乳頭肌和希浦氏起源室性心理失常的特點(diǎn)及診斷-2012杭州課件

1、乳頭肌和希浦氏起源室性心律失常 的特點(diǎn)及診斷復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海市心血管病研究所朱文青 乳頭肌室早PVC originating from the papillary muscle (PM)2000年前后相繼報道乳頭肌和室性心律失常之間關(guān)有密切的聯(lián)系。 乳頭肌相關(guān)機(jī)制Kim YH, et al.Circ,1999首先顯示乳頭肌實(shí)體圖片：乳頭肌與心肌連接處，也就是出口，大約有6-7mm*6-7mm 乳頭肌相關(guān)機(jī)制Kim YH, et al.Circ,1999腔內(nèi)激動圖顯示：圍繞著乳頭肌 abcdef點(diǎn)正好形成折返，與之前的激動成像圖相同。 MRI：VT vs ControlBogun

2、F,et al. JACC 2008;51;17949例心梗后乳頭肌相關(guān)室速與9例心梗后非乳頭肌相關(guān)室速的患者乳頭肌磁共振對照乳頭肌的磁共振顯像：左側(cè)為乳頭肌室速，乳頭肌分為兩部分，呈不均質(zhì)；而右側(cè)為正常患者，乳頭肌均質(zhì)，從側(cè)面表明乳頭肌的致心律失常性。 乳頭肌解剖APMLVPPM乳頭肌起源的室性心律失常日漸受到人們的關(guān)注。而它的識別和鑒別還是比較困難的。 乳頭肌解剖間隔乳頭肌 乳頭肌室早 -體表心電圖特點(diǎn)體表心電圖符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。VT或PVCs通常運(yùn)動誘發(fā)，靜滴異丙腎誘發(fā)。與左室分支型VT比較，QRS波時程較寬，多大于140-150ms，胸前導(dǎo)聯(lián)有QRR波多有

3、切跡，呈三相波。相當(dāng)比例患者VT或PVCs時有QRS波改變。Josephson M,et alCirculation 1981;64:25772.Miller JM，Circulation 1988;77:75966. 乳頭肌室早 -體表心電圖特點(diǎn)乳頭肌室速相對普通室速，可能需要傳導(dǎo)時間長，從乳頭肌到心肌的時間，故QRS波相對較長。另外也正因QRS波心室除極中電位復(fù)雜，多伴有切跡。特征性即QRS波多伴有切跡。QRS波形易改變，主要是乳頭肌的出口寬，易發(fā)生變化。Josephson M,et alCirculation 1981;64:25772.Miller JM，Circulation 198

4、8;77:75966. 乳頭肌室早 -體表心電圖特點(diǎn)V1右束支阻滯，左室，QRS波寬150ms，伴有切跡，V1-3極向多，高度提示乳頭肌室早。Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29SNR正常VA5 RBBB+電軸右上2 RBBB+電軸左上QRS=158ms左室后乳頭肌室速（LV-PPM VT）后乳頭肌解剖位靠下，靠左；胸導(dǎo)聯(lián)：V1-V3形態(tài)加寬度，基本確定乳頭肌。II,III,AVF可以確定高低為靠下。左室前組乳頭肌PVCs/VTYamada T, et al.JCE,2009前組乳頭肌相對靠左，靠上。 故I導(dǎo)

5、聯(lián)多朝下，而II，III，AVF朝上右室乳頭肌PVCs/VT下壁或前組LBBB電軸向上移行遲左胸導(dǎo)聯(lián)切跡Yamada T, et al.Heart Rhythm,2010垂直方向上：靠近右心室心尖部，II,III,AVF 大S；而左右方向上是靠右，I導(dǎo)聯(lián)比較高大的R波。右室乳頭肌PVCs/VT間隔側(cè)乳頭肌LBBB電軸向下移行早左胸導(dǎo)聯(lián)切跡Yamada T, et al.Heart Rhythm,2010垂直方向上：靠上，靠近心底部，II,III,AVF 大R小s；而左右方向上是靠中間偏右，I導(dǎo)聯(lián)不高的R波。9/432例（2.4%）局灶性VT或PVCsLVEF正常，基線ECG正常EPS：程序刺激

6、不能誘發(fā)，不能被拖帶肌電位-浦氏電位-心室電位成功消融，復(fù)發(fā)者，鹽水導(dǎo)管消融成功。左室前乳頭肌室速（LV-IPM VT）電生理特征Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29前乳頭肌臨床特征Yamada T, et al.JCE,2009多沒有心臟基礎(chǔ)病變，病變以老年性冠心病多見。QRS波寬大，150ms。后乳頭肌靶點(diǎn)影像Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-2924Yamada T, et al.JCE,2009穿間隔途徑Liu X e

