骨質(zhì)疏松骨折 09 Feb課件

1、骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與藥物治療2014-3-121骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與藥物治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢2骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松影響著全球約2億人1，80%為絕經(jīng)后女性2。到2050年估計全球髖部骨折發(fā)生率男性將增加310%，女性將增加240%3。 50歲以上女性每3個中有1 個將

2、經(jīng)歷一次骨質(zhì)疏松性骨折。60歲以上脊椎骨折發(fā)生率女性約是男性的2倍4，5。Bone 2006;38:S4-S9.National Osteoporosis Foundation Fast Facts. http:/osteoporosis/diseasefacts.htm. Accessed September 12, 2007.International Osteoporosis Foundation. /health-professionals.html JAMA 2001;2 85:785-95.J Bone Miner Res 2002;17:716-24.3中國骨質(zhì)疏松癥患病率九五攻

3、關(guān)課題調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中國人群骨質(zhì)疏松患病率為22.6%,骨量減少患病率為13.3% 薛延等，骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)概況，新醫(yī)學(xué) 2007，1（38）1：7-85九五攻關(guān)課題中對50歲以上人群進(jìn)行調(diào)查問卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中國骨質(zhì)疏松癥骨折患病率50歲以上人群 不同部位骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率北京地區(qū)50歲以上人群患者 髖部骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率薛延等，骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)概況，新醫(yī)學(xué) 2007，1（38）1：7-8650歲以上女性椎體、髖部、腕部骨折發(fā)生率Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metab

4、olism. 4th edition, 199950 60 70 8040302010椎體髖部腕部年齡年發(fā)病率 /1000 女性7骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢8骨質(zhì)疏松骨折骨量丟失的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松骨折 骨量丟失制動骨轉(zhuǎn)換加速骨吸收骨形成快速骨丟失交感性營養(yǎng)性應(yīng)

5、力性局部骨吸收增加局部骨量丟失10急性骨丟失導(dǎo)致骨折患肢與正常肢體骨密度均有下降Petersen MM, et al. Loss of bone mineral of the hip assessed by dexa following tibia shaft fratures. Bone,1997;20(5):491-495前瞻性研究：用 DEXA分析骨折術(shù)后BMD的丟失，隨機(jī)入選12名脛骨干骨折患者，評估骨折后06個月內(nèi)髖部、腰椎以及脛骨骨密度的變化，結(jié)果顯示：患肢髖部、腰椎BMD下降，脛骨近端骨礦含量(BMC)下降；對側(cè)股骨頸BMD下降。骨密度值(g/cm2)*P0.03 vs 基線值股

6、骨頸股骨頸傷腿正常腿基線值3個月6個月*12骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢14骨質(zhì)疏松骨折愈合時間較非骨質(zhì)疏松骨折延長纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質(zhì)疏松骨折2 - 4個月較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延長骨質(zhì)疏松骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢

7、破骨細(xì)胞活躍，骨吸收旺盛膠原纖維形成不足礦化相對較少骨形成遲緩骨痂成熟遲緩15骨質(zhì)疏松骨折愈合形態(tài)學(xué)特點(diǎn)膠原排列紊亂板層骨形成遲緩骨小梁纖細(xì)軟骨性骨痂成熟骨痂遲緩骨痂質(zhì)量較差16骨質(zhì)疏松骨折的愈合：骨小梁質(zhì)量差劉忠厚，骨礦與臨床。中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006，P229骨小梁特點(diǎn)一般性骨折骨小梁粗細(xì)均勻，排列方向與骨骼的主應(yīng)力方向一致，小梁連接處呈拱形骨質(zhì)疏松骨折骨小梁粗細(xì)不等，排列雜亂，與骨骼主應(yīng)力方向不一致17骨質(zhì)疏松組對照組*P0.05，骨質(zhì)疏松vs 對照組骨折處骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周 骨折后時間骨質(zhì)疏松骨折的骨折處骨密度降低Wang Jianwei 研究Wang

8、Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-11642只骨質(zhì)疏松大鼠和42只假手術(shù)對照大鼠進(jìn)行左側(cè)脛骨骨折，髓內(nèi)釘固定，骨折后第2周、4周、6周、12周和18周時進(jìn)行骨密度以及組織形態(tài)學(xué)評估。18骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥臥床時間延長增加褥瘡、感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥引發(fā)全身及局部骨丟失，加劇骨折愈合延

