腹主動(dòng)脈瘤的護(hù)理查房 (1)課件

1、腹主動(dòng)脈瘤的護(hù)理查房介入放射科蔣常燕 馬海靜 張謂紅Company Logo主要內(nèi)容1、基礎(chǔ)知識(shí)2、病例匯報(bào)3、護(hù)理措施4、疑難討論 基礎(chǔ)知識(shí)Company Logo定 義由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈超過(guò)正常腹主動(dòng)脈的2倍，稱為腹主動(dòng)脈瘤。 Company Logo腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、Marfan綜合征等。Company LogoCompany Logo腹主動(dòng)脈瘤的形成過(guò)

2、程及破裂病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈中層囊性變性梅毒性先天性創(chuàng)傷性感染性Company LogoCompany Logo病理分類真性動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈壁及主動(dòng)脈瘤壁全層均有病變性擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。夾層動(dòng)脈瘤又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。Company Logo解剖分類破裂外周動(dòng)脈血栓突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動(dòng)脈-腸瘺動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈瘤潰破入下腔靜脈）Company Logo并發(fā)癥Company Logo 診斷腹

3、主動(dòng)脈造影腹部觸診腹部X線片MRI二維超聲檢查優(yōu)選診斷CTCompany Logo治療開腹人造血管置入術(shù)動(dòng)脈瘤切開帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù) 病例介紹Company Logo姓名：王 性別：男 年齡：46歲 民族：漢族 入院日期：2015.12.12病情介紹Company Logo治療于2015.12.14行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予活血抗凝抗感染治療Company Logo抑酸，保護(hù)胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴抗炎：頭孢他啶2g，1/日靜滴。活血化瘀：大株紅景天注射液10ml，1/日靜滴。 丹紅注射液40ml，1/日靜滴。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：小牛血清去蛋白注射液1.6g，1/日靜滴。 奧

4、拉西坦注射液4g，1/日靜滴?？鼓旱头肿痈嗡剽}注射液4100IU，2/日皮下注射。降心率：美托洛爾緩釋片47.5mg，1/日口服。Company Logo用藥Company Logo術(shù)前護(hù)理P1疼痛 與血管撕裂有關(guān)O1患者疼痛發(fā)作次數(shù)減少I11.臥床休息，限制探視。 2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓100120mmHg，舒張壓6070mmHg之間應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉。3.積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。Company Logo術(shù)前護(hù)理P2恐懼與瘤體危險(xiǎn)性高有關(guān)O2病人主訴恐懼感減輕I21.心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.保持病室安靜，防止不良刺激。3.向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心

5、率變化，不利疾病的控制。Company Logo術(shù)前護(hù)理P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與擔(dān)心瘤體自破而不敢活動(dòng)有關(guān)O4患者未發(fā)生皮膚完整性受損I4 1.告知活動(dòng)的重要性 2.協(xié)助患者按時(shí)翻身 3.正確選取預(yù)防皮膚損傷的用具Company Logo術(shù)前護(hù)理P5潛在并發(fā)癥大出血瘤體自破或外力致瘤體破裂O5患者未發(fā)生瘤體破裂I5 1.絕對(duì)臥床休息 2.嚴(yán)密觀察病情變化 3.準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器，急救藥物，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救主要內(nèi)容 1.物品及藥品準(zhǔn)備2.術(shù)中護(hù)理3.血管路徑術(shù)中護(hù)理Company Logo物品準(zhǔn)備：1、介入手術(shù)治療包2、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)常用器材Company Logo常用藥品及搶救

6、器材常用藥品：生理鹽水、肝素、止血藥、造影劑100150ml。常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸氧裝置、吸引器等。Company Logo患者由護(hù)理員接入導(dǎo)管室，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)查對(duì)制度，核對(duì)病人姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及造影劑過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。術(shù)前核對(duì)Company Logo1 、向患者介紹導(dǎo)管室環(huán)境，導(dǎo)管室護(hù)士，做好心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人情緒。2、協(xié)助病人采取平臥位，雙下肢略外展，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。3、連接心電、血壓監(jiān)測(cè)及指脈氧監(jiān)測(cè)。4、建立靜脈通道。5、鋪好手術(shù)臺(tái)，備好手術(shù)器材。6、協(xié)助醫(yī)生完成手消毒、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。術(shù)

