三甲醫(yī)院復(fù)審評(píng)審訪談內(nèi)容10-23-16

1、三甲醫(yī)院復(fù)審評(píng)審訪談內(nèi)容,評(píng)審指標(biāo),評(píng)審細(xì)則,賦分辦法,分?jǐn)?shù),各科室準(zhǔn)備人員1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（10分）,1.2.6醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例、中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例、非藥物中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用率、提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效指標(biāo)等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料,訪談相關(guān)人員2名。,未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1分；結(jié)果未應(yīng)用，或無改進(jìn)效果，扣0.5分；人員不知曉，每人

2、扣0.2分。,2,1.3醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效作為重要指標(biāo)。（8分）,1.3.1醫(yī)院有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員3名。,未制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分；部分實(shí)施，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.3分。,2,1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。,查閱評(píng)審周期相關(guān)

3、資料，隨機(jī)抽查科室人員3名。,科室綜合考核目標(biāo)中無中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效指標(biāo)，不得分；指標(biāo)不具體,或未實(shí)施，扣3分；部分實(shí)施,扣1分；人員不知曉，每人扣0.3分。,4,1.3.3醫(yī)院實(shí)行績效工資管理,將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合藥特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查2個(gè)科室3個(gè)月績效分配明細(xì)，并訪談相關(guān)人員3名。,未實(shí)行績效工資管理，不得分；考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，每個(gè)科扣1分；部分體現(xiàn),每個(gè)科室扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.2分。,2,3.2.參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（10分）,3.2.

4、4三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。,查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。,未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣0.5分。,2,3.4住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢(shì)病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。（55分）,3.4.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。,現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名，含經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師1-2名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。,科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣1分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。,2,3.7開展臨床

5、路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。（15分）,3.7.2開展醫(yī)務(wù)人員臨床路徑方案的培訓(xùn)。醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖皟?yōu)勢(shì)病種中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑。,查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名， 經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師1-2名）。,未開展培訓(xùn),扣2分；科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。,3,4. 4住院診療行為規(guī)范，優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)

6、方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。（44分）,4.4.2醫(yī)師掌握本科診療方案。,現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名，至少1名經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。,科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣1分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。,2,4.5開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。（8分）,4.5.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑。,現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)

7、業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名，至少1名經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。,科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑，不得分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。,2,4.6開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。（9分）,4.6.1有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)繼承人。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。,未開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，

8、不得分；無工作計(jì)劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分；措施落實(shí)不到位,扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。,2,4.7積極應(yīng)用專科中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專科中藥制劑。（10分）,4.7.1至少有3項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。,查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并考核2名醫(yī)師。,?？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。,3,6.1護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。（10分）,6.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，實(shí)施目標(biāo)管

9、理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。,查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員2名。,管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.3分。,2,6.1.3明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。,查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員3名。,護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣0.5分人員不知曉，每人扣0.3分。,2,6.3積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。（18分）,6.3.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理

10、常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床護(hù)理。,查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料，隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)，現(xiàn)場訪談患者2名，考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長，原則上每個(gè)病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。,護(hù)士長未掌握本科常見病種的中醫(yī)護(hù)理措施，扣3分，護(hù)士未掌握，扣1分;臨床中醫(yī)護(hù)理措施不到位，每人扣2分。,6,7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（8分）,7.3.1醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。,現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。,醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分；未提供培訓(xùn)資料，扣0.5分。,2,7.4加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（6分）,7.4.2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)

11、務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通能力。,查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料訪談2名醫(yī)師。,未開展培訓(xùn)，不得分;培訓(xùn)原始資料不全，扣1分;醫(yī)師未掌握溝通技巧，每人扣0.5 分。,2,8.4按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（16分）,8.4.3圍繞科室重點(diǎn)主攻方向人群,制訂治未病干預(yù)方案并實(shí)施。,查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談。,未制訂或制定未實(shí)施治未病干預(yù)方案，不得分；干預(yù)方案應(yīng)用人群數(shù)量少,酌情扣分。,3,1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。（5分）,1.2.2.3對(duì)急性心肌梗死、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性創(chuàng)傷、急性顱腦損傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能

