痰培養(yǎng)質(zhì)量控制簡易

1、關(guān)于痰培養(yǎng)質(zhì)量控制簡易第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容痰培養(yǎng)質(zhì)量控制重要性痰培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制痰培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制痰培養(yǎng)分析后質(zhì)量控制第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)質(zhì)量控制重要性痰培養(yǎng)是中國的特色，痰培養(yǎng)（尤其是定量或半定量培養(yǎng)）陽性及陰性均有臨床指導(dǎo)價(jià)值。痰培養(yǎng)取標(biāo)本時(shí)質(zhì)量控制難度大，易受上呼吸道正常菌群污染，定植菌的干擾，難以判斷定植或是感染。引起下呼吸道感染的病原菌種類繁多，而能夠在常規(guī)培養(yǎng)基（血平板、麥康凱和巧克力平板）上生長的僅為部分需氧或兼性厭氧菌。造成痰培養(yǎng)的局限性：雖然送檢率高，但合格率低。結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)不好統(tǒng)一。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作留取痰標(biāo)本

2、的重要性：分析前實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控，分析前因素導(dǎo)致誤差為50左右。第三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制 細(xì)菌檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的質(zhì)量管理過程。室內(nèi)質(zhì)控工作應(yīng)以檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后、質(zhì)量的全面管理為框架，其中分析前的質(zhì)量管理最為重要。分析前期，它分為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)及實(shí)驗(yàn)室外兩個(gè)環(huán)節(jié)。即：分析前實(shí)驗(yàn)室外質(zhì)量管理分析前實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量管理第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室外質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室外的工作由臨床醫(yī)生、護(hù)士完成，從臨床醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)到臨床護(hù)士采集送到實(shí)驗(yàn)室止。包括：檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)；檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送和驗(yàn)收。該階段是分析前質(zhì)量管理的關(guān)鍵，

3、因?yàn)椴杉臉?biāo)本合格與否是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的基礎(chǔ)。就標(biāo)本的正確采集和運(yùn)送，實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)該加強(qiáng)與臨床醫(yī)生、護(hù)士溝通，加強(qiáng)聯(lián)系，互相配合，以確保標(biāo)本質(zhì)量。第五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室外質(zhì)量控制如何獲得合格標(biāo)本？ 標(biāo)本就是產(chǎn)生檢驗(yàn)報(bào)告的“原材料”，原材料的好壞直接決定了產(chǎn)品質(zhì)量。 當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士交給病人一個(gè)痰杯，說吐一口痰檢驗(yàn)檢驗(yàn)，病人很可能就會(huì)隨便吐一口痰送至檢驗(yàn)科，這樣一個(gè)痰標(biāo)本大大地影響檢驗(yàn)結(jié)果，會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確。那該如何做呢？第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)的送檢指征：咳嗽、咯血：咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，可伴有胸痛、氣急、甚至呼吸困難

4、，肺部可聞及濕羅音。發(fā)熱伴白細(xì)胞升高：包細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，甚至核左移;或CRP明顯增高。胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能：X線檢查提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克和呼吸衰竭。第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本采集：標(biāo)本采集應(yīng)在臨床工作人員指導(dǎo)（直視）下進(jìn)行，并盡可能在抗菌藥物使用之前采集。有以下幾種方法：1.自然咳痰法1.1晨痰最佳?？忍登爸笇?dǎo)病人用無菌生理鹽水、溫開水充分漱口，有假牙者應(yīng)取下假牙。1.2指導(dǎo)病人深呼吸數(shù)次后，用力深咳，咳出的深部痰直接吐入無菌、干燥的廣口帶蓋容器中，標(biāo)本量1ML。不要在口腔中停留。2.誘導(dǎo)痰（痰量少，無痰或咳