7、前準(zhǔn)備Company Logo評(píng)估：患者初入手術(shù)室，對(duì)手術(shù)室人員及環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)成功率 p1 恐懼 與手術(shù)復(fù)雜，難度大有關(guān) 措施：1、給患者做好心理護(hù)理，與患者及時(shí)溝通交流，消除患者緊張的心理，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。 2、向患者講解成功案列。 O1 患者能積極配合，心態(tài)平穩(wěn)。術(shù)中護(hù)理問(wèn)題Company Logo評(píng)估：手術(shù)床特殊需要，小于正常床體積。P2 有墜床的危險(xiǎn)措施：1、協(xié)助患者采取手術(shù)體位，保證患者安全。 2、巡回護(hù)士加強(qiáng)患者的看護(hù)。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生墜床。Company Logo評(píng)估：患者術(shù)中平臥位，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，Braden評(píng)分17分。P3 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)措施：1

8、、保證手術(shù)床面平整，協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)睡衣 2、整理好術(shù)中監(jiān)護(hù)儀各線路，防止損傷患者皮膚。評(píng)價(jià)：患者皮膚完整。Company Logop4 有腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)措施：1、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，尤其觀察患者血壓、心率變化。2、術(shù)中建立兩條靜脈通路，備血,備好搶救儀器。3、術(shù)前做好患者心理護(hù)理，防止患者心理緊張。評(píng)價(jià)：患者術(shù)中未發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤破裂潛在并發(fā)癥Company LogoP5 有術(shù)中感染的危險(xiǎn)措施：1、嚴(yán)格控制手術(shù)室人員。2、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范洗手。3、備齊手術(shù)物品，減少進(jìn)出手術(shù)間頻次，保持手術(shù)間潔凈度。4、合理管理術(shù)中污染器械和清潔器械。評(píng)價(jià)：患者術(shù)中未發(fā)生感染。Comp

9、any LogoCompany Logo術(shù)前，造影劑充滿假腔支架置入后，假腔被隔絕，不再顯影術(shù)中血管路徑股動(dòng)脈 髂外動(dòng)脈 髂總動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈Company LogoP1 知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后各種注意事項(xiàng)的知識(shí)措施：1.體位：術(shù)后協(xié)助患者取平臥位，絕對(duì)臥床休息，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)，避免傷口滲血滲液，待生命體征平穩(wěn)之后，采用半臥位，告知710天后下地活動(dòng) 。 2.飲食：囑患者術(shù)日晚，多飲水（2000ml）以促進(jìn)造影劑排出，第二日后可恢復(fù)正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食。 3.用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應(yīng)及觀察要點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，O1：患者對(duì)術(shù)后各項(xiàng)

10、注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解術(shù)后護(hù)理Company Logo評(píng)估：患者術(shù)后第2日測(cè)T:38.5P2：體溫過(guò)高措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫，降溫貼敷于頭部2.術(shù)后三天監(jiān)測(cè)患者體溫6次/日3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)4.按時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)O2：患者體溫、血象正常Company Logo評(píng)估：患者術(shù)后臥床，活動(dòng)受限，生活不能自理，ADL評(píng)分25分P3 自理能力缺陷 與術(shù)后要求臥床有關(guān) 措施：1.協(xié)助患者床上正確使用大小便器 2.協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等 3.保持床單元的干燥整齊，協(xié)助患者翻身。 4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 5.協(xié)助其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉O3：患者臥床期間