12、落實(shí)到位。,查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料，實(shí)地考查，隨機(jī)抽查病歷5份（至少涵蓋4個(gè)重點(diǎn)病種），考核科室醫(yī)務(wù)人員2名、主管部門管理人員1名。,醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限無明文規(guī)定，不得分；未建立關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限管理，扣1分；每缺少一種，每種扣0.5分；醫(yī)院缺少技術(shù)、設(shè)施方面的支持，扣1分；重點(diǎn)病種尤其合并有多科疾病的患者未獲得連貫、及時(shí)、有效的救治，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分；培訓(xùn)與教育措施落實(shí)不到位，扣0.5分；人員未掌握，每人扣0.3分。,1.5,1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)

13、公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）,1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。,無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。,1,1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整

14、體應(yīng)急能力。（2分）,1.3.5.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能,查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。,無培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開展培訓(xùn)，不得分；不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。,1.5,1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。,未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。,0.5,1.5.5 醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分）,查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料，隨機(jī)查看1個(gè)項(xiàng)目的倫理審批情況，訪談1名相關(guān)人員

15、。,未按要求開展倫理審查，不得分;倫理人員組成不符合要求，;扣0.3分;未設(shè)專職秘書，或倫理批件不規(guī)范，扣0.2分;會(huì)議記錄不完整，或人員不掌握，扣0.1分。,0.5,2.2確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。（2分）,2.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中,以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。,查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查急診科、ICU，查看運(yùn)行病歷各2份，訪談相關(guān)人員4名(每科醫(yī)護(hù)各1人)。,診療活動(dòng)（病程記錄有記載）無醫(yī)囑，每份扣1分;人員訪談不符合要求，每人扣0.5分。,1,2.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下,必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑;護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)

16、補(bǔ)記錄。,1,2.3確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（5分,2.3.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。,查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。,未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。,2,2.4有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（6分）,2.4.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立

17、“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。,查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、主管部門人員各1人。,無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；職能部門未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣1分；有效證據(jù)的原始資料不完整，扣0.5分;人員不熟悉相關(guān)制度和工作流程，或不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分；醫(yī)技部門（含電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）無“危急值”項(xiàng)目表，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.3分；未及時(shí)更新和完善危急值管理制度、

18、工作流程及項(xiàng)目表，扣0.3分。,2,2.4.3加強(qiáng)不良事件管理，有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。,查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。,無制度和工作流程，不得分；未開展全院安全警示教育，不得分；未開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，扣0.5分；無高風(fēng)險(xiǎn)事件或問題的檢測，扣0.5分；對(duì)發(fā)生的不良事件未及時(shí)分析、整改、追蹤，每項(xiàng)扣0.3分；人員不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣0.3分；掌握不全面，每人扣0.1分。,2,2.5防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（3分）,2.5.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。,查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料，實(shí)地考查，并現(xiàn)場訪談2

19、名醫(yī)務(wù)人員。,無報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分; 缺少相關(guān)會(huì)議記錄、工作記錄等有效證據(jù)的原始資料，或床邊缺少醒目標(biāo)識(shí)，扣1分;人員不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。,2,2.5.2有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。,查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)，現(xiàn)場訪談2名護(hù)士。,無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；人員不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。,1,2.6有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。（5分）,2.6.2臨床科室院感活動(dòng)小組應(yīng)開展醫(yī)院感染管理活動(dòng)，有院感病例登記和討論記錄。,查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談呼吸科、

20、骨科或外科各2名醫(yī)護(hù)人員。,科室無活動(dòng)記錄，或院感病例討論記錄，每科扣0.5分;醫(yī)務(wù)人員對(duì)本科室住院患者院感率不知曉，每人扣0.5分。,1,3.3.1.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分）,查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員。,無實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。,1,3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分）,3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人

21、員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。,查閱評(píng)審周期人事檔案，并訪談2名相關(guān)人員。,人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。,1,3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù)。（2分）,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，訪談手術(shù)科室、腫瘤科室醫(yī)師各2名。,隨時(shí)溝通制度與流程未落實(shí)，扣0.5分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)，扣0.5分；缺少完整資料證實(shí)制度得到有效執(zhí)行，酌情扣分；臨床醫(yī)師的滿意度85%，酌情扣分。,2,3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者

22、隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（6分）,3.3.3.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。,查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。,無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；制度或技術(shù)操作規(guī)范未落實(shí)，酌情扣分;員工不知曉本崗位職責(zé)，扣0.5分；未制定質(zhì)控指標(biāo)，扣0.3分;指標(biāo)未落實(shí)，或無質(zhì)量控制記錄，扣0.3分；院內(nèi)影像設(shè)備未實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)控，扣0.5分。,1,3.4.1.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（2分）,3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。

23、手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。,無分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分；手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。,1,3.4.1.4醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（2分）,3.4.1.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。,查閱相關(guān)資料，抽查評(píng)審周期3份重大手術(shù)病歷，并抽查2名醫(yī)師（不同科室的醫(yī)師）。,無報(bào)告審批制度與流程、手術(shù)目錄，不得分；臨床科室手術(shù)醫(yī)師不掌握相關(guān)制度與流程，每1人扣0.

