職業(yè)性塵肺病X線表現(xiàn)

1、關(guān)于職業(yè)性塵肺病X線表現(xiàn)第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、塵肺病的X射線檢查 GBZ70-2009規(guī)定塵肺病的胸部X射線檢查必須使用高仟伏攝影技術(shù)，檢查體位為后前立位。根據(jù)診斷和鑒別診斷的需要可以加照側(cè)位、斜位、體層攝影或CT檢查。導(dǎo)致胸片技術(shù)質(zhì)量缺陷的最主要原因是曝光過度、曝光不足、影像對比差、胸片灰霧、胸片影像模糊等。 第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、塵肺胸片質(zhì)量評定的標(biāo)準(zhǔn) 1）兩側(cè)肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶； 2) 心緣及橫膈面成像銳利； 3) 兩側(cè)側(cè)胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好； 4) 氣管、隆突及兩側(cè)主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓； 5

2、) 心后區(qū)肺紋理可以顯示； 6) 右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平。 7）胸片不要偏白或偏黑。 第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、塵肺病的X射線表現(xiàn)塵肺病是一種以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，它的主要病理改變是兩肺彌漫性間質(zhì)纖維化、塵肺結(jié)節(jié)、融合團塊、胸膜病變等。反映在胸片上的主要影像有小陰影、大陰影和胸膜斑。這些影像與肺內(nèi)粉塵的聚集、纖維化程度有著量的相關(guān)關(guān)系，因此，可以用小陰影、大陰影和胸膜斑這些名詞描述塵肺病X 射線改變。第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月小陰影小陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬徑不超過10mm的陰影，可分為圓形小陰影和不規(guī)則形小陰影兩種。第五張，PPT共五十七

3、頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影的病理改變圓形小陰影相應(yīng)的病理改變主要是矽結(jié)節(jié)（包括典型和非典型），當(dāng)然還有非結(jié)節(jié)性的塵細(xì)胞性肉芽腫、彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等。矽結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本上大致呈圓形、橢圓形，直徑約1-4mm左右，境界清楚，質(zhì)地致密。第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月矽肺（結(jié)節(jié)性）示典型矽結(jié)節(jié)，HE染色 第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影如何在胸片上顯示 圓形小陰影太小，即使在質(zhì)量良好的胸片上也不能發(fā)現(xiàn)，國外學(xué)者研究單個、邊緣銳利的致密影至少在3mm或以上，才能在滿意的含氣背景的胸片下顯示出來。第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓

4、形小陰影如何在胸片上顯示圓形陰影分為p、q、r。 我們在胸片上看到的直徑 1.5 mm或以上小陰影，（多半指“q” “r” ）可能不是一個矽結(jié)節(jié)而是在同一軸線上幾個矽結(jié)節(jié)相互重疊的結(jié)果。小的圓形陰影（多半指“p”）可能是由矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)的彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等互相重疊所構(gòu)成。第九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影如何在胸片上顯示 石棉肺的細(xì)小圓形陰影并不意味著肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性病變，而是由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互相重疊的結(jié)果。圓形小陰影能在胸片上顯現(xiàn)，不僅與肺內(nèi)病灶相互重疊有關(guān)，與矽結(jié)節(jié)的致密程度和周圍肺組織之間的對比度亦有很大關(guān)系。 第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于20

5、22年6月圓形小陰影在胸片上的表現(xiàn) 圓形小陰影在胸片上多半表現(xiàn)為圓形、橢圓形、邊緣整齊或不整齊的致密影，在矽肺中最常見，按其直徑大小可約略地分為p、q、r三類 。 判定圓形小陰影的直徑不要用尺測量，要對照標(biāo)準(zhǔn)片所示來判定。第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影在胸片上的表現(xiàn) “p” 是指圓形小陰影最大直徑不超過1.5mm； “q” 是指圓形小陰影直徑大于1.5mm；但不超過3mm； “r” 是指圓形小陰影直徑大于3mm；但不超過10mm。第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影發(fā)生部位國內(nèi)文獻報告，圓形小陰影

