血液透析的原理和應(yīng)用課件

1、 血液透析工作原理和血管通路ICU 宋娟麗Contents血管通路的類型和特點血液透析的工作原理腎臟功能的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)腎臟的解剖與生理腎臟的主要功能是腎單位（Nephron)完成的。每個腎臟大約有1百萬個腎單位。過多的水分和毒素在血液流經(jīng)腎單位的過程中，從血液中濾出、收集到腎小管、集合管內(nèi)，最后匯集到輸尿管排出體外。腎靜脈：濾過后的血液流出腎臟腎動脈：攜帶廢物的血液進入腎臟輸尿管：廢物（尿液）通過輸尿管流到膀胱每個腎單位由一個腎小體（腎小球腎小囊）和腎小管組成Contents血管通路的類型和特點血液透析的工作原理腎臟功能的解剖基礎(chǔ)人工腎作為治療終末期腎病的一種方法，基本概念就是替代嚴重受損的上

2、述腎臟功能（不完全，內(nèi)分泌功能無法替代）。 血液透析人工腎概念透析液和透析液管路尿液和輸尿管 一般每次持續(xù)4小時. 間隔一天透析一次. 透析器（濾器）: 8000-12000根空心纖維組合成的罐（25CM）. 透析液：在透析器內(nèi)，隔著透析膜與血液反向?qū)α?滲透作用促使血液內(nèi)毒素進入透析液.血液透析治療方式HemodialysisConcentration Gradient - Flow Geometry 濃度梯度 HD液流動力學(xué)Blood Out血液出口Dialysate Out透析液出口Blood In血液入口Dialysate In透析液入口Counter Flow 反向液流透析器（濾膜）

3、Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Semi-permeable Membrane半透膜彌散是溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)運動的過程。是半透膜兩側(cè)溶質(zhì)分子隨機運動的結(jié)果。在單位時間內(nèi)被完全清除溶質(zhì)及毒素的血液容量被稱為“清除率”彌散是溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的過程，不涉及溶液（水）的轉(zhuǎn)運。對流與濾過Movement of the solvent (water) from the side of low concentration to the side of higher concentration 對 流對流（Ultrafiltration）是溶液攜帶溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的過程。M

4、ovement of solvent across a semi-permeable membrane in response to a pressure differences applied across the membraneBlood血液Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Water水Semi-permeable Membrane半透膜 當(dāng)水通過膜運動時，溶質(zhì)在膜兩側(cè)濃度相等的情況也也隨著水做跨膜運動。 Also called solute drag 也稱為“溶質(zhì)拖曳” 水和中分子毒素：主要靠對流清除通過滲透梯度進行的超濾：透析液中有滲透活性的溶質(zhì)濃度提高將

5、導(dǎo)致水分從血漿向透析液移動。通過靜水壓力梯度的超濾?？梢允菑难獫{到透析液的水和溶質(zhì)的通路或反向的通路（反向的通路被稱為反超）。Blood血液Membrane膜Blood 血液Membrane 膜在血液側(cè)施加壓力（使跨膜壓為正），可防止反超。Dialysate 透析液Dialysate 透析液吸附與灌注吸 附吸附作用示意圖Hydrophobic domains 疏水基Electric Charges電荷 Ionic interactions離子作用 membrane膜Protein蛋白Polar interactions 極性作用Blood血液人工膜可吸附某些血中的成份（細胞但主要是蛋白），這些

6、成份在體外血液循環(huán)中與膜相接觸時發(fā)生吸附。吸附主要發(fā)生于治療的初期之后吸附效率迅速降低并影響彌散和對流轉(zhuǎn)運。怎樣提高透析充分性？Summary12血液透析的血管通路Access for Hemodialysis 為了進行血液透析，必須有一條血管路徑連接血管和透析機，完成血液的透析循環(huán)回路。內(nèi)瘺為永久性通路，血管導(dǎo)管為臨時通路。動靜脈內(nèi)瘺（AV Fistula Access）Venous lineArterial lineVeinArteryVeinRadial arteryFistula動靜脈吻合，以獲得更大內(nèi)徑的血管，從而獲得更大血流和易于穿刺。內(nèi)瘺需要約8周才能成熟，過早穿刺會導(dǎo)致瘺失敗。

7、瘺成熟期使用血管導(dǎo)管過渡。Look at the direction of the needles why this way? Its important!透析導(dǎo)管（Catheter Access） 分短期和長期導(dǎo)管，有兩腔或三腔。插管部位推薦為頸內(nèi)靜脈，其他部位包括股靜脈和鎖骨下靜脈。短期導(dǎo)管 (Polyurethane材料) 插入后即可使用，建議留置時間不超過7天。 長期導(dǎo)管 (一般為 Silicone or Carbothane) 插入后即可使用，推薦用于預(yù)計留置期超過7天的患者。Source:The National Kidney Fundation-KDOQI Guidelines,

8、 Vasculuar Access. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates. Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4)In jugular vein頸內(nèi)靜脈In subclavian vein鎖骨下靜脈短期導(dǎo)管長期導(dǎo)管“cuffs”滌綸套1. 頸內(nèi)靜脈External Jugular VeinBrachlocephalic Vein3. 鎖骨下靜脈Cephalic VeinAxillary VeinBrachial Vein

9、Inferior Vena Cava上腔靜脈2股靜脈透析血管導(dǎo)管插管部位示意圖插管部位示意圖右股靜脈右鎖骨下靜脈右頸內(nèi)靜脈血液導(dǎo)管易發(fā)生的問題血栓形成感染堵管流量不足纖維蛋白鞘形成打結(jié)（扭曲）血液再循環(huán) Covidien | 29/08/2022 | Confidential理想透析導(dǎo)管的要求適中的血流壓力下有高血流量無阻塞對血管損傷最小能夠阻止因纖維蛋白鞘形成而阻塞導(dǎo)管能夠防止感染能夠避免凝血Source: Stephen Ash. Seminars in Dialysis 2008. Advances in Tunneled Central Venous Catheter for Dial

10、ysis: Design & Performance.The Renal nurse will have an influence what catheter is used再循環(huán)概念和再循環(huán)對透析的影響概念影響發(fā)生率再循環(huán)示意圖（動靜脈正接時）動脈端：含代謝廢物的血液從導(dǎo)管動脈端被吸入靜脈端：凈化后的血液在導(dǎo)管靜脈端被泵出，有被重新吸入導(dǎo)管進行再循環(huán)的可能。再循環(huán)示意圖（動靜脈反接時）動脈端：含代謝廢物的血液從導(dǎo)管動脈端被吸入靜脈端：凈化后的血液在導(dǎo)管靜脈端被泵出，部分血液被重新吸入導(dǎo)管進行再循環(huán)。反接時，再循環(huán)率明顯增加，可達3040！血透時為什么要反接動靜脈端？動靜脈端反接和再循環(huán)MJ

11、Oliver et al. Randomized study of temporary hemodialysis catheters. International Journal of Artificial Organs, Vol.25,no.1,2002Lynne Senecal et al. Blood flow & recirculation rates in tunneled hemodialysis catheters. ASAIO Journal, Vol.50,pp94-97, 2004Twardowski, ZJ et al. All currently used measur

12、ement of recirculation in blood access by chemical methods are flawed due to intradialytic disequilibrium or recirculation at low flow. AJKD, Vol32,no. 6,1998反接率高再循環(huán)發(fā)生率高再循環(huán)的不良影響血管通路問題導(dǎo)致KT/V每降低0.1患病率和死亡率增加醫(yī)療費用增加940美元住院率增加11住院時間增加12Reference:Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G: Effects of dose of dialysis on mor