南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2012

1、南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)知識 1 一、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險概述 1、基本醫(yī)療保險實施對象與范圍2、賬戶的設(shè)立、用途二、基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定1、藥品2、診療服務(wù)項目3、其他不屬于基本醫(yī)療保險的范圍三、基本醫(yī)療保險基金支付辦法1、門診統(tǒng)籌就診流程及門診統(tǒng)籌基金支付2、門診慢性病3、門診特定項目 4、住院醫(yī)療費用支付四、近兩年政策方面的變化或發(fā)展趨勢目錄2本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位包括：各類內(nèi)資企業(yè)港澳臺及外商投資企業(yè)（外籍和港澳臺地區(qū)住寧人員除外）機關(guān)、事業(yè)單位（省市級機關(guān)等公務(wù)員除外）社會團(tuán)體民辦非企業(yè)單位 按自由職業(yè)者身份參加我市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險、且沒有達(dá)到法定退休年齡并未辦理退

2、休手續(xù)的個體經(jīng)營者從事非全日制、臨時性、彈性工作等靈活就業(yè)人員。1、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的對象與范圍一、基本醫(yī)保概況3個人帳戶統(tǒng)籌基金大病醫(yī)療救助基金單位個人比例8.5%2% 35 136 45 1.446退休 1.7退休（職）5.4用于支付基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)的、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額（18萬元）以下的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費、門診特定項目及門診慢性病人的定額醫(yī)療補助等醫(yī)療費用。用于支付符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用以及體檢、門診、住院、購藥等個人自理及自費的醫(yī)療費用用于支付參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥，醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用?；踞t(yī)療保

3、險統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬元以上的醫(yī)療費用，個人自付比例為5。每月10元2、賬戶的設(shè)立和用途利息4一般醫(yī)療費用報銷示意圖起付段統(tǒng)籌段大病救助段個人自付統(tǒng)籌基金支付 （0-18萬） 個人 5%大病基金95%醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保范圍外醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保范圍外個人自付5二、基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定1、藥品的規(guī)定藥品甲類目錄藥品臨床基本藥物藥效好價格較低丙類目錄藥品除甲類、乙類目錄藥品外的其他藥物 藥量：一次處方量按照急3天量、慢性病7天量，最長不超過30天量，中藥煎劑不超過7劑量。特殊情況可適當(dāng)延長，最長不得超過14劑量，出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。62、 診

4、療項目的規(guī)定 屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用先由參保人員個人按一定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；在基本醫(yī)療保險范圍外的費用，由個人自付。 屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的特殊醫(yī)用材料，凡有費用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付，限額內(nèi)的費用，先由個人按一定比例自付，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員使用自付比例50（含）以上的診療項目和自付比例40（含）以上的特殊醫(yī)用材料，以及自費診療項目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意（精神病人需征得單位或監(jiān)護(hù)人同意），并在醫(yī)療文書上簽字。急診搶救除外。72、診療項目的規(guī)定基本

5、醫(yī)療保險不予支付的服務(wù)設(shè)施服務(wù)設(shè)施：1.服務(wù)項目：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；2.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品 保溫箱費，電爐費，電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費、文娛活動費等其他特需生活服務(wù)費用；產(chǎn)婦衛(wèi)生費、單獨炮制膏丸的加工費；其他不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用。83、社?；鸩挥柚Ц兜姆秶ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。不屬于基本醫(yī)療保

6、險的范圍的費用，以及應(yīng)由工傷、生育保險支付，或由第三方（如交通事故）支付以外的費用，一律由個人自付。91、門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由參保人員個人帳戶或現(xiàn)金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：單位：元 參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的同時，保留其他門診待遇（含門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、慢性丙型肝炎門診干擾素治療等）。參保人員如同時享受門診慢性病待遇，仍需支付門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)。 三、基本醫(yī)療保險基金支付辦法101、門診統(tǒng)籌就診流程 參

7、保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構(gòu)（二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)）或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行首診。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診醫(yī)院名單見下表），急診、搶救不受此限制。 長期駐外及異地安置人員：須在本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費用，累計超過規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)、低于最高支付限額的，本人提供門診醫(yī)療費用票據(jù)原件和雙處方底聯(lián)及各項檢查報告單，由市醫(yī)保中心按零星報銷處理，基金支付比例統(tǒng)一為50%。低于起付標(biāo)準(zhǔn)的或高于最高支付限額的，由本人承擔(dān)，不作零星報銷處理。在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，費用不予以處理。 112、門診慢性病慢性病病種一覽表基本醫(yī)