6、多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為甚，但也有10-15%的小陰影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)，國外文獻報告，小陰影多出現(xiàn)在兩肺上區(qū)，有的作者認(rèn)為，多數(shù)尸檢材料證實，塵肺病變最先是在兩肺上葉發(fā)生，這里也是病變最重的部分。 第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影的密度吸入游離二氧化矽含量低或不含游離二氧化矽粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小，多為“p”影，形態(tài)不整齊，邊界較模糊。吸入游離二氧化矽含量高的粉塵引起的塵肺，小陰影的密度一般較高，邊界比較清楚，有時相當(dāng)銳利，有的小陰影中心密度較高，似有核心感。第十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影鈣化少數(shù)病例圓形小陰

7、影可以發(fā)生鈣化，可能是由于矽結(jié)節(jié)玻璃樣變，中心軟化，成為無定型和結(jié)晶狀的嗜堿物質(zhì)，鈣鹽即在此基礎(chǔ)上沉著。也可能是有的矽結(jié)節(jié)中心血管閉塞，進而機化、鈣化所致。第十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圓形小陰影鈣化鈣化的小陰影一般密度較高，邊緣銳利，不一定規(guī)則，可表現(xiàn)為小陰影中心鈣化，也可成簇出現(xiàn)在小陰影之中。鈣化小陰影數(shù)目可以由少到多，密度由低到高。有人認(rèn)為小陰影鈣化為矽肺穩(wěn)定期，但也有人認(rèn)為并不一定代表病情穩(wěn)定，有部分病例小陰影鈣化后融合病變和泡性肺氣腫仍可繼續(xù)發(fā)展。 第十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不規(guī)則形小陰影很早以前就曾發(fā)現(xiàn)塵肺病人的胸片上除圓形小陰影外，還可見到

8、另外一些不同的影像，曾描述為線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀或蜂窩狀等，ILO 1958年分類中曾提出線狀影一詞，以后又改為不規(guī)則形小陰影。1986年我國塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)正式引用了不規(guī)則形小陰影第十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不規(guī)則形小陰影的病理改變不規(guī)則形小陰影的主要病理改變是彌漫性肺間質(zhì)纖維化，它一般沿著細(xì)小的肺血管、支氣管、淋巴管、細(xì)葉以及肺泡間隔周圍發(fā)展，狀如索條，這些索條狀纖維相互交織連接而形成不規(guī)則形小陰影。 煤工塵肺的塵斑和煤塵灶，呼吸細(xì)支氣管擴張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣腫及其周圍受擠壓的肺組織等也都參與不規(guī)則形小陰影的形成。第十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于20

9、22年6月煤矽肺，示塵斑及間質(zhì)纖維化，HE染色 第二十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月塵斑型塵肺，肺表面布有許多黑色斑點狀粉塵灶第二十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn)不規(guī)則形小陰影在1980 ILO分類中并無文字描述，但有標(biāo)準(zhǔn)片及圖解。1986年我國標(biāo)準(zhǔn)曾有文字描述，此次修訂標(biāo)準(zhǔn)取消了上述描述，不規(guī)則形小陰影形態(tài)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)。按其寬度大小可約略的分為 s、t、u 三類 。第二十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn)“s” 是指不規(guī)則小陰影最大寬徑不超過1.5mm；“t” 是指不規(guī)則小陰影寬徑大于1.5mm；但不超3

10、mm；“u” 是指不規(guī)則小陰影寬徑大于3mm，但不超10mm。第二十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不規(guī)則形小陰影發(fā)生部位不規(guī)則形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)有細(xì)的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密。在動態(tài)觀察中，隨著塵肺病變的進展，部分不規(guī)則形小陰影有可能逐漸變成圓形小陰影。第二十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不規(guī)則小陰影 不規(guī)則形小陰影是石棉肺的主要X射線表現(xiàn)，但它也是不典型矽肺以及其他塵肺的主要X射線表現(xiàn)。在診斷時必須要有可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查和相應(yīng)的臨床資料和實驗室檢查等。第二十六張，P

11、PT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影 大陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬度大于10mm以上的陰影它一般是在小陰影較密集的部位緩慢發(fā)展起來。第二十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影的病理基礎(chǔ)肺間質(zhì)內(nèi)有大量的纖維性變，密集的矽結(jié)節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合在一起。常見于粉塵中二氧化矽含量高的工業(yè)生產(chǎn)，如石英磨粉、隧道。大陰影亦可由肺內(nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維束編織構(gòu)成，它不是矽結(jié)節(jié)的融合，在纖維束之間可夾雜少數(shù)不典型結(jié)節(jié)，多見于煤礦工種。第二十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影的X射線表現(xiàn)（一）大陰影一旦形成，一般發(fā)展較快，但也有發(fā)展緩慢，或長時間未見明顯改變。大陰影的大小差

