng)目 4、住院醫(yī)療費(fèi)用支付四、近兩年政策方面的變化或發(fā)展趨勢(shì)目錄2本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位包括：各類內(nèi)資企業(yè)港澳臺(tái)及外商投資企業(yè)（外籍和港澳臺(tái)地區(qū)住寧人員除外）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（省市級(jí)機(jī)關(guān)等公務(wù)員除外）社會(huì)團(tuán)體民辦非企業(yè)單位 按自由職業(yè)者身份參加我市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、且沒(méi)有達(dá)到法定退休年齡并未辦理退

2、休手續(xù)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者從事非全日制、臨時(shí)性、彈性工作等靈活就業(yè)人員。1、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象與范圍一、基本醫(yī)保概況3個(gè)人帳戶統(tǒng)籌基金大病醫(yī)療救助基金單位個(gè)人比例8.5%2% 35 136 45 1.446退休 1.7退休（職）5.4用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)的、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額（18萬(wàn)元）以下的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、門診特定項(xiàng)目及門診慢性病人的定額醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療費(fèi)用。用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及體檢、門診、住院、購(gòu)藥等個(gè)人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用用于支付參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。基本醫(yī)療保

3、險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例為5。每月10元2、賬戶的設(shè)立和用途利息4一般醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷示意圖起付段統(tǒng)籌段大病救助段個(gè)人自付統(tǒng)籌基金支付 （0-18萬(wàn)） 個(gè)人 5%大病基金95%醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保范圍外醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保范圍外個(gè)人自付5二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定1、藥品的規(guī)定藥品甲類目錄藥品臨床基本藥物藥效好價(jià)格較低丙類目錄藥品除甲類、乙類目錄藥品外的其他藥物 藥量：一次處方量按照急3天量、慢性病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)30天量，中藥煎劑不超過(guò)7劑量。特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不得超過(guò)14劑量，出院帶藥不得超過(guò)本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。62、 診

4、療項(xiàng)目的規(guī)定 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用先由參保人員個(gè)人按一定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，由個(gè)人自付。 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的特殊醫(yī)用材料，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付，限額內(nèi)的費(fèi)用，先由個(gè)人按一定比例自付，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例50（含）以上的診療項(xiàng)目和自付比例40（含）以上的特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意（精神病人需征得單位或監(jiān)護(hù)人同意），并在醫(yī)療文書上簽字。急診搶救除外。72、診療項(xiàng)目的規(guī)定基本

5、醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的服務(wù)設(shè)施服務(wù)設(shè)施：1.服務(wù)項(xiàng)目：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；2.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品 保溫箱費(fèi)，電爐費(fèi)，電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)等其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏丸的加工費(fèi)；其他不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。83、社?；鸩挥柚Ц兜姆秶ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。不屬于基本醫(yī)療保

6、險(xiǎn)的范圍的費(fèi)用，以及應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付，或由第三方（如交通事故）支付以外的費(fèi)用，一律由個(gè)人自付。91、門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：?jiǎn)挝唬涸?參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的同時(shí)，保留其他門診待遇（含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目、門診精神病、門診艾滋病、慢性丙型肝炎門診干擾素治療等）。參保人員如同時(shí)享受門診慢性病待遇，仍需支付門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)。 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付辦法101、門診統(tǒng)籌就診流程 參

7、保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行首診。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診醫(yī)院名單見(jiàn)下表），急診、搶救不受此限制。 長(zhǎng)期駐外及異地安置人員：須在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)、低于最高支付限額的，本人提供門診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件和雙處方底聯(lián)及各項(xiàng)檢查報(bào)告單，由市醫(yī)保中心按零星報(bào)銷處理，基金支付比例統(tǒng)一為50%。低于起付標(biāo)準(zhǔn)的或高于最高支付限額的，由本人承擔(dān)，不作零星報(bào)銷處理。在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，費(fèi)用不予以處理。 112、門診慢性病慢性病病種一覽表基本醫(yī)