9、遲皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨骨量減少內(nèi)固定與植入物松脫危險性增高再骨折危險增加肢體功能及全身體能康復(fù)延遲肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬體能恢復(fù)延緩20骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢21骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果再發(fā)骨折絕經(jīng)后女性脆性骨折首次發(fā)生后，再發(fā)骨折風(fēng)險增加3倍以上椎體骨折后，其他椎

10、體再發(fā)骨折風(fēng)險增加5倍。髖部骨折發(fā)生率增加2倍椎體骨折女性在骨折后一年內(nèi)20%會再發(fā)椎體骨折預(yù)防初次骨折發(fā)生，是治療的關(guān)鍵Black et al., J Bone Miner Res 1999Melton et al, Osteoporos Int 1999Lindsay et al., JAMA, 200123既往椎體骨折與再發(fā)椎體骨折的關(guān)系A(chǔ)dapted from Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320研究第一年 2725 絕經(jīng)后女性隨機(jī)入組椎體骨折數(shù)量不同的患者骨折風(fēng)險進(jìn)行比較，評估再發(fā)骨折風(fēng)險*P=0.002 *P0.001椎體骨折發(fā)生率 (%)基線狀

11、態(tài)椎體骨折發(fā)生數(shù)010510RR=2.6 (1.4, 4.9)15RR=7.3 (4.4, 12.3)N=1076N=4951.94.6*2N=99912.5*124400350300200150100500250天數(shù)百分比64%7%383181骨折1年內(nèi)隨訪2.5年內(nèi)髖部骨折后1年只有40%患者能保持無輔助獨(dú)立行走。骨質(zhì)疏松骨折后嚴(yán)重后果致殘率增加Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993;307:1248-50.26椎體骨折數(shù)量與死亡率的相關(guān)性Kado DM et

12、al., Arch Intern Med 1999,159:1215P for trend 0.001死亡率 (每1000 患者年)0510152025303540012345+椎體骨折個數(shù)45前瞻性、隊列研究，共 9575名65歲以上女性入組，分析椎體骨折患者的死亡風(fēng)險以及原因研究結(jié)果表明：在對其他影響因素如吸煙等進(jìn)行校正后，椎體骨折患者腫瘤（肺癌）死亡率以及肺部感染死亡率與無骨折患者比較有顯著提高27累積存活率11 Center JR et al., Lancet 1999, 353:8782 Johnell O, Kanis JA, Odn A, et al. Mortality aft

13、er osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2004;15:38-42.年齡男性存活率0.801.0606570758085澳大利亞人群椎體骨折髖部骨折年齡女性存活率1.000.8606570758085雖然骨折后隨著時間延長，患者死亡風(fēng)險有所降低，但是椎體以及髖部骨折后5年內(nèi)死亡風(fēng)險仍很高2。 28骨質(zhì)疏松骨折嚴(yán)重后果經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加歐洲2000年骨質(zhì)疏松性骨折直接相關(guān)費(fèi)用為317億歐元。女性直接醫(yī)療花費(fèi)為275億歐元，主要是髖部骨折費(fèi)用198億歐元。預(yù)計2050年相關(guān)費(fèi)用將增加到767億歐元1。Kanis JA, Jo

14、hnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int 2005;16:229-38.30骨質(zhì)疏松性骨折現(xiàn)狀與治療骨質(zhì)疏松性骨折的圍手術(shù)期藥物治療十分必要，與手術(shù)治療同樣不能忽視！31骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治

15、療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢32骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松學(xué)會骨質(zhì)疏松骨折臨床診療指南骨質(zhì)疏松骨折的治療四大原則：復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療33國際組織骨質(zhì)疏松診療指南 強(qiáng)調(diào)全面衡量骨折風(fēng)險國際骨質(zhì)疏松協(xié)會（IOF），美國國家骨質(zhì)疏松基金會（NOF）強(qiáng)調(diào)：應(yīng)全面評估骨折風(fēng)險，進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，不應(yīng)單純依靠骨密度結(jié)果1，2 International Osteoporosis Foundation. /health-professionals.html. Accessed September 12, 20

16、07NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-95.34骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松

17、骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢35選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮 正確掌握適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松骨折患者的特點(diǎn)臥床或制動導(dǎo)致骨量丟失加劇老年患者存在多系統(tǒng)并存癥骨質(zhì)量差，外科治療存在困難骨折愈合延遲，康復(fù)時間延長老年患者骨折再發(fā)率高36選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮正確掌握適應(yīng)癥對治療藥物的要求療效抑止制動后快速骨丟失增加骨量，改善骨質(zhì)量降低骨折再發(fā)快速強(qiáng)效止痛安全性,順應(yīng)性安全使用使用方便對骨折愈合過程無不良影響37骨質(zhì)疏松骨折現(xiàn)狀與治療一：骨質(zhì)疏松骨折患者需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松骨折的現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松骨折目前面臨的治療難題（

