冠脈造影操作圖解

1、冠脈造影流程操作最詳細 新人入門全紀錄論壇上高手林立，介入中龍爭虎斗！ 很多大神已經(jīng)將此做到了爐火純青，在我們一班小字輩新入行者來到論壇，看的是一頭霧水。當(dāng)我6個月前剛剛接觸介入時，來到論壇踏雪尋貼，但是可惜，論壇帖子中對冠造最基礎(chǔ)的東西，介紹的并不是太多，那就和大家特別是像我這樣新手分享下最基礎(chǔ)的知識吧！作為一個新手，我想大家在第一次走進導(dǎo)管室時，會發(fā)現(xiàn)莫名的緊張和茫然失措，你不知道自己的位置， 不知道該干什么。 呵呵，因為我就是這個樣子進入導(dǎo)管室的。當(dāng)我作為菜鳥一枚進入到導(dǎo)管室時。也是面對著C型臂和大屏幕無所適從，對整個流程茫然無知。但是不要緊，當(dāng)你能耐心讀完以下文字后，你也可以了解冠狀動

2、脈造影術(shù)的細枝末節(jié)了，我們這次探討的是冠脈造影術(shù)的基本操作流程，是一個基礎(chǔ)探討，不涉及任何策略性問題。本著給入門新手一個嶄新的視角，來盡快的適應(yīng)和熟悉冠脈造影的基本過程，使此過程盡可能的熟練。希望對大家特別是新手菜鳥有所幫助！。學(xué)習(xí)冠脈造影，是學(xué)習(xí)介入治療手術(shù)的前奏，是基礎(chǔ)，是基本功，是一個飛行員在真正駕駛戰(zhàn)斗機前,在教練機上的幾千個小時的實戰(zhàn)訓(xùn)練在接觸介入造影術(shù)前，我想大家其實也肯定做了不少的功課，去看書，看百度文庫中的資料，看丁香園上的帖子，看期刊，去和前輩探討。但是，大部分資料是雷同的，討論的讓人頭昏眼花，而真正操作起來，你卻一點也想不起來了。所以，我將其簡化，來和大家一步一步地討論單純

3、造影術(shù)的操作流程細節(jié)，和鮮為人知的注意事項。為所有新入的朋友提供下幫助，整理下頭緒，因為我在這里所講的，真的是基礎(chǔ)中得基礎(chǔ)。因為咱們不是在寫論文，也不是出大部頭，只是為新學(xué)習(xí)介入的朋友們提供下基礎(chǔ)的講解，所以不會按照常規(guī)出牌喲，那我們就言歸正傳吧！當(dāng)我們第一次進入導(dǎo)管室，映入眼簾的是那些價值不菲的機器，一排排的支架，導(dǎo)管，滿桌子的藥品， 耗材，但是作為臨床已是老手的咱們。不會被嚇到滴 !因為我們的在選擇介入時，肯定會做了不少前期工作，那我們的工作究竟該怎樣開始呢？那就從認識導(dǎo)管室的布局開始吧！認識了布局，大家起碼不會在導(dǎo)管室中迷路了，不會再找不到你想要找的東西。不會忘記你站的地方是有放射標志的

4、位置。那我們了解了導(dǎo)管室基礎(chǔ)布局后，丁一步我們該怎么辦呢？你不可能一下子就成為一個合格的操作者，甚至不能一下子成為一個助手，那我建議你先從外圍工作做起，先看看別人怎么做，不要嫌麻煩（術(shù)前的準備工作肯定到位了，我們在這里不再敘述。）所以就從推病人進導(dǎo)管室，上導(dǎo)管床開始學(xué)起吧！這時，你將成為助手的助手！但是就算想成為助手的助手，我們也得自己私下里做做功課必須。最好買本冠狀動脈造影與臨床看看，第幾版的無所謂，這本書可以說是真正教學(xué)型的。我讀了 3遍！另外還可以看看冠脈介入診治技巧與器械選擇；心血管介入學(xué)等等。最重要的是：心臟解剖。論壇上不少高手已經(jīng)發(fā)了很多資料了,例如蟲哥的（心臟解剖與臨床入門精要蟲