12、異很大，可以從10mm到侵占肺的大半，不受葉間裂限制，長軸常同后肋垂直。 第二十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影的X射線表現(xiàn)（二）常見形式：在貳期矽肺的基礎(chǔ)上小陰影逐漸增 大、增多、聚集。輪廓逐漸消失，密度逐漸增高，周邊氣腫更加明顯，成為均勻一致、邊界清楚的大陰影。單發(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影，陰影密度 一般較濃，邊界清楚，周邊有不同程度的肺氣 腫，需與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。第三十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影的X射線表現(xiàn)（三）有時兩肺上區(qū)中外帶、鎖骨下出現(xiàn)少量斑片、 索條狀陰影，這些斑片索條狀陰影常位于一條直線上，與后肋骨垂直兩肺中下區(qū)小陰影較少。這些陰影的外

13、側(cè)緣常有氣腫帶，隨著病變的發(fā)展，形成邊緣清楚、密度較濃、 均勻一致的大陰影。第三十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影的X射線表現(xiàn)（四）大陰影中心可發(fā)生空洞，空洞的出現(xiàn)常表明系感染后液化壞死所致，大部分為結(jié)核感染?？斩幢诙喟胼^厚，內(nèi)壁不整齊。有的學(xué)者認(rèn)為，塵肺大陰影形成的空洞，約有 23% 為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃浪纬?。這種空洞較結(jié)核空洞小，鑒別較困難。第三十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影的X射線表現(xiàn)（五）大陰影可發(fā)生于各肺區(qū)， 但以上葉尖后段、下葉背段、中葉外段及舌葉上段較常見，在后前位胸片上較易顯示。但亦有少量大陰影常常位于心影后、膈下、或脊柱、縱隔旁，后

14、前位胸片往往較難顯示，CT 檢查可能有點幫助。 各種形態(tài)的大陰影均可由病變進展逐漸增大， 也可由纖維組織收縮反而縮小，但密度增濃。第三十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影由于受到周圍纖維組織牽拉可以移動，移動方向一般是向頭側(cè)和肺門移動。向肺門移動的大陰影可緊縮至縱隔和肺門，陰影外側(cè)緣呈弧形，很像縱隔腫瘤，但邊緣有十分顯著的肺腫。向頭部移動的大陰影可緊縮至上肺野甚至肺尖，需與結(jié)核球鑒別。大陰影的X射線表現(xiàn)（六）第三十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大陰影的X射線表現(xiàn)（七）有很少病例，大陰影由于受到胸膜肥厚粘連的影響，向側(cè)胸壁移動，甚至緊貼側(cè)胸壁。在鑒別診斷時應(yīng)特別注意

15、。必要時可作CT檢查。石棉肺很少出現(xiàn)大陰影，1969年曾有人報告43 例石棉肺經(jīng)X線與病理證實，其中6例出現(xiàn)大塊纖維化，我國也有1例報告。 第三十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正確判定塵肺小陰影的形態(tài)密集度和分布范圍正確辯認(rèn)和判定塵肺小陰影的形態(tài)、密集度和分布范圍 是塵肺病診斷和X射線分期中的一個重要技術(shù)問題，也是掌握應(yīng)用塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。第三十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正確判定塵肺小陰影的形態(tài)小陰影形態(tài)的判定包括兩個概念，一是這種小陰影是否是塵肺小陰影，二是其形態(tài)屬于那一種，重要的是對整個肺區(qū)內(nèi)小陰影的形態(tài)作綜合判定。 在判定小陰影形態(tài)時要從整體角度去考慮

16、，并和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)片對照方能確定。第三十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判定為塵肺小陰影（一）圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要有一定的數(shù)量，太少就不可靠，若小陰影密集度達(dá)到1級時，則大概可以考慮為塵肺小陰影。圓形小陰影與肺紋理交叉或血管斷面所造成的影像不易區(qū)別，但圓形小陰影的大小、數(shù)目和分布與其附近肺紋理的粗細(xì)、數(shù)目和位臵不相符，如果相符，就很可能不是圓形小陰影。第三十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判定為塵肺小陰影（二） 不規(guī)則小陰影與肺紋理易相混淆，肺紋理邊界清楚，有分叉，由粗到細(xì)，而不規(guī)則小陰影可以相互交織呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變。動態(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可