5、痰困難者）2.1用濕牙刷和無菌生理鹽水，漱口腔黏膜、舌頭和牙齦約5分鐘，勿用牙膏;再用無菌生理鹽水漱口；2.2用超聲霧化器，是患者霧化吸入加溫至45的35Nacl水溶液約20-30ml，是痰液易于排出，用無菌杯收集誘導(dǎo)痰標(biāo)本。第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.氣管鏡標(biāo)本采集法 由臨床醫(yī)生按相應(yīng)操作規(guī)程采集。氣管鏡標(biāo)本包括支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本（BAL）、支氣管灌洗液、保護(hù)毛刷標(biāo)本（PSB）、支氣管穿刺活檢標(biāo)本。取此類標(biāo)本順序應(yīng)為：A.支氣管灌洗液和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本（BAL）：B.毛刷標(biāo)本和活檢標(biāo)本：操作中避免將血帶入收集液中；標(biāo)本量應(yīng)大于1ml；為防止污染，盡可能采用吸入麻醉

6、劑為佳。4.小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部或器官分泌物粘在拭子上送檢，由臨床醫(yī)生采集。第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本運(yùn)送：用防漏無菌杯收集標(biāo)本，貼好標(biāo)本信息（條碼）。盡快送檢，須在2小時(shí)內(nèi)運(yùn)送到微生物實(shí)驗(yàn)室。痰培養(yǎng)不能及時(shí)接種的，儲(chǔ)存條件為4環(huán)境，儲(chǔ)存時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。晨痰如果在兩小時(shí)之內(nèi)不能送檢或接種應(yīng)考慮送隨機(jī)痰（痰液留取后不能及時(shí)送檢，降低了苛養(yǎng)菌的分離率）。原則：保持細(xì)菌活力，否則應(yīng)拒收。第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本驗(yàn)收及拒收原則：無標(biāo)簽者拒收。標(biāo)本信息不全、不符者拒收。送檢時(shí)間超過2小時(shí)拒

7、收。送檢容器不當(dāng)、溢漏、無蓋者拒收。痰標(biāo)本呈水樣或唾液樣，有明顯實(shí)物殘?jiān)?、灰塵紙屑者拒收。不建議24小時(shí)內(nèi)多次采集送檢標(biāo)本，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)變化，否則需要與申請(qǐng)醫(yī)師協(xié)商處理。第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制1.肉眼觀察 觀察痰液的顏色、粘度、有無血絲和是否呈膿性，可推測(cè)肺炎類型：如見有顆粒，則應(yīng)注意可能與放線菌屬及奴卡菌屬感染有關(guān)。2.標(biāo)本預(yù)處理：2.1洗痰：于痰標(biāo)本中加入適量（約10ml）無菌生理鹽水，劇烈振蕩510s后，將生理鹽水棄去（反復(fù)兩次），可洗去痰中正常菌群。留下沉淀于管底的濃痰。2.2向洗滌過的痰液中加入等量PH7.6的1胰酶溶液，

8、放置37培養(yǎng)90min，使痰液勻質(zhì)化后備用。建議以細(xì)胞學(xué)篩選代替洗痰。3.痰涂片革蘭染色鏡下觀察：用無菌拭子挑去處理過的痰標(biāo)本或挑去有代表性的痰標(biāo)本均勻涂抹于清潔的玻片上，待干、固定、染色和鏡檢。第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制痰外觀可能的肺炎類型膿性典型肺炎粘液狀非典型肺炎鐵銹色肺炎鏈球菌綠色銅綠假單胞菌或流感嗜血桿菌粘稠果凍樣肺炎克雷伯菌大量血空洞型肺結(jié)核、肺膿腫難聞氣味厭氧菌性肺炎第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰標(biāo)本鏡下分類（細(xì)胞數(shù)/低倍鏡）分級(jí)上皮細(xì)胞（個(gè)）白細(xì)胞（個(gè)）判定A1025合格，可用于細(xì)菌培養(yǎng)B10-2525混合樣