5、哥說圖（二）心臟的血管解剖與造影; HYPERLINK /bbs/topic/23910464 /bbs/topic/23910464 ）,建議大家讀一讀，另外介入相關(guān)有效帖分類匯總； HYPERLINK /bbs/topic/25967797 /bbs/topic/25967797 ;這個帖子也很牛 X,把壇子里比較重要的資料匯總了，大家可以先去學(xué)習(xí)下。基礎(chǔ)打好，常看看沒壞處。言歸正傳，現(xiàn)在就開始你助手的助手工作吧!首先，咱們將幫助病人躺在與管床合適的位置上，頭向 C型臂，下現(xiàn)在大家越來越傾向于梯動脈入路，所以我們先從擺穿刺手，也就是固定右手開始。將病人右臂外展45。左右，放在右手支撐板上，

6、為了給操作者提供良好好的穿刺體位，在病人右手腕下墊上繃帶卷，或者紗布包，但是我們比較傾向墊上500ml的袋裝鹽水，既能支撐，病人又舒服，還能充分暴露穿刺點，把支撐板和鹽水袋子用手術(shù)包的外包裝袋子套上，這樣肯定視野干凈多了。然后用繃帶繞患者右手掌捆扎結(jié)實，避免其移動， 這樣在穿刺和手術(shù)時能避免病人不自覺的躲避而導(dǎo)致出現(xiàn)狀 況，然后就是消毒了，自指尖一直到肘關(guān)節(jié)。如下圖為了體現(xiàn)我們的謹慎，建議將右股動脈穿刺點也準備好，提前消好毒。已備梳動脈穿不成功的不時之需。消好毒，請站到一邊，因為助手將鋪手術(shù)巾了，你可不要碰到無菌巾喲！ 這時你可以穿好鉛衣， 站在一旁看看肝素是怎么配置的，心電監(jiān)護的鏈接，三聯(lián)三

7、通的聯(lián)接，并開始學(xué)習(xí)助手的操作了。當(dāng)你站在一旁觀察上十幾臺造影術(shù)后，你大可以試一試助手的工作了，因為有些工作不可能只看就能看會，比如說搖床到位！ 我只能說試一試，因為一個合格的助手，其實比術(shù)者一點也不差，阜外醫(yī)院搖床者都是經(jīng)驗豐富的專家，因為一臺造影做的成不成功，最關(guān)鍵的不是你造成影沒造成影，而是你造的影是不是能完整的將血管展開，看清楚。這就全憑助手搖床的技術(shù)了！但是我相信，大家肯定會提前做好功課，一定也大體了解了幾個固定體位，最起碼大家肯定知道有一個蜘蛛位！但是，這些體位只是搖機頭，還有擺床到位呢！而且就算知道那幾個固定體位只是開始， 將來要根據(jù)病人血管走向，自己找到展示血管的最佳角度和體位

8、，這才是我們搖床的真正重點！當(dāng)然，這都是后話了。那當(dāng)我們穿上手術(shù)衣， 站在助手的位置上， 那我們該從何處下手呢？好，就從整理手術(shù)臺；鋪無菌巾開始吧。 趁著助手的助手綁手的時間，你首先要幫助操作者整理手術(shù)臺，這時你可以趁機學(xué)習(xí)造影所用的基本器械了，但是要注意，（千萬不要不小心掉東西喲， 這里的東西可沒個便宜的，隨便廢掉一個咱也賠不呀！）你要知道一個造影所需的器械有：模動脈穿刺包（將東西取出，放到彎盤里備用）造影與絲（一般為綠色 J頭硬與絲，或者超滑又叫泥鯽:與絲，它將在血管迂曲時發(fā)揮讓人驚訝的通過效果）造影與管（一般為5F多功能與管，根據(jù)情況還有很多導(dǎo)管，不一一贅述了）三聯(lián)三通，輸液器（2個），

9、測壓導(dǎo)管，針管（5ml -個；20ml兩個）肝素鹽水盤；硝酸甘油杯；沖洗盆；兩袋普通生理鹽水；紗布兩包。最好擺的井井有條，顯示咱們利索的手藝么！熟能生巧??！助手的助手消毒完手了？那就趕快鋪無菌巾吧！鋪好了，在你鋪的時候，操作者用 5ml針管抽麻藥，用一個 20ml的針管抽取硝酸甘油和肝素，（有的單位還是用 雞尾酒）當(dāng)你鋪好了，此時操作者已經(jīng)開始選擇穿刺點準備穿刺了，咱可別在旁邊傻站著，你還有助手的工作呢！ 將造影 與管用肝素鹽水預(yù)沖下后將與絲穿入造影與管備用，然后連接三聯(lián)三通!連接三聯(lián)三通的方法，會單獨給大家做講解的。當(dāng)你連接好三聯(lián)三通，此時，術(shù)者應(yīng)該已經(jīng)穿刺成功了，硝酸甘油和肝素（或者雞尾酒