7、t al.Heart Rhythm,2008,穿間隔消融Seiler J, et Heart Rhythm,2009 乳頭肌室早PVC originating from the papillary muscle (PM)經(jīng)胸超聲確認(rèn)右側(cè)希浦系統(tǒng)的解剖右側(cè)希浦系統(tǒng)的解剖Figure 5.The HisPurkinje system in the human left ventricle Modified from Tawara (2000) with permission.Boyett M R Exp Physiol 2009;94:1035-1049Structural and functio

8、nal asymmetry of the HisPurkinje system.Miquerol L et al. Cardiovasc Res 2004;63:77-86 希浦氏系統(tǒng)起源室性心律失常室性早搏反復(fù)單形性VT室性自主心律折返性心動過速早搏觸發(fā)室顫一：左后分支區(qū)域起源室早的心電圖特征QRS呈現(xiàn)RBBB+左前分支阻滯圖形；V1導(dǎo)聯(lián)QRS為RBBB；QRS時限0.110.14s；aVR 導(dǎo)聯(lián)q波較大R波振幅較小，提示起源點(diǎn)接近基底部，但q波較小者也不一定就偏離基底部。二、左前分支區(qū)域起源的心電圖特征QRS呈現(xiàn)RBBB+左后分支阻滯圖形；V1導(dǎo)聯(lián)QRS為RBBB；QRS時限0.110.1

9、4s；電軸右偏。An autopsy specimen of the human heart exhibiting the distribution of the successful ablation sites (left) and representative 12-lead ECGs exhibiting the differences in the QRS morphology of the ventricular arrhythmias successfully ablated between both sides of the PAMs in the same patients

10、(right).Yamada T et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:324-331三、HPS起源室早的心電圖特征-左室希氏束旁QRS波形與左后分支形態(tài)相同；QRS波形與左前分支形態(tài)相同；四、HPS起源室早的心電圖特征-His及以下水平起源的早搏QRS波群時限較短（圖形較窄）；愈接近His QRS波群與竇律下QRS形態(tài)愈接近；QRS波 I導(dǎo)聯(lián)II,III，aVF導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)起源部位LBBB形電軸右偏或正常者主波向下（Qs,Qr)主波向上QRS較寬，多在140160ms之間，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行，R波振幅逐漸增高，一般V3，V5開始表現(xiàn)為R/S1。

11、右室流出道偏間隔部主波向上（R,Rs)右室流出道偏游離壁部主波振幅較小QRS較窄，呈rs,qR,qRs型，電軸界于間隔和游離壁之間R/S移行快，一般V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R/S1起源點(diǎn)較高（距肺動脈瓣近）或偏游離壁反之，R/S移行慢，V4或V5導(dǎo)聯(lián)才呈R/S1起源點(diǎn)偏低或偏間隔部LBBB形電軸左偏或正常者右室流入道或心尖，多見于ARVC/D均呈QS型右室流出道間隔后下部心電圖特征與定位（右室）心電圖表現(xiàn)為、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈單向R波，胸前導(dǎo)聯(lián)為高振幅單向R波，V 導(dǎo)聯(lián)無s波，起源于主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)的纖維連接處(左纖維三角)心電圖特征與定位（左室） QRS波 I導(dǎo)聯(lián)II,III，aVF導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)

12、起源部位RBBB型電軸左偏最為多見 V1呈R，rsR,rSR,Rs,Qr,qRs等形態(tài)QRS波相對較窄，一般140msV1V6的S波逐漸加深，V5，V6R/S通常1左室間隔中后部（經(jīng)典部位）主波向上R,Rs,qRs主波向下rS或QS左室間隔偏基底部主波向下rS左室間隔靠心尖RBBB型電軸右偏較為少見主波向下rS主波向上，非R型(qRs,Rs)左室間隔前部主波向上，呈單相R型左室流出道上部V1V6通常主波為R波左室游離壁V1V6的S波逐漸加深，V5，V6R/S1，主波呈R波為主者，起源點(diǎn)較高左室流出道不典型RBBB圖形主波呈rS或qs形均為高大R波，移行導(dǎo)聯(lián)不規(guī)律，V1RV2R1520，HV5msHQ5msNo ppGood E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530PPM-VT vs ILVT 乳頭肌室早 -體表特點(diǎn)體表心電圖符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。VT或PVCs通常運(yùn)動誘發(fā)需靜脈滴注異丙腎誘發(fā)。相當(dāng)比例患者VT或PVCs時有QRS波改變。與左室分支型VT比較，QRS波時程較寬，多大于140-150s乳頭肌