9、本，若比值1:2.5為基本合格，可用于細(xì)菌培養(yǎng)C2510不合格，建議重送標(biāo)本第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰涂片鏡下觀察注意點(diǎn)：白細(xì)胞內(nèi)吞噬細(xì)菌與感染相關(guān)度高。粘液絲纏繞或包裹的細(xì)菌可能為目的菌。與白細(xì)胞伴行的細(xì)菌可能為目的菌。合格樣本中的單一細(xì)菌可做為目標(biāo)菌。混合樣本要注意白細(xì)胞相關(guān)及視野的層次感，多關(guān)注白細(xì)胞集中的視野。細(xì)菌特殊結(jié)構(gòu)形態(tài)。第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰涂片鏡檢結(jié)果報(bào)告解釋：包含讀革蘭染色結(jié)果，注明細(xì)胞、細(xì)菌數(shù)量及評(píng)價(jià)結(jié)果。例如：指征解釋鱗狀上皮細(xì)胞10/低倍視野提示標(biāo)本被唾液污染，不再進(jìn)行培養(yǎng)。鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野，可見大量多形

10、核白細(xì)胞提示是一個(gè)好的深部痰標(biāo)本可見大量多形核白細(xì)胞提示感染可見胞內(nèi)細(xì)菌提示感染大量多形核細(xì)胞，主要見革蘭陽性球菌成對(duì)或成短鏈排列可以肺炎鏈球菌，電告臨床醫(yī)生第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制1.接種培養(yǎng)：接種必須在II級(jí)生物安全柜中進(jìn)行。1.1盡快處理所有標(biāo)本，尤其是急診科、新入院病人和采取侵入性手段獲取的標(biāo)本，要保證細(xì)菌的活力。用無菌拭子挑取標(biāo)本分別涂布于血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及麥康凱平板的第一區(qū)，然后用接種環(huán)劃第二、第三區(qū)；BA、Choc、Meck置CO2、35潮濕環(huán)境培養(yǎng)。1.2培養(yǎng)48小時(shí)，最好至72小時(shí)。1.3對(duì)于侵入性方法采集的肺標(biāo)本

11、，培養(yǎng)延長至4天。第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制2.培養(yǎng)檢查-讀平板2.1 觀察培養(yǎng)24h后的平板；結(jié)合痰涂片鏡檢結(jié)果，仔細(xì)觀察平板可疑菌落生長狀況：依靠溶血特征，菌落形態(tài)、菌落顏色、菌體形態(tài)等特點(diǎn)區(qū)分：G+co、G+b、G-co、或G-b；2.2 繼續(xù)培養(yǎng)平板24-48h，為檢出霉菌、慢生長菌、茍養(yǎng)的革蘭陰性桿菌如博德特菌屬等。2.3 繼續(xù)觀察培養(yǎng)48h的平板，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)24h未發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌形態(tài)。2.4用革蘭染色結(jié)果解釋培養(yǎng)結(jié)果。第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制3.細(xì)菌鑒定：在痰標(biāo)本革蘭染色鏡檢結(jié)果的

12、指導(dǎo)下進(jìn)行分離鑒定，用出現(xiàn)炎癥細(xì)胞和有意義數(shù)量的細(xì)菌來決定對(duì)培養(yǎng)物的進(jìn)一步處理；即選擇與白細(xì)胞有相關(guān)性和有以下臨床意義數(shù)量的可疑致病菌（目標(biāo)菌）做分離鑒定。3.1 結(jié)合痰涂片鏡檢結(jié)果（被白細(xì)胞吞噬或伴行的細(xì)菌），挑選菌體特征與菌落特征一致的細(xì)菌作為目標(biāo)菌；3.2 觀察目標(biāo)菌菌落數(shù)量，確定有臨床意義的菌落類型；3.3 確定目標(biāo)菌后的鑒定步驟；3.4 如果培養(yǎng)和涂片鏡檢結(jié)果不符合時(shí)，應(yīng)重新讀片。第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常見呼吸道主要病原菌革蘭陽性球菌：1.葡萄球菌：與白細(xì)胞有相關(guān)性的、鑒定有意義數(shù)量的金黃色葡萄球菌，需要做藥敏試驗(yàn)；當(dāng)有意義數(shù)量（90純培養(yǎng)）的凝固酶陰性葡萄