10、”）也已經(jīng)推入病人血管中了，那請你將穿好導(dǎo)絲的造影導(dǎo)管遞給術(shù)者,站在術(shù)者旁邊，將機頭位置擺正（即正位），那我們預(yù)備準備正式開始吧！首先還是要強調(diào)，助手的工作很重要，甚至有時強過術(shù)者！當(dāng)你遞給術(shù)者導(dǎo)管時，將導(dǎo)絲稍后撤，J型頭退入導(dǎo)管內(nèi)，術(shù)者會將導(dǎo)管頭塞入動脈鞘管，你的工作正式開始，小步快走，送入導(dǎo)絲。一定感覺下有沒有阻力，動作要輕柔，如果遇到任何阻力，馬上停止推送，通知術(shù)者，在這里提醒下，大家注意J頭導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管的長度，應(yīng)為有時略有阻力是因為J頭導(dǎo)絲通過導(dǎo)管頭 U型彎，你可以根據(jù)目測導(dǎo)絲在導(dǎo)管外的剩余長度來區(qū)別是遇到血管迂曲還是在導(dǎo)管頭U型彎的阻力。如果推送順利，要將導(dǎo)絲推送到末端，尾部剩下

11、大約10cm15cm 即可。此時術(shù)者會踩線，你的任務(wù)是搖床（搖床到位也是大學(xué)問，我會再下面詳細闡述），看到導(dǎo)絲J型頭位置，此位置一般已經(jīng)在鎖骨下動脈了！術(shù)者會繼續(xù)送入導(dǎo)管，你可以將導(dǎo)絲導(dǎo)管交給術(shù)者，由術(shù)者進行導(dǎo)管操作。咱們助手就應(yīng)該專心致志的進行搖床了。搖床要使屏幕始終跟著導(dǎo)絲頭走，就是屏幕始終顯示導(dǎo)絲頭，大部分初學(xué)者搖到不知道哪里去了，這里首先大家要掌握人體解剖結(jié)構(gòu)，了解血管走形，知道機頭位置與投射部位關(guān)系，（我們可以把看屏幕想象成在機頭正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕顯示病人投射影就向相反的方向順便教給大家一個學(xué)習(xí)方法小竅門，你可以

12、在一張 A4紙上畫一個大概人形，用手機攝像頭來看，手機屏幕就是機頭所看到的影響，你固定手機，來推動 A4紙，代替練習(xí)搖床，你就會學(xué)的飛快的?。?。什 么部位在機頭正下方，便顯示什么部位，所以當(dāng)導(dǎo)絲送入后，踩線，將床搖到病人右鎖骨處正好在機頭正下方，你可以看著病人位置搖到位后看看屏幕，切忌搖床不固定而出現(xiàn)滑床（就是按住搖床按鈕頭不放來回亂推）,般會看到導(dǎo)絲向左側(cè)走入到鎖骨下動脈跟隨與絲頭搖床，與絲會進入到升主動脈,然后下下行，與絲頭會再竇底盤曲。此時助手的任務(wù)是固定與絲，將體位擺為正位，將屏幕顯示。術(shù)者將送入導(dǎo)管，到位后抽出導(dǎo)絲，助手將導(dǎo)絲取走，放入沖洗盆內(nèi)備用，順手將連接好并抽取57ml造影劑的

13、三聯(lián)三通遞給術(shù)者。由術(shù)者操作導(dǎo)管進入左冠口。 此時你的任務(wù)是學(xué)習(xí)術(shù)者的導(dǎo)管操作手法了。術(shù)者會冒煙，尋找冠口位置，操作導(dǎo)管，當(dāng)看到導(dǎo)管頭在冠口有一個彈入動作時，術(shù)者會小冒煙，確定以插入冠口（此節(jié)會在你成為術(shù)者時詳細講解，咱們現(xiàn)在只談助手工作?。４藭r助手的重任到了 ：搖床到位！這是造影術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是考驗?zāi)慵夹g(shù)過不過關(guān)的重要時刻。搖床到位的好 壞，直接影響造影結(jié)果，馬虎不得!一般造影，會首先選擇左冠造影（為什么？），左冠造影我們一般選擇6個固定體位，根據(jù)不同情況會進行小得調(diào)整。當(dāng)正位導(dǎo)管到位后，馬上選擇正頭位然后是-左肩位-蜘蛛位-正足位一肝位一右肩位。這樣便于記憶，順時針轉(zhuǎn)一圈嘛！而且比英

