產(chǎn)后梨狀肌綜合征病例分享(吳艷琴)

1、產(chǎn)后梨狀肌綜合征病例分享溫州市人民醫(yī)院 麻醉科吳艷琴2016.10病史介紹（2016年7月）產(chǎn)婦，26歲，身高167cm，體重70kg因“停經(jīng)9+月，超過(guò)預(yù)產(chǎn)期6天”入院孕前評(píng)估宮高37cm，腹圍100cm，胎心142次/分，頭先露，胎兒體重估計(jì)3900g孕前B超：?jiǎn)翁?，頭位，ROA，胎兒頸部可見(jiàn)U型壓跡，雙頂徑95mm，股骨長(zhǎng)徑70mm，肱骨長(zhǎng)徑60mm，腹圍361mm，羊水指數(shù)140mm既往于我院行闌尾切除術(shù)，入院常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常初步診斷： G2P0孕40+6周ROA未臨產(chǎn)分娩及鎮(zhèn)痛經(jīng)過(guò)7月2日08:00 開(kāi)始規(guī)則宮縮痛11:10 行 L2.3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛14:30 宮口開(kāi)全15:

2、43 娩出一女?huà)?，?950g15:50 胎盤娩出 16:30 拔出硬膜外導(dǎo)管產(chǎn)后次日回訪無(wú)殊7月4日 00：10，麻醉科會(huì)診產(chǎn)婦主訴:上廁所時(shí)感覺(jué)右腿脹痛，后即出現(xiàn)右臀部疼痛并放射至右腿，伴行走困難查體:麻醉穿刺部位無(wú)紅腫熱痛、右側(cè)臀部疼痛麻木，疼痛放射至小腿，直退抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)大小便失禁。右下肢肌力5級(jí)初步診斷：外周神經(jīng)損傷？梨狀肌綜合征？處理：安慰；腰椎MRI檢查（腰4/5椎間盤輕度膨隆 7月4日 16:40）請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診2016.07.04 11:17 神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診:檢查與分析：雙下肢肌力正常、右臀中部深壓痛，雙側(cè)膝反射（+），針刺覺(jué)存在，巴氏征（-）。會(huì)診結(jié)論與建議：右臀中神經(jīng)卡

3、壓綜合征理療彌可保針 500ug tid po，替托尼定 2mg tid po，奧卡西平 0.15 bid po必要時(shí)檢查肌電圖產(chǎn)婦拒絕藥物治療，理療5天后癥狀稍緩解，可攙扶行走后出院2016.07.13 再次神經(jīng)內(nèi)科就診，入院治療因“右下肢疼痛伴無(wú)力11天”入院。右下肢疼痛明顯，屈髖、外展或坐起時(shí)明顯，放射至大腿外側(cè)，伴右下肢乏力，行走困難查體：右髖活動(dòng)受限，肌力檢查不合作，右下肢近端可抬起，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，余肢體肌力5級(jí)右側(cè)坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌出皮點(diǎn)壓痛肌電圖檢查無(wú)異常診斷：臀中神經(jīng)卡壓甘露醇、潑尼松 脫水，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、彌可保 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，樂(lè)松止痛、妙納肌松，凱時(shí)改善微循環(huán)等治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)

4、，出院停藥后癥狀反復(fù)同前，多次至其他醫(yī)院診治，未愈 2016年 8月1日，坐骨神經(jīng) 門診超聲原因剖析麻醉操作引起的神經(jīng)并發(fā)癥麻醉操作過(guò)程順利，產(chǎn)婦無(wú)異感，麻醉效果滿意腰椎MRI：脊椎無(wú)異常原有病變加重L5-S1椎間隙突出，MRI檢查結(jié)果提示脊髓腔無(wú)壓迫臨床表現(xiàn)： 右臀中部疼痛，呈“刀割樣”或“灼燒樣”，向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射，嚴(yán)重時(shí)不能行走。體格檢查：直腿抬高試驗(yàn)（+）梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）仰臥位，患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解影像學(xué)表現(xiàn)：超聲：右側(cè)坐骨神經(jīng)梨狀肌孔穿出部位回聲改變，符合梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征周圍神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)原因剖