13、球菌，無需鑒定到種，無需藥敏，一般不具有臨床意義。2.鏈球菌：2.1 溶血為溶血型鏈球菌：A群鏈球菌：化膿性鏈球菌，致病力最強(qiáng)，任何數(shù)量都要報(bào)告。B群鏈球菌：嬰幼兒標(biāo)本檢查鑒定出B群鏈球菌時(shí)，任何數(shù)量都要報(bào)告。C群、G群鏈球菌：主要是咽峽炎鏈球菌群，是人體上呼吸道正常菌群，當(dāng)培養(yǎng)達(dá)到有意義數(shù)量時(shí)，需報(bào)告。可引起肺部感染。對(duì)于其他小菌落的溶血鏈球菌或F群鏈球菌不需報(bào)告，因?yàn)檫@些菌是上呼吸道正常菌群。2.2 肺炎鏈球菌：是最常見的肺部感染病原菌，在社區(qū)獲得性感染中有重要的地位；可通過10膽汁溶菌試驗(yàn)和奧普托新紙片抑制試驗(yàn)鑒定出。2.3 草綠色鏈球菌：痰標(biāo)本中的草綠色鏈球菌一般不具有臨床意義。2.4

14、 腸球菌：一般不具有臨床意義，不報(bào)告，除非達(dá)到90純培養(yǎng)。第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 在麥康凱平板上生長良好的革蘭陰性桿菌：如果只有一種菌并數(shù)量達(dá)到有意義，而無其他致病菌，為腸道革蘭陰性桿菌尤其是肺炎克雷伯菌，做鑒定及藥敏。對(duì)于住院患者，不管是否有其他病原菌，檢查有意義數(shù)量的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌都應(yīng)鑒定，這些菌多為多重耐藥，并可造成醫(yī)院內(nèi)流行。如果有一種其他等量的革蘭陰性菌生長，需要鑒定，可用初步生化試驗(yàn)來描述細(xì)菌（如：根據(jù)在麥康凱平板上的氣味和形態(tài)、菌落色素、氧化酶、吲哚、雙糖鐵結(jié)果等）。第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月 苛氧革蘭陰性桿菌（生長緩慢或麥康凱平板上不生長）：流感嗜血桿菌：巧克力平板上生長，菌體多形態(tài)，球桿菌、絲狀；衛(wèi)星試驗(yàn)陽性，需做-內(nèi)酰胺酶實(shí)驗(yàn)。一般副流感嗜血桿菌不導(dǎo)致肺部感染，大量出現(xiàn)提示培養(yǎng)結(jié)果將是不可信的。博德特菌在血平板上生長，培養(yǎng)48h肉眼可見菌落；觸酶和尿素酶陽性；有臨床意義。巴斯德菌：為動(dòng)物口腔中正常菌群，吲哚和氧化酶菌陽性；在有基礎(chǔ)疾病患者中，該菌可定植在呼吸道，引起鼻竇炎、支氣管炎、肺炎和膿胸。艾肯菌：為上呼吸道正常菌群，很少引起呼吸系統(tǒng)疾病，除非呈大量優(yōu)勢(shì)生長。第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 革蘭陰性雙球菌：卡他莫拉菌：檢測(cè)菌落達(dá)有意義數(shù)量時(shí)經(jīng)確認(rèn)該菌