14、文版和位置版好記憶，什么左前斜+頭位啦LAO+CAU 啦不拉不拉的 誰記得??！ ！而這樣記既簡單又實用！左冠體位：（站在助手位置觀察機頭位置）正頭位：正位 +頭位AP+CRA ;-LAO+CRA ;蜘蛛位：左前斜 +足位-LAO+CAU ;正足位：正位 十足位AP+CAU ;肝位： 右前斜+足位-RAO+CAU0右肩位：右前斜 +頭位-RAO+CRA右冠體位左側(cè)斜位45 :這個體位即 是右冠插管體位，亦是造影 體位，此體位可以充分顯示 右冠頭，體部。是觀察右冠 一最重要體位。如果解剖學(xué) 好了，你就會知道為什么這 個體位如此之重！另外一個 就是頭位。基本上這兩個體 位就可以將右冠展示清楚 了。關(guān)

15、于詳細的搖床方法，體位 擺正的資料，我會在后續(xù)帖子中詳細介紹!以上基本可以總結(jié)為助手的基本工作，當(dāng)然，現(xiàn)實中我們的工作其實遠遠不止于此。但是，這畢竟是基礎(chǔ)么!作為新手，第一次操作難免會緊張，但是，請千萬記住，緊張，但不能手抖！我第一次模動脈穿刺就因為手抖而留下了不光彩的一頁。當(dāng)助手的工作熟悉后，我們可以正式開始進行單獨操作了，但是，做好有一經(jīng)驗富者為你的助手，這樣，在你操作不順利，至或突然的操作失誤時，他能幫助你，甚至挽救你一把！言歸正傳，在造影準備時，助手有助手的工作，那術(shù)者此時該干什么呢的？對，梯動脈穿刺！在這里，我只講梯動脈穿刺，因為現(xiàn)在冠脈造影的大趨勢么！股動脈穿刺比較簡單， 我不在贅

16、述。我們一般用泰爾茂的梯動脈穿刺鞘，用的透壁穿刺法。先從認識泰爾茂的穿刺鞘管套裝開始吧這是標準的穿刺套裝（與絲未顯示）認識了穿刺鞘， 那我們就談?wù)勌輨用}穿刺吧，此類知識在論壇上有很多，那實際操作該怎么辦呢？其中又有什么書上或資料上沒寫的小細節(jié)和小竅門呢？首先是穿刺點的選擇，我們一般選擇在搏動點最清楚，最強處，也就是右手腕橫紋下一厘米左右，也就是大概第二腕橫紋處進行穿刺。因為此處沒有大的靜脈,所以沒有誤穿靜脈的擔(dān)心，只要穿刺針有回血， 肯定是進動脈了， 而此處的迂曲畸形也很少，進導(dǎo)絲一般不會有阻力。若是此處穿刺未成功， 可以向近心端移動1cm左右，再進行穿刺。技術(shù)熟練了以后，基本上不會穿第三針！

17、但不能保證穿第二針哦！用三指定位法，以食指為搏動最強點為穿刺點和麻醉點，中指及無名指標記動脈大體走向，針刺進皮膚后就要沿此走向進針。進行表皮浸潤麻醉。麻藥量不要太大，1ml左右即可，盡量使針頭與皮膚平行進針，免得皮丘太大影響穿刺時搏動感變?nèi)趸虿珓訌浬?，?dǎo)致進針偏移。老年人血管多少有些硬化，婦女則血管很細，此時會出現(xiàn)血管滑動，所以，進針時要用手指輕輕按壓血管，以固定動脈，但不要用力按壓，有時會反而感覺不到搏動，而導(dǎo)致穿刺失敗呢。 穿刺成功后可少量的補充點麻藥，以避免出現(xiàn)梯動脈痙攣，補充就沿導(dǎo)絲進入方向穿刺點后25mm內(nèi)補充1ml即可，不用太多。麻醉完成后，關(guān)鍵的是進針了，進針角度一般與皮膚呈 3