8、療保險對以上3類42種門診慢性病患者的醫(yī)療費用實行限額補助。122、門診慢性病補助標(biāo)準(zhǔn)門慢準(zhǔn)入手續(xù)：門慢申請由參保人員向用人單位提出申請，填寫申請表，到定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，并在醫(yī)務(wù)處審核加蓋公章，由用人單位加蓋公章后統(tǒng)一報市醫(yī)保中心。醫(yī)保中心審核確認(rèn)后錄入醫(yī)保信息庫。門慢認(rèn)定實行年度審核制度。 門診慢性病人員可增選一家具備門診慢性病定點資格的中醫(yī)院作為本人慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)。133、門診特定項目哪些特殊病種門診可列入統(tǒng)籌基金支付范圍？ 因惡性腫瘤進(jìn)行的門診放射治療、化學(xué)治療； 因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診血液透析治療（含腹透）； 肝、腎移植手術(shù)后進(jìn)行的門診抗排斥治療、其他器官移植術(shù)后抗排異治療（基

9、金支付水平參照肝移植術(shù)后抗排異治療執(zhí)行）門特準(zhǔn)入手續(xù)：門特申請由參保人員本人提出申請，填寫門特申請表，經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)?？浦魅未_診后，醫(yī)務(wù)處審核加蓋公章。參報人員將申請表、確診病歷報告、檢查報告等交參保企業(yè)經(jīng)辦人，由企業(yè)集中到市醫(yī)保中心辦理門診特定項目人員專用病歷。門診特定項目患者的準(zhǔn)入認(rèn)定，實行年度審核制度。144、住院醫(yī)療費用的支付參保人員每次住院發(fā)生的住院費用，18萬元以內(nèi)的，先由個人自付起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險范圍以外的費用，其余費用根據(jù)“分段計算，累加支付”的原則，由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機構(gòu)費用段及個人分擔(dān)比例起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至

10、統(tǒng)籌基金最高支付上限在職退休一級3003%2%二級5005%3%三級90010%7% 參保人員一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50計算，第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)免除。 在一個自然年度內(nèi)，個人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金補助55，補助金額最高不超過6萬元/人.年；80周歲以上退休（職）人員補助60%，補助金額最高不超過7萬元/人.年。15案例某退休參保人員今年首次住三級醫(yī)院，總費用16000元，其中自費藥品、診療項目共計500元，乙類藥品2000元（均為10自負(fù)），CT檢查1000元，共住院10天，床位費40元/日，依據(jù)醫(yī)保政策個人負(fù)擔(dān)多少？16理算：自費

11、藥品、診療項目500元需個人全部負(fù)擔(dān)； 乙類藥品個人需先付10：200010200元 CT檢查個人需先付20：100020200元 個人需先承擔(dān)床位費超標(biāo)準(zhǔn)賠付（4035）1050元扣除以上費用為：160005002002005015050元按照費用段個人需分擔(dān)：首次三級醫(yī)院起付線：900元起付線至18萬元內(nèi)個人分擔(dān)（15050900）7990.5元所以該參保人員本次住院個人負(fù)擔(dān)為：50020020050900990.52840.5元案例17四、近兩年政策方面的變化或發(fā)展趨勢一、藥品庫、診療項目庫調(diào)整 包括各地藥品庫中甲乙類藥品數(shù)量的增加、自付比例的降低；診療項目庫中部分自付診療項目的調(diào)整和自付比例的下降；二、門診統(tǒng)籌報銷制度的建立、完善 如常州地區(qū)門統(tǒng)制度的建立；南京、無錫地區(qū)門統(tǒng)醫(yī)保報銷比例的上調(diào)、報銷限額的上調(diào)等；三、門特報銷范圍的增加、門慢門特報銷比例和限額的上調(diào) 如無錫將血友病納入門特報銷范圍，南京將造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后治療納入門特報銷范圍； 無錫門慢報銷限額的上調(diào)；南京、無錫門特報銷比例、限額的上調(diào)和報銷期限限制的取消。四、住院統(tǒng)籌支付限額的上調(diào)、大病封頂線的取消 如無錫職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌支付限額上調(diào)至30萬