5、析產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷循證產(chǎn)科引起的神經(jīng)損傷遠(yuǎn)多于麻醉引起的神經(jīng)損傷 一項(xiàng)綜合了987,218例病人的調(diào)查顯示：椎管內(nèi)麻醉引起的神經(jīng)損傷非常少見(jiàn)（2.57/104） 分娩產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng) 功能異常約1%左右 （1000/104） Anesthesiology 2006;105:394-9 Major complications of regional anesthesia in France：The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. 2002 Nov;97(5):1274-80 腰 叢骶 叢產(chǎn)后最常見(jiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥股神經(jīng)損傷股外側(cè)皮神經(jīng)損傷：感覺(jué)異常性股

6、痛（Meralgia）閉孔神經(jīng)損傷腰骶干壓迫坐骨神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷腰 叢發(fā)生率 1:100 1:3000Wong CA, et al. Obstet Gynecol, 2003; 101(1):279-88 骶 叢產(chǎn)科神經(jīng)損傷表現(xiàn)與原因外周神經(jīng)損傷的機(jī)制擠壓和牽張神經(jīng)盆腔內(nèi)子宮壓迫胎兒分娩時(shí)擠壓血腫盆腔外 曲髖 腹帶壓迫 剖宮產(chǎn)時(shí)牽拉神經(jīng)損傷分級(jí)評(píng)估方法123456防止繼發(fā)損傷及時(shí)手術(shù)6小時(shí)病史及體檢相關(guān)科室會(huì)診鑒別診斷影像學(xué)檢查-EMG-Neuroimaging脊髓常為雙側(cè)神經(jīng)分布皮區(qū)定位清楚截癱神經(jīng)根至神經(jīng) 末梢常為單側(cè)單一神經(jīng)損傷中樞外周VS圍產(chǎn)期神經(jīng)損傷中，分娩（體位、恥骨聯(lián)合分離、

7、骶髂關(guān)節(jié)脫位）、產(chǎn)科手術(shù)、麻醉、基礎(chǔ)疾病等均可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，應(yīng)注意鑒別產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，但多可預(yù)防可治療，臨床上應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，大多預(yù)后良好麻醉因素造成的損傷有其特征，應(yīng)及時(shí)診斷、治療，避免后遺癥神經(jīng)損傷的診斷與治療應(yīng)注意醫(yī)患溝通、多學(xué)科協(xié)作，將病人傷害降到最低可，大多與麻醉無(wú)關(guān)，麻醉造成的損傷有跡可循，產(chǎn)科的神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的小結(jié)謝謝溫州市人民醫(yī)院 麻醉科吳艷琴案例1 頸椎病案例1 頸椎病患者，男，50歲，受風(fēng)著涼后覺(jué)左側(cè)頸根部、肩部、上臂疼痛，咳嗽、噴嚏時(shí)加重，檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸部僵硬，向右側(cè)傾斜，頸部活動(dòng)受限，頭頸后仰及向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，頸部有壓痛，左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、

8、肩胛區(qū)與肩部均有壓痛，并向左側(cè)上肢放射。X 線平片發(fā)現(xiàn)頸曲有輕度側(cè)彎，椎間孔變窄。問(wèn)題：1.本病例疼痛的原因、同椎間孔變窄的關(guān)系？哪些因素會(huì)引起這樣的椎間孔變窄？2.描述頸椎的結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈的行程。3.腦的血液供應(yīng)來(lái)源如何？4.頸椎病人如何選好枕頭？5.如何預(yù)防頸椎病的發(fā)生？腦的血液供應(yīng)由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大系統(tǒng)供血。 1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）：右側(cè)的頸總動(dòng)脈起自頭臂干動(dòng)脈，左側(cè)的頸總動(dòng)脈直接起自主動(dòng)脈弓。頸動(dòng)脈系統(tǒng)的主血管為頸總動(dòng)脈，每側(cè)一根，分別提供一側(cè)顱腦的供血。分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈分支供應(yīng)頭皮、顱骨、硬膜及頜面部器官，頸內(nèi)動(dòng)脈則向上走行穿顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，分支