18、0。45。角，若是血管粗,而表淺，則穿刺角度大些亦可，若是血管細，搏動感不明顯，則穿刺角度略小，進針點可選擇麻醉的進針點。進針前認真的感覺下再進針，進針點不怕選擇的時間長，就怕選擇錯，記?。?the first hit is the best ! （一針見血）。感覺動脈搏動最強點，用指腹來感覺，指腹的中點，即穿刺點，平時沒事多摸摸別人的梯動脈，想象下穿刺點。穿刺時針進入皮膚下后，可以摸一摸，感覺下針尖走向和動脈搏動最強點的位置關(guān)系，來調(diào)整進針后的走向。新手不建議上面的站在手臂一側(cè)進行穿刺,因為你手下的角度往往與你的視角有關(guān)，容易看著像是沿血管走向進針，其實和走向有一定的角度，而導(dǎo)致：我摸著是這

19、個點，怎么老是穿不進去的尷尬。 我的意見是，新手最好與患者手垂直站立!而不是平行站立。這樣，你觀看的角度是一條類似豎線，這樣進針，不會因視線關(guān)系偏移，提高穿刺的成功率。進針后，穿刺套管針將會有回血。如下圖：拔出針芯右手持與絲，左手緩慢退針見回血（動脈噴血）后迅速送入與絲一般體外剩余510cm左右后，可用破皮刀破皮，以便鞘管送入0送入鞘管，與絲尾端必須露出鞘管尾端，以免與絲脫落入體內(nèi)0送入后連同導(dǎo)絲一起拔出針芯。0可以進行正式的造影了1015cm 時，踩線,然后注射硝酸方油+肝素或“雞尾酒”。至此，穿刺成功,將造影導(dǎo)管頭端塞入鞘管頭，助手送入與絲，當(dāng)外露與絲小步快走送入造影導(dǎo)管，當(dāng)進入鎖骨下動脈

20、時，如下圖可囑病人深吸氣并憋住，一般與絲可順利進入升主動脈，下降至竇底，使與絲盤成L型時，如下圖然后導(dǎo)管跟進，固定與絲，進入竇底，與管進入如圖時可回撤導(dǎo)絲，切記，導(dǎo)絲進入導(dǎo)管前緩慢后撤，進入后可快速后撤，直至撤出體外，然后可以放腳不用踩線啦， 連接三聯(lián)三通，回抽見血（避免進入氣泡！ 切記?。┱介_始造影。記得前面的問題么？為什么一般先進行左冠造影？因為一般多功能造影導(dǎo)管進入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，其自然指向左側(cè)，此時注意不要送入導(dǎo)絲過深，否則易進入左室，如果進入左室，心電監(jiān)護會顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導(dǎo)絲后即可。以正位輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，每次旋轉(zhuǎn) 15。左右，因為扭送力及扭送延遲的關(guān)系，

21、看到導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)后才可繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，切忌粗暴旋轉(zhuǎn)，大角度旋轉(zhuǎn)。一 般左冠開口位置在大概此位置小冒煙，一般可以看到左冠開口，然后輕輕外提或內(nèi)送與管，使之與開口水平，然后輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般會有一個彈入動作，表示已經(jīng)進入左冠，小冒煙的目的一個是尋找左冠開口位置，另一個就是觀察開口大體情況，如開口即有狹窄，那造影時就一定萬分謹慎，避免損傷開口而造成嚴重后果。進入左冠后，第一件事：測壓！原因么，我想大家都知道，避免嵌頓，而使左冠無血流。此時，助手已經(jīng)搖床到位，我們即可注入造影劑，注入時手腳配合，先踩線-出現(xiàn)圖像后，緩慢注入 -迅速注入-停止注入-造影劑排空一停止踩線。緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內(nèi)皮損傷和因為反彈力的原因使導(dǎo)管脫出。一般23個心動過周期即可。此過程不要看手上的三聯(lián)三通，不要看用了多少造影劑。眼睛盯著屏幕，手不要亂動，固定好導(dǎo)管。觀察病人的心電監(jiān)護及壓力，觀察病人造影圖像，牢記那個體位觀察病變清楚了然。一個體位完成后， 助手會搖床，此時你可以測壓同時抽一些造影劑，當(dāng)你做完抽取造影劑，一般助手