11、部分生活可以自理，術(shù)后第4天ADL評(píng)分60分。Company Logo評(píng)估：患者術(shù)后留置尿管，主訴尿脹感P4 排尿模式的改變 與留置尿管不適有關(guān)。措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義，給予患者心理護(hù)理。 2.協(xié)助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活動(dòng)時(shí)避免尿管打折及拖拉拽，防止尿管脫出。 3.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 O4：術(shù)后第3日拔出尿管。Company Logo評(píng)估：患者術(shù)后臥床，Braden評(píng)分17分P5 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)措施：1.協(xié)助患者進(jìn)行翻身，給予翻身墊 2.保持床單位的清潔干燥，及時(shí)清理床單元碎屑等，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。3.協(xié)助患者使

12、用便器時(shí)避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標(biāo)示，提醒護(hù)理人員，每班加強(qiáng)皮膚交接班4.告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時(shí)更換干凈的床單被服。O5：患者皮膚完整無(wú)破損，術(shù)后第4日Braden評(píng)分21分評(píng)估：患者術(shù)后留置尿管，導(dǎo)管滑脫評(píng)分4分P6 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義2.協(xié)助患者妥善固定，告知其翻身或床上活動(dòng)時(shí)避免導(dǎo)管打折及拖拉拽，防止導(dǎo)管脫出O6：患者未發(fā)生尿管滑脫Company Logo評(píng)估：患者臥床，右股動(dòng)脈手術(shù)切口，攜帶尿管3天P7：潛在并發(fā)生：感染的危險(xiǎn) 與臥床、手術(shù)切口、留置尿管有關(guān)措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征

13、變化，術(shù)后三天監(jiān)測(cè)患者體溫6次/日 2.護(hù)理人員及時(shí)巡視病房，保持傷口敷料干燥無(wú)滲出，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及傷口有無(wú)滲血滲液 3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，按時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)， 4.會(huì)陰護(hù)理按時(shí)執(zhí)行，避免泌尿系感染評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常Company LogoP8 潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏措施：腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液反流入瘤腔的現(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)胸疼癥狀的再次出現(xiàn)，如突然出現(xiàn)術(shù)前劇烈胸疼癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行CT檢查以確認(rèn)是否有內(nèi)漏出現(xiàn)。評(píng)價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生內(nèi)漏。Company LogoP9 潛在并發(fā)癥 截癱措施：1、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者

14、下肢的感覺和肌力等情況。 2、一旦發(fā)現(xiàn)下肢功能異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生截癱。P10 潛在并發(fā)癥 栓塞措施：1、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者尿量的變化，及時(shí)抽血查腎功能，觀察尿素、肌酐的值，以評(píng)估病人腎功能的情況。 2、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，并觀察有無(wú)用藥后的不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)：患者腎功能良好，無(wú)肢體遠(yuǎn)端栓塞。疑難討論腹主動(dòng)脈瘤破裂的急救立即通知醫(yī)生，給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，至少建立兩條以上靜脈通道，備血，監(jiān)測(cè)生命體征及神智、尿量。態(tài)度嚴(yán)肅，出現(xiàn)心跳呼吸停止時(shí)應(yīng)給予胸外按壓，麻醉科插管，心電圖，安撫家屬。癥狀體征 腹主動(dòng)脈瘤破裂臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)于短期內(nèi)有明顯大出血者，可存在“三聯(lián)征”，即：劇烈腹痛或腰背部疼痛、低血壓甚至休克及腹部搏動(dòng)性腫塊。約80%90%的腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)有突發(fā)的腹部劇痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向側(cè)腹部或腹股溝部放散，多見于左側(cè)?；颊咭虼蟪鲅墒寡h(huán)狀態(tài)迅速惡化而呈休克狀態(tài)，出現(xiàn)頭暈、意識(shí)喪失、口渴、手足濕冷、尿量減少等，可有血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，結(jié)膜蒼白等表現(xiàn)，如破入腹膜后腔可因血腫的填塞作用，血壓一度下降后可有恢復(fù)，因而需注意：少數(shù)病人初診時(shí)可無(wú)休克