18、骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質(zhì)疏松骨折愈合延遲骨質(zhì)疏松骨折再發(fā)風(fēng)險高骨質(zhì)疏松骨折的嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松骨折需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療二：指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則三：骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨折的優(yōu)勢38選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮正確掌握適應(yīng)癥對治療藥物的要求療效抑止制動后快速骨丟失增加骨量，改善骨質(zhì)量降低骨折再發(fā)快速強(qiáng)效止痛安全性,順應(yīng)性安全使用使用方便對骨折愈合過程無不良影響39破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩給予降鈣素后，破骨細(xì)胞萎縮并失去活性 鮭魚降鈣素抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換率40MIA-PM1805

19、/01-01-2008鮭魚降鈣素有效抑制快速骨丟失Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 （周）手術(shù)-50-40-30-20-1001020304050012*降鈣素*P0.01 vs 基線值對照組時間24小時尿鈣變化（）隨機(jī)、對照研究，4

20、0名髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后1周的老年患者隨機(jī)分成兩組，每組20人，一組接受降鈣素100IU/天治療2周，另一組不治療，評估降鈣素對急性制動后骨礦標(biāo)志物的影響。41鮭魚降鈣素顯著提高骨折后腰椎骨密度Karachalios T et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8*P0.03 vs 基線*第3個月降鈣素組患者腰椎BMD顯著增高降鈣素組 對照組 3個月3.144.52BMD與基線相比變化（）50

21、-5-10-15隨機(jī)、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨頸骨折的婦女，隨機(jī)接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天或安慰劑治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預(yù)防股骨頸骨折后急性骨丟失的作用42鮭魚降鈣素對轉(zhuǎn)子骨折愈合的觀察降鈣素有效促進(jìn)轉(zhuǎn)子骨折愈合P=0.02687%63%9002010304050607080降鈣素組安慰劑組骨折愈合率()Huusko TM, et al. Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with

22、 hip fracture. Calcif Tissre Int. 2002;71:478-484Huusko 研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髖部骨折患者進(jìn)行了螺內(nèi)釘或髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后被隨機(jī)分成兩組，安慰劑組47人，降鈣素組(200IU/天)52人，用藥3個月。評估降鈣素對患者骨折愈合的影響。43PROOF:鮭魚降鈣素減少再骨折風(fēng)險Chesnut III et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established

23、osterporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fracture study. Am J Med. 2000; 109: 267-276 至少一次再發(fā)椎體骨折百分率（）鮭魚降鈣素200IU 鈣劑維生素D鈣劑維生素D0510152530354029.6%19.3%36%3年內(nèi)相對危險性降低（P=0.03）已發(fā)生1-5次椎體骨折的患者隨機(jī)、雙盲安慰劑對照研究，入選1108名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，每日給予100IU(273人)、200IU (287人) 、400IU (278人)的鮭魚降鈣素或安慰劑(270人)治療5年。評估鮭魚降鈣素對患者新發(fā)

24、椎體骨折的影響44PROOF:鮭魚降鈣素顯著降低 高齡患者新發(fā)椎體骨折風(fēng)險安慰劑組鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑*P=0.012*P=0.028Silverman et al；Post hoc Analysis of PROOF ABSMR 20010102030405070歲N=23875歲N=10533.719.440.420.7危險性下降53危險性下降62*發(fā)生骨折的患者百分比（）45MEDOS：鮭魚降鈣素與鈣劑聯(lián)合治療可 顯著降低髖部骨折發(fā)生率*P=0.149(CI=0.63-1.07) *P=0.318(CI=0.48-1.27)*P=0.012(CI=0.44-0.90)鮭魚降鈣素鈣劑

25、治療患者髖骨骨折危險性降低370.00.81.0對照組鈣劑組鮭魚降鈣素鈣劑組*骨折相對危險性37John A Kanis et al. Evidence for efficacy of drugs affecting bone metabolism in preventing hip fracture. BMJ 1992;305:1124-8.*鮭魚降鈣素組 研究背景：歐洲6個國家，14個中心，納入2086例骨質(zhì)疏松性髖骨骨折的女性患者，3532例對照患者，比較降鈣素、雌激素、氟化物、類固醇、鈣劑以及維生素D對骨質(zhì)疏松癥的作用46鮭魚降鈣素能夠快速緩解骨痛G.P. Lyrit