24、3分；職能部門未履行監(jiān)管職責(zé)，扣0.5分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分；審批資料不完整，或有違規(guī)案例，發(fā)現(xiàn)一處扣0.3分。,1,3.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。,無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分；相關(guān)人員不掌握制度與流程，每1人扣0.3分；職能部門未履行監(jiān)管職責(zé)，缺少分析、反饋和整改措施，扣0.5分；未建立多部門協(xié)調(diào)有效機(jī)制，扣0.3分。,1,3.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分）,查閱相關(guān)資料，抽查評(píng)審周期3份類切口（手術(shù)時(shí)間2

25、小時(shí)）手術(shù)病歷（不同科室），并隨機(jī)考核2名醫(yī)師。,未結(jié)合本院實(shí)際制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、規(guī)范，不得分；醫(yī)師未掌握相關(guān)內(nèi)容，每人扣0.2分；類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用比例30%，扣0.3分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。,1,3.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。（3分）,3.4.1.6.3圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。,查閱相關(guān)資料，抽查評(píng)審周期3份手術(shù)病歷，訪談醫(yī)師2名。,醫(yī)師不熟悉圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，每人扣0.5分；手

26、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)不到位，扣0.5分；無重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，扣0.3分。,1,3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分）,3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。,查閱相關(guān)資料，訪談麻醉醫(yī)師2人。,無麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，不得分；麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程不掌握，每人扣0.2分；缺少麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，扣0.3分。,0.5,3.4.3.1重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分）,3.4.3.1.6醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握

27、重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。,抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。,醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。,2,3.4.3.4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（3分）,3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。,查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。,醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)

28、定，扣0.5分；無醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。,1,3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。（3分）,3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。,實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。,消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員未掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)概念及措施，每人扣0.5分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。,1,3.4.5.1落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。（1分）,3

29、.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。,查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。,無相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，不得分；內(nèi)容未涵蓋全過程，扣0.2分；對(duì)醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。,0.5,3.4.5.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分）,3.4.5.3.3制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。,查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。,無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；無用血后效

30、果評(píng)價(jià)管理要求及評(píng)價(jià)，不得分；醫(yī)院無輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。,1,3.4.5.4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）,3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。,查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。,無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。,1,3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案

31、，并落實(shí)。,查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。,無緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；無關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。,1,3.4.5.5開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分）,3.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。,查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。,無制度及流程，不得分；不熟悉核對(duì)制度，每人扣0.2分。,0.5,3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（0.5分）,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。,未開展全員培訓(xùn)，不

32、得分；不知曉相關(guān)知識(shí)，每人扣0.3分；原始資料不完整，扣0.1分。,0.5,3.4.6.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）,3.4.6.3.2開展全院綜合性監(jiān)測，對(duì)下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染等目標(biāo)性監(jiān)測。,抽查院感染管理部門，隨機(jī)抽查2個(gè)臨床科室（ICU、CCU、骨科、外科等手術(shù)科室），并訪談醫(yī)護(hù)人員2名。,無全院綜合性監(jiān)測制度和工作記錄，不得分；全院開展目標(biāo)性監(jiān)測4項(xiàng)，每少一項(xiàng)扣0.5分；臨床科室無目標(biāo)性監(jiān)測記錄，或監(jiān)測資料不完整，每科扣0.3分

33、；人員不掌握，每人扣0.2分,1,3.4.6.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）,查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。,無手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。,2,3.4.6.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（3分）,3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

34、,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，實(shí)地考查，并訪談醫(yī)務(wù)人員、保潔人員共3名。,無規(guī)章制度和防控措施，不得分；手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，每項(xiàng)扣0.5分；未實(shí)施監(jiān)管，或無改進(jìn)，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.5分。,2,3.4.6.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分）,3.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。,查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。,無監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，或無干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對(duì)科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治