16、，需要藥敏試驗(yàn)；其特點(diǎn)：菌落推動(dòng)時(shí)可移動(dòng)、氧化酶+、DNA酶+、不利用糖類產(chǎn)酸等。淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌：血平板上不生長或生長不好，經(jīng)確認(rèn)鑒定為該菌時(shí)，不需做藥敏試驗(yàn)。 革蘭陽性桿菌：奴卡菌：生長慢，該細(xì)菌可導(dǎo)致肺膿腫，標(biāo)本膿性，有硫磺顆粒者應(yīng)高度懷疑該菌。鑒定確認(rèn)需報(bào)告。馬紅球菌：一般來自免疫抑制患者，任何數(shù)量，鑒定確認(rèn)需報(bào)告。棒狀桿菌屬： 除白喉棒狀桿菌外，假白喉棒狀桿菌（尿素酶陽性）、假結(jié)核棒狀桿菌、紋帶棒狀桿菌等均為條件致病菌，如：對(duì)來自ICU的插管患者，大量優(yōu)勢(shì)菌，需鑒定報(bào)告。其他棒狀桿菌、革蘭陽性桿菌一般不會(huì)導(dǎo)致肺部感染。第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌：念

17、珠菌屬：是口腔正常菌群。排除隱球菌，一般不能引起肺炎，不用做進(jìn)一步鑒定；除非是腫瘤患者（如：白血?。⒎我浦不颊呋蛘咝律鷥盒枰紤]。隱球菌：寬厚莢膜、脲酶試驗(yàn)陽性。可引起肺部感染。鑒定霉菌，注意排除菌株與實(shí)驗(yàn)室或環(huán)境有無污染（青霉菌等）的情況，關(guān)注： 莢膜組織胞漿菌、球孢子菌：培養(yǎng)時(shí)間超過48h，為雙向真菌，可引起肺部感染。 煙曲霉菌：絲狀真菌菌落，35培養(yǎng)24-48h時(shí)菌落為白色泛綠，72h后菌落迅速轉(zhuǎn)為褐色，中心粉末狀背面為黃褐色如煙熏狀，該菌為條件致病菌，感染時(shí)患者癥狀重，預(yù)后差。第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制4.藥敏試驗(yàn)：當(dāng)痰涂片革蘭染色

18、鏡檢結(jié)果有臨床診斷意義，分離培養(yǎng)又檢出優(yōu)勢(shì)菌時(shí)，即培養(yǎng)結(jié)果與鏡檢結(jié)果相符時(shí)，需對(duì)該菌按規(guī)范操作鑒定到種，需做藥敏試驗(yàn)；依據(jù)CLSI藥物敏感性試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定（采用上一年的標(biāo)準(zhǔn)）選擇抗生素種類，按照藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析后實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制完成報(bào)告后需做審核。只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果符合要求時(shí)，才可發(fā)出臨床報(bào)告，否則應(yīng)重新測(cè)定。細(xì)菌鑒定應(yīng)報(bào)告到種，不能鑒定的細(xì)菌應(yīng)盡可能鑒定到屬。藥敏試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格遵循CLSI標(biāo)準(zhǔn)（至少為上一年的標(biāo)準(zhǔn)），報(bào)告敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括病人姓名、性別、年齡、送檢項(xiàng)目、標(biāo)本類型、樣本號(hào)、

19、結(jié)果、標(biāo)本接受日期和報(bào)告日期、操作者和審核者的簽名等。檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)確、客觀和及時(shí)，禁止虛假報(bào)告。第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析后實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制初步報(bào)告：1.1白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。1.2細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告：如鏡檢見到排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌，可報(bào)告“找到革蘭陽性球菌，形似葡萄球菌”。第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析后實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制最終報(bào)告：送檢標(biāo)本肉眼觀察結(jié)果；涂片革蘭染色白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)；細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告；分離致病菌的鑒定結(jié)果；藥敏試驗(yàn)結(jié)果。第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng)分析后實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量控制結(jié)果評(píng)價(jià)：對(duì)頭孢西丁耐藥后者苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌，評(píng)