8、療保險(xiǎn)對(duì)以上3類42種門診慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。122、門診慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)門慢準(zhǔn)入手續(xù)：門慢申請(qǐng)由參保人員向用人單位提出申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，并在醫(yī)務(wù)處審核加蓋公章，由用人單位加蓋公章后統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)保中心。醫(yī)保中心審核確認(rèn)后錄入醫(yī)保信息庫(kù)。門慢認(rèn)定實(shí)行年度審核制度。 門診慢性病人員可增選一家具備門診慢性病定點(diǎn)資格的中醫(yī)院作為本人慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。133、門診特定項(xiàng)目哪些特殊病種門診可列入統(tǒng)籌基金支付范圍？ 因惡性腫瘤進(jìn)行的門診放射治療、化學(xué)治療； 因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診血液透析治療（含腹透）； 肝、腎移植手術(shù)后進(jìn)行的門診抗排斥治療、其他器官移植術(shù)后抗排異治療（基

9、金支付水平參照肝移植術(shù)后抗排異治療執(zhí)行）門特準(zhǔn)入手續(xù)：門特申請(qǐng)由參保人員本人提出申請(qǐng)，填寫門特申請(qǐng)表，經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦魅未_診后，醫(yī)務(wù)處審核加蓋公章。參報(bào)人員將申請(qǐng)表、確診病歷報(bào)告、檢查報(bào)告等交參保企業(yè)經(jīng)辦人，由企業(yè)集中到市醫(yī)保中心辦理門診特定項(xiàng)目人員專用病歷。門診特定項(xiàng)目患者的準(zhǔn)入認(rèn)定，實(shí)行年度審核制度。144、住院醫(yī)療費(fèi)用的支付參保人員每次住院發(fā)生的住院費(fèi)用，18萬(wàn)元以內(nèi)的，先由個(gè)人自付起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的費(fèi)用，其余費(fèi)用根據(jù)“分段計(jì)算，累加支付”的原則，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用段及個(gè)人分擔(dān)比例起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至

10、統(tǒng)籌基金最高支付上限在職退休一級(jí)3003%2%二級(jí)5005%3%三級(jí)90010%7% 參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50計(jì)算，第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)免除。 在一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人支付金額在2萬(wàn)元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金補(bǔ)助55，補(bǔ)助金額最高不超過(guò)6萬(wàn)元/人.年；80周歲以上退休（職）人員補(bǔ)助60%，補(bǔ)助金額最高不超過(guò)7萬(wàn)元/人.年。15案例某退休參保人員今年首次住三級(jí)醫(yī)院，總費(fèi)用16000元，其中自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目共計(jì)500元，乙類藥品2000元（均為10自負(fù)），CT檢查1000元，共住院10天，床位費(fèi)40元/日，依據(jù)醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)多少？16理算：自費(fèi)

11、藥品、診療項(xiàng)目500元需個(gè)人全部負(fù)擔(dān)； 乙類藥品個(gè)人需先付10：200010200元 CT檢查個(gè)人需先付20：100020200元 個(gè)人需先承擔(dān)床位費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)賠付（4035）1050元扣除以上費(fèi)用為：160005002002005015050元按照費(fèi)用段個(gè)人需分擔(dān)：首次三級(jí)醫(yī)院起付線：900元起付線至18萬(wàn)元內(nèi)個(gè)人分擔(dān)（15050900）7990.5元所以該參保人員本次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)為：50020020050900990.52840.5元案例17四、近兩年政策方面的變化或發(fā)展趨勢(shì)一、藥品庫(kù)、診療項(xiàng)目庫(kù)調(diào)整 包括各地藥品庫(kù)中甲乙類藥品數(shù)量的增加、自付比例的降低；診療項(xiàng)目庫(kù)中部分自付診療項(xiàng)目的調(diào)整和自付比例的下降；二、門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度的建立、完善 如常州地區(qū)門統(tǒng)制度的建立；南京、無(wú)錫地區(qū)門統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷比例的上調(diào)、報(bào)銷限額的上調(diào)等；三、門特報(bào)銷范圍的增加、門慢門特報(bào)銷比例和限額的上調(diào) 如無(wú)錫將血友病納入門特報(bào)銷范圍，南京將造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后治療納入門特報(bào)銷范圍； 無(wú)錫門慢報(bào)銷限額的上調(diào)；南京、無(wú)錫門特報(bào)銷比例、限額的上調(diào)和報(bào)銷期限限制的取消。四、住院統(tǒng)籌支付限額的上調(diào)、大病封頂線的取消 如無(wú)錫職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌支付限額上調(diào)至30萬(wàn)