26、is et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 鮭魚降鈣素安慰劑*P0.05 vs 安慰劑*P0.001 vs 安慰劑*P0.0001 vs 安慰劑012345678910基線第一周第二周第三周第四周*VAS評分（臥位）前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，入選32名老年男性患者和68名絕經(jīng)后女性患者，隨機(jī)接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)

27、治療28天，評估鮭魚降鈣素對骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的止痛作用Lyritis 研究47鮭魚降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動能力01020304050基線第一周第二周第三周第四周需臥床的患者數(shù)（例）*P0.0001 vs 安慰劑*安慰劑降鈣素G.P. Lyritis et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 Lyritis 研究48選擇治療藥物應(yīng)根據(jù)患者情況全面考慮正確掌握適

28、應(yīng)癥對治療藥物的要求療效抑止制動后快速骨丟失增加骨量，改善骨質(zhì)量降低骨折再發(fā)快速強(qiáng)效止痛安全性,順應(yīng)性安全使用使用方便對骨折愈合過程無不良影響49鮭魚降鈣素滿足骨質(zhì)疏松骨折患者需求患者的需求鮭魚降鈣素口服雙膦酸鹽使用方便鼻噴劑每日一噴使用方便必須在每天第一次就餐、飲用飲料或服藥前30分鐘用一整杯水沖服，并且病人在服藥后至少30分鐘或直到就餐時不能平臥(2)食物及其他藥物影響與食物及其他藥物無相互作用(1)服藥后至少半個小時才能服用其他藥物或食物(3)骨質(zhì)疏松骨折患者不影響強(qiáng)制臥床患者用藥 (1)不能站立或坐立至少30分鐘者，禁止使用(3)Silverman, et al. Calcitonin

29、. Am J Med Sci. 1997;313:13-16 Graham DY, et al. What the gastroentorologist should know about the gastrointestinal safety profiles of bisphosphonates. Dig Dis Sci. 2002;47:1665-1678 4. Fosamax.福善美產(chǎn)品說明書50國際認(rèn)可的安全性評價1、Brawn JP, et al 2002.Clinical practice guideline for the diagnosis and management of

30、 osteoporosis in Canada CMAJ 2002:18/(suppl);81-842、http:/ www.emea.europa.eu/dfs/human/referral/calcitonin/086704en.pdf加拿大骨質(zhì)疏松診治臨床實踐指南1：密蓋息鼻噴劑的不良反應(yīng)主要是鼻炎，少數(shù)為鼻衄及相關(guān)鼻部癥狀，且絕大多數(shù)為輕中度的，患者不會因此中斷治療。注射劑和鼻噴劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)均非常罕見。歐洲藥品局2：廣泛臨床經(jīng)驗顯示降鈣素鼻噴劑應(yīng)用于老年患者時具有良好的耐受性，同時無需調(diào)整劑量。對于腎功能和肝功能有改變的患者可以同樣應(yīng)用。51與骨質(zhì)疏松治療依從性相關(guān)的影響因素藥物相

31、關(guān)因素患者相關(guān)因素疾病相關(guān)因素其他因素-不良反應(yīng)-用藥方法-用藥頻率-藥物數(shù)量-價格-給予治療的藥物-預(yù)防或治療疾病-身體狀態(tài)異常無法正常服藥-生活方式被打亂或者不方便-缺乏疾病知識-缺乏社會支持-對疾病的否認(rèn)-患者對于治療的觀點(diǎn)-缺乏癥狀-需要長期治療-治療未帶來顯著的改善，如癥狀減輕-發(fā)病率的增加-繼續(xù)治療的負(fù)擔(dān)（時間，費(fèi)用等）-醫(yī)患關(guān)系Sambrook P. Compliance with treatment in osteoporosis patients. An ongoing problem. Aust Fam Physician 2006;35:135-8.Penning-van

32、 Beest FJ, Goettsch WG, Erkens JA, Herings RM. Determinants of persistence with bisphosphonates: a study in women with postmenopausal osteoporosis. Clin Ther 2006;28:236-42.52鮭魚降鈣素患者依從性分析 1. Chesnut HC. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established oste

33、oporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Am J Med. 2000;109:267-276 2. Cramer JA, et al. Compliance and persistence with bisphosphonate dosing regemens among women with postmenopausal osteoporosis. Cur Med Res Opin. 2005;21:1453-1460病例數(shù)用藥時間仍堅持服藥的患者比例9443年63%鮭魚降鈣素 (鼻噴劑)53鮭魚降鈣