35、療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。,1,3.5.1由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。（3分）,3.5.1.1制定具有中醫(yī)特色的患者評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，評(píng)估人的資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求，記錄文件格式。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，訪談醫(yī)師2名，并隨機(jī)抽取歸檔內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)病歷各2份。,未執(zhí)行評(píng)估制度，不得分；無中醫(yī)內(nèi)容，不得分；未制定執(zhí)行分?？频幕颊卟∏樵u(píng)估制度、操作規(guī)范與流程，不得分；未對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展患者病情評(píng)估培訓(xùn)，扣 0.5分。,1,3.5.1.2實(shí)施評(píng)估人員具

36、備法定資質(zhì)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)，以評(píng)估結(jié)果作為診療方案的依據(jù)。,評(píng)估人員無資質(zhì)，不得分；未培訓(xùn)，不得分；評(píng)估結(jié)果未能作為診療方案的依據(jù)，扣 0.5分。,1,3.5.1.3主管部門履行對(duì)上述工作的監(jiān)管職責(zé)；并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量， 為患者提供同質(zhì)化的服務(wù)。,無日常監(jiān)管，不得分；持續(xù)改進(jìn)工作存在不足，扣0.5分。,1,3.6.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（5分）,3.6.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與

37、代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。,查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。,無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣1分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣1分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。,3,5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（7分）,5.2.1制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。,查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護(hù)士。,未實(shí)施分級(jí)管理，或無崗位職責(zé)，不得分；護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣1分。,2,5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理（WS/T431-2013）的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施。（8分）,5.3.1執(zhí)行護(hù)理分級(jí)原則和要求，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)

38、理的內(nèi)容。,查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。,無分級(jí)護(hù)理制度,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分。,2,5.4實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（14分）,5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，體現(xiàn)全面、全程、專業(yè)、人性化。,查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核3名護(hù)士。,無實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣1分；未體現(xiàn)全面、全程、專業(yè)、人性化, 每人扣1分。,6,5.4.5護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。,現(xiàn)場隨機(jī)抽

39、查2個(gè)病區(qū)護(hù)理技術(shù)實(shí)際操作情況。,不符合要求，每人扣1分。,2,5.5按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。（6分）,5.5.3.落實(shí)手術(shù)室患者10大安全目標(biāo)。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)考核護(hù)理人員2名。,未落實(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處，扣0.3分；護(hù)理人員不知曉，每人扣0.2分。,1,6.2建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。（6分）,6.2.1建立健全醫(yī)院管理制度、崗位責(zé)任制度、技術(shù)操作規(guī)范，并開展培訓(xùn)，組織落實(shí)。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，訪談3名管理人員。,制度不建全，或未及時(shí)更新，或無技術(shù)操作規(guī)范，或未開展職工培訓(xùn)，不得分；對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、診療規(guī)范人員不知曉

40、率，每人扣1分。,2,6.2.2醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，部門職能劃分明確，各級(jí)管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織機(jī)構(gòu)圖相符。,醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，不得分；未提供完整的組織機(jī)構(gòu)圖，或管理部門職責(zé)劃分不明確，每項(xiàng)扣1分。,2,6.2.3按照國家有關(guān)規(guī)定，向員工開展院務(wù)公開工作。,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，實(shí)地考查，并訪談相關(guān)人員2名。,未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.分；無院務(wù)公開投訴信箱，扣0.分；無職工參與院務(wù)公開，不得分；無院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.分；無職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.分；相關(guān)人員不知曉，每人扣0.2分。,1,6.3加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，

41、滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（10分）,6.3.6實(shí)施國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。,查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并訪談相關(guān)人員2名。,未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度措施未落實(shí)，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分；人員未掌握，每人扣0.2分。,1,6.5成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（8分）,6.5.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。,查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員1名。,未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分；人員不知曉，扣0.3分。,1,6.6建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并實(shí)施。（8分）,6.6.1制定年度行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是行風(fēng)建設(shè)第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員對(duì)分管職責(zé)范圍內(nèi)的行風(fēng)工作負(fù)責(zé)，確保行風(fēng)建設(shè)責(zé)任落到實(shí)處。,查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料，訪談5人（其中院班子3人、中層干部2人）。,無目標(biāo)及任務(wù)，或醫(yī)院主