9、供應(yīng)垂體、眼球及大腦等，其主要延續(xù)性分支為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈的分叉部是最容易發(fā)生粥樣硬化狹窄的部位，狹窄嚴(yán)重時(shí)就會(huì)造成腦供血不足。人的大腦分為左右半球，兩半球之間的血液供應(yīng)既相對(duì)獨(dú)立，又有互相的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理吻合系統(tǒng)。每一側(cè)的半球都有三根主要的供血?jiǎng)用}，分別為大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。 2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）：起自鎖骨下動(dòng)脈。主要分支：小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、其末端發(fā)出雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。原發(fā)性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個(gè)纖維軟骨性實(shí)體而使椎間盤狹窄。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而退變，并出現(xiàn)破裂，發(fā)生髓核脫出

10、，同時(shí)纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤的狹窄。最后是軟骨板的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死。 繼發(fā)性病變因?yàn)轭i椎間盤發(fā)生退行性病變之后，物理性能也發(fā)生相應(yīng)的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。 耐壓性減低：由于耐壓性能差，當(dāng)頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時(shí)，變性的頸椎間盤也可以發(fā)生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或重疊，椎間孔的上下徑變小。 耐牽拉力的減低：因?yàn)轭i椎間盤耐牽拉能力的減低，當(dāng)頸椎作屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象，包括椎間盤的活動(dòng)度增大，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生；黃韌

11、帶、項(xiàng)韌帶變性，軟骨化和骨化的改變。因?yàn)樽甸g盤向外突起，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚于該空隙內(nèi)的血液和組織液可以機(jī)化而形成椎體骨刺。另外，相鄰兩椎體的失穩(wěn)，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起骨質(zhì)增生而形成骨刺。 頸椎，指頸椎骨，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個(gè)椎間盤。每個(gè)頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成。椎體呈橢圓形的柱狀體，與椎體相連的是椎弓，

12、二者共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。椎動(dòng)脈由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，左右各一，穿過(guò)頸椎兩側(cè)五個(gè)橫突孔，經(jīng)枕骨大孔上升到顱內(nèi)后，兩條椎動(dòng)脈在腦橋椎動(dòng)脈多普勒頻譜波形下緣匯合在一起，形成一條粗大的基底動(dòng)脈。為了有效維持頸椎的生理屈度，使頸部肌肉充分放松，應(yīng)將枕頭調(diào)整為中間低、兩端高、頸肩緣稍高、對(duì)緣低的類馬鞍狀。合理枕頭應(yīng)是質(zhì)地松軟，無(wú)彈性（鴨絨、小米殼較好，不用海綿）、長(zhǎng)方形。由于每個(gè)人的身材有大小，肩寬有個(gè)體差異，因此，枕頭兩端高度因人而異；也由于枕頭內(nèi)填充物具有可壓縮性，因此，要定期補(bǔ)充填充物，以確保維

13、持頸椎生理屈度。為此，枕頭在制做時(shí)應(yīng)考慮具可調(diào)節(jié)性，也要利于變換枕頭高度，適應(yīng)不同的睡姿（仰、側(cè)臥）。 1. 醫(yī)療體育保健操的鍛煉：無(wú)任何癥狀者，可以每日早、晚各數(shù)次進(jìn)行緩慢低頭、仰頭、左右旋轉(zhuǎn)頸部及側(cè)屈頸部的運(yùn)動(dòng)。 2. 避免長(zhǎng)期低頭姿勢(shì)：工作中應(yīng)特別注意避免將頸部固定在長(zhǎng)期低頭伏案辦公的姿勢(shì)，這種體位使頸部肌肉長(zhǎng)期受到牽拉，易發(fā)生頸背肌勞損。所以，需要改變這種姿勢(shì)，如將文件斜置墊高閱讀及書(shū)寫等。 3. 頸部放置在生理狀態(tài)下休息：放置于中立位為宜，一般成年人頸墊高約10公分高度較好，“高枕無(wú)憂”的說(shuō)法不妥，高枕有害健康。躺在沙發(fā)上，頸置于扶手上看電視或睡覺(jué)，同樣也是有害的不良姿勢(shì)，其道理如同長(zhǎng)期低頭工作有害的道理一樣。 4. 嚴(yán)防頸部外傷：如乘坐小臥車時(shí)睡覺(jué)，而且不系安全帶，當(dāng)緊急剎車時(shí)，也極易發(fā)生意外傷害，嚴(yán)重者高位截癱。 5. 加強(qiáng)頸背肌鍛煉：鍛煉方法：雙手交叉相抱，置于腦后（枕部），雙手用