34、素的推薦用法患者分類注射劑鼻噴劑劑量療程劑量療程OP骨折圍手術(shù)期（患者手術(shù)前后2-4周）50-100IU/日連續(xù)每日用藥2-4周1-2噴/日連續(xù)每日用藥2-4周OP長期治療50IU/隔日至少6個月為一個療程1噴/隔日至少6個月為一個療程Source: salmon Calcitonin smpc, expert consensus 200754鮭魚降鈣素在骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)抑制快速骨丟失有效的止痛作用安全方便依從性好可能有益骨折愈合降低骨折再發(fā)風(fēng)險骨質(zhì)疏松性骨折是應(yīng)用鮭魚降鈣素的良好適應(yīng)癥55鮭魚降鈣素是骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)期藥物治療的理想選擇結(jié) 論56back up57鮭魚降鈣

35、素能夠適度抑制骨轉(zhuǎn)換降鈣素通過抑制破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，抑制骨吸收。這種過程是可逆的雙膦酸鹽直接作用于破骨細(xì)胞，干擾細(xì)胞內(nèi)代謝并導(dǎo)致破骨細(xì)胞調(diào)亡。這個過程是不可逆的雙膦酸鹽干擾破骨細(xì)胞代謝，導(dǎo)致細(xì)胞死亡郭世紱，骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床。天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001年，P495廖二元，代謝性骨病。人民衛(wèi)生出版社，2003年，P633降鈣素兩種骨吸收抑制劑作用機(jī)制比較58動物模型中有關(guān)藥物對骨折愈合的影響雙側(cè)股骨中段骨折髓內(nèi)釘固定切除卵巢大鼠虛假對照注射生理鹽水注射雌激素注射雷洛昔芬注射阿侖膦酸鈉0周6周16周-4周X線檢查、生物力學(xué)檢查、組織形態(tài)學(xué)檢查X線檢查、生物力學(xué)檢查

36、、組織形態(tài)學(xué)檢查注：雌激素：0.1mg/kg，雷洛昔芬：1.0mg/kg，阿侖膦酸鈉：0.01mg/kg動物模型：骨質(zhì)疏松大鼠曹永平，Raloxifene, estrogen and alundronate affect the processes of fracture repaire differently in ovariectomized rats. J Bone Miner Res. 2002;17:2237-2246曹永平研究59骨折后第6周時，幾乎所有組的骨折線都清晰可見，到16周時，其余組骨折線均已消失，只有阿侖膦酸鈉組仍有56的骨折線清晰可見曹永平，Raloxifene, e

37、strogen and alundronate affect the processes of fracture repaire differently in ovariectomized rats. J Bone Miner Res. 2002;17:2237-2246骨折后16周時，阿侖膦酸鈉組仍有56的骨折線清晰可見曹永平研究動物模型：骨質(zhì)疏松大鼠動物模型中有關(guān)藥物對骨折愈合的影響60病例報告：過度抑制骨轉(zhuǎn)換 阿侖膦酸鹽的潛在并發(fā)癥123456789對照病人骨形成率(m3/ m2/年)Odvina CV, et al. Severely supressed bone turnover:

38、a pottential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrino Metab. 2005;90:1294-1301本文描述了對9名非選擇病人的臨床觀察，患者由于骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)缺乏而長期接受阿侖膦酸鈉治療(1-8年)，在治療過程中患者普遍表現(xiàn)為自發(fā)或非創(chuàng)傷性非脊柱骨折，活檢表明患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換的過度抑制骨形成率：計算為單標(biāo)記表面的一半加上所有雙標(biāo)記表面骨礦化沉積率， 若無雙標(biāo)記，則用單標(biāo)記表面的一半0.3計算616位病人出現(xiàn)延遲的骨折愈合/不愈合患者編號診斷骨折部位(使用阿侖膦酸鹽的年數(shù))使用阿侖膦酸鹽出現(xiàn)的延遲/無愈合(骨折部位)骨折是/否愈合(停止使用阿侖膦酸鹽后的月數(shù))3POpen股骨干(8)4個月 (股骨干)否(9個月)5PO骶骨、坐骨(3)3個月(坐骨)是(8個月)6PO恥骨(3)2年(恥骨)是(4個月)7POpen兩腿股骨干(5)9個月(左側(cè)股骨干)是(5個月)8GIO股骨上端(1)2年(股骨)否(8個月)9GIO跖骨、股骨上端(3)8個月(股骨上端)是(3個月)PO，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；Popen，絕經(jīng)后骨質(zhì)缺乏；G