病例書寫規(guī)范及要求 改課件

1、病歷書寫規(guī)范及要求省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量管理專家組主任醫(yī)師 王玉蘭 素材風(fēng)暴：/PPT模板：/AE視頻：/PSD素材：/html/psd/矢量素材：/html/vector/Flash素材：/html/flash/圖片素材：/html/photo/PS插件：/html/pschajian/一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的保證二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn)三、病歷書寫現(xiàn)狀及實(shí)例淺析一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的保證（一）病歷的定義1.病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。2.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得

2、的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。3.病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展保證（三）病歷書寫與醫(yī)療糾紛 目前，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為一個(gè)全球化問題，在我國隨著公眾法律意識(shí)的加強(qiáng)也在逐漸上升。2001年12月21日最高人民法院頒布的關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害賠償案件中對(duì)醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)和醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；2002年4月4日醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和2009年公布的中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將醫(yī)療糾紛的防范推向了極點(diǎn)。今年11月1日實(shí)施的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

3、更是要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展保證 醫(yī)療糾紛對(duì)于醫(yī)院醫(yī)務(wù)從業(yè)人員已經(jīng)是一個(gè)不可回避的問題。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件。 這使得病歷資料從神秘的幕后走向了司法部門的前臺(tái)，一些病歷書寫缺陷因此而暴露，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。因此，必須加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量，以增強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的自身保護(hù)意識(shí)。一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展保證 我們必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度嚴(yán)肅規(guī)范的書寫好病歷。 病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時(shí)代已

4、經(jīng)結(jié)束，而在醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)管的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的要求。 因此，我們醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn) 舉一事例說明病歷書寫規(guī)范的重要 一56歲結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者兒子來我門診問能否手術(shù)，患者2010年乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，2012年出現(xiàn)可切除性肝轉(zhuǎn)移只做了射頻，之后不斷的復(fù)發(fā)射頻化療，就是沒手術(shù)。問：為什么當(dāng)時(shí)不考慮手術(shù)？”家屬憤憤地說“從來沒有醫(yī)生對(duì)

5、我們說可以手術(shù)！”問：“在哪里治療的？”“一直是你們醫(yī)院！”憑我對(duì)醫(yī)院的了解這情況不太可能，速調(diào)取以往就診病歷，分別看過3位專家，有內(nèi)科的，也有外科的，均在”建議”一欄中寫到：建議手術(shù)切除！指給這兒子看：怎么說？他一臉的慚愧說：是我們的問題！二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn) 病歷書寫存在的主要問題1 、病歷模板及格式各異欠規(guī)范 終末病歷裝訂皮不規(guī)范。 病歷首頁使用未按規(guī)定。 病歷排序混亂。 機(jī)打病歷模板各異。二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn) 3、病歷書寫不及時(shí) 有些醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，在工作中只重視醫(yī)療操作，不重視病歷書寫，認(rèn)為只要把病人治好就行了。把病歷書寫當(dāng)成負(fù)擔(dān)，抽空趕寫。 搶

6、救病人時(shí)能全力以赴，盡心竭力，對(duì)于搶救記錄卻不能及時(shí)完整書寫。 危重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄也只是倉促簡單的補(bǔ)上，從而失去病案記錄的時(shí)效性及真實(shí)性，極易引起醫(yī)療糾紛。二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn) 缺少實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單 ，輸血病人無血型、配血記錄、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；腦出血、腦梗死或是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據(jù)是CT，可病歷中卻無CT報(bào)告單等，一旦發(fā)生糾紛，這些問題都將成為醫(yī)院的致命傷。缺少醫(yī)患溝通記錄單， 部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，改變治療方案或

7、手術(shù)方案時(shí)只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家屬交待病情，卻沒有危重患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，會(huì)造成不必要的醫(yī)療糾紛。三、病歷書寫現(xiàn)狀及實(shí)例淺析 實(shí)際案例小結(jié)：病案是證明力極強(qiáng)的正式醫(yī)療文書，是臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。由于臨床醫(yī)療的復(fù)雜性和不確定性（風(fēng)險(xiǎn)性）以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的有限性，并非所有的醫(yī)療行為都能盡如人意，以上問題的存在致使一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，即使醫(yī)務(wù)人員在疾病診斷和治療過程中沒有過失，也有可能在醫(yī)療糾紛處理和事故鑒定時(shí)處于被動(dòng)地位，承擔(dān)敗訴的法律責(zé)任及醫(yī)療賠償責(zé)任。那么如何提高病歷書寫質(zhì)量，避免不必要的醫(yī)療糾紛呢？1、提高醫(yī)務(wù)人員的

8、法律意識(shí) 首先要加大病案法律地位的宣傳力度，轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)，增強(qiáng)自我防范和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)經(jīng)常組織職工學(xué)習(xí)法律知識(shí)和醫(yī)德規(guī)范及相關(guān)工作制度，并有針對(duì)性地選擇一些醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到警鐘長鳴。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不僅要知法、懂法，更要遵紀(jì)守法，必須明確真實(shí)、完整、及時(shí)書寫病歷并保證病歷的整潔、完整與安全，是每一位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的法律義務(wù)。2、不斷加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實(shí)行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個(gè)人，而是要樹立集體觀念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，讓科主任嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，切勿到終末生米已做成熟飯時(shí)再行補(bǔ)救，那時(shí)的任何涂改都將導(dǎo)致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。要在病歷流經(jīng)的各部門建立相應(yīng)的病案管