重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南課件

1、SCC指南2012指南推薦采取GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級的RCT、加級的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖娊ㄗh的力度Strong（1級）：肯定Weak （2級）：不甚肯定內(nèi) 容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療初期復(fù)蘇2012更新的SSC bundles初始復(fù)蘇（sepsis resuscitation bundle）確認(rèn)為嚴(yán)重sepsis和感染性休克即啟動，3小時內(nèi)完成感染性休克（septic shock bun

2、dle）對感染性休克患者在6h內(nèi)啟動完成診 斷血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）-(45分鐘2012）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi) （1 D， 1 B ）初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C）銅綠

3、假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長 （1 D）抗生素治療Procalcitonin無激素活性的降鈣素前體。T1/2為25-30h。病因治療 起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1 D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫

4、引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除 （1 C）感染預(yù)防SOD:Selective Oropharyngeal DecontaminationSDD:Selective Digestive Decontamination提議采用SOD和SDD 減少VAP發(fā)生這些感染控制方法可在ICU和健康護(hù)理單位實施（1B）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)

5、減少補(bǔ)液（1 D）液體療法2008液體療法（2012）正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）血管加壓類藥物（2012年）糖皮質(zhì)激素（2012年）血制品的使用成年患者Hb70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)

6、使血小板50109/L小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗（1 A）反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時間（

7、1 C） Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 肌松血糖控制2008住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在8.3mmol/L（2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C） 血糖控制建議對嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理， 當(dāng)連續(xù)2次血糖水平180mg開始使用胰島素， 確定上限目標(biāo)血糖180mg/dl，而非110mg/dl.（1A）ICU的嚴(yán)重sepsis患者，靜脈注射胰島素控制高血糖（1