17、由少到多，形態(tài)由小到大，甚致可融合成大陰影總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從塵肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、病變發(fā)展的過程，并結(jié)合臨床和實驗室檢查，進行綜合考慮。第三十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判定塵肺小陰影的形態(tài)小陰影形態(tài)判定不正確是導(dǎo)致密集度判定不準(zhǔn)確的重要原因之一，形態(tài)判定必須對照標(biāo)準(zhǔn)片方能確定。判定中容易出現(xiàn)的錯誤是形態(tài)為 p、s 的和q、t的判定。第四十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判定塵肺小陰影的形態(tài)“p” 是小圓形陰影，其直徑不超過1.5mm，往往成堆出現(xiàn)在各肺區(qū)之間。而 “s” 為不規(guī)則形小陰影，它的寬徑不超過1.5mm，為細(xì)的線

18、條狀影，出現(xiàn)在肺紋理之間，有些不規(guī)則小陰影 “s”也可以互相交織成網(wǎng)，當(dāng)胸片質(zhì)量不佳，有人就誤認(rèn)為針尖大小的小園形影，造成密集度判斷錯誤。第四十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判定塵肺小陰影的形態(tài)“q”是圓形小陰影，由于是肺內(nèi)病灶相互重疊形成，因此形態(tài)不是很典型。而“t”是不規(guī)則型小陰影，主要是指寬度大于1.5mm但不超過3mm的一群粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密影，交織在肺紋理之間，需與肺紋理相區(qū)別。如果胸片小陰影形態(tài)確實難以判斷，國外有學(xué) 者認(rèn)為大約不是 q/t 就是 t/q。第四十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月小陰影形態(tài)記錄方法（一）在一張胸片上，雖然可能只有一

19、種形態(tài)、大小的塵肺小陰影，但多數(shù)情況下常常是兩種形態(tài)、大小的小陰影同時存在，閱讀胸片作記錄時，應(yīng)該將看到的不同形態(tài)、大小的小陰影用兩種不同的英文字母如實記錄。第四十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月小陰影形態(tài)記錄方法（二）胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時，則應(yīng)將小陰影字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如 p/p、s/s 等。胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時，其中一種形態(tài)數(shù)量較多，將其字母符號寫在斜線上面，另一種較少，但有一定數(shù)量，寫在斜線下面，例如 p/q、s/p、q/t 等。第四十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月小陰影形態(tài)記錄方法（三）胸片上兩種形態(tài)、大

20、小的小陰影在數(shù)量上基本相等時，則應(yīng)將圓形小陰影作為主要形態(tài)的字母符號寫在斜線上面，將不規(guī)則小陰影的字母符號寫在斜線下面，例如 p/s、q/t 等。胸片上有兩種圓形小陰影或不規(guī)則小陰影，它們的數(shù)量相近時，可將較大小陰影字母符號，作為主要的形態(tài)寫在斜線上面，較小的小陰影字母符號寫在斜線下面，例如 q/p、t/s 等。 第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判斷小陰影密集度（一）小陰影密集度是指胸片上一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用。密集度的判定采用四大級和十二小級分級。四大級分級即在原標(biāo)準(zhǔn)三級的基礎(chǔ)上增加了0級，即0、1、2、3共四級。 四大

21、級分級較為簡單，可以滿足臨床的使用。第四十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判定小陰影密集度（二）十二小級的分級是在四大級分級的基礎(chǔ)上再把每級劃分為三小級，如下圖：4大級 0 1 2 312小級 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+12小級分級可以更好的反映胸片上小陰影的細(xì)微變化，更細(xì)致的反映病變發(fā)展情況，可以進行流行病學(xué)的研究和醫(yī)學(xué)監(jiān)護，便于資料總結(jié)和進行國際交流第四十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判斷小陰影密集度（三） 如何用四大級、12小級分級來判定肺內(nèi)小陰影密集度，它包括兩個方面： 一是判定每個肺

22、區(qū)內(nèi)小陰影的密集度。 二是判定全肺小陰影的總體密集度。第四十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判斷小陰影密集度（四）每個肺區(qū)小陰影密集度的判定，必須對照相應(yīng)的塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)組合片。將胸片與標(biāo)準(zhǔn)組合片進行比較，首先判定每個肺區(qū)小陰影的密集度，不可僅憑印象去判斷，否則容易產(chǎn)生錯誤。第四十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判斷小陰影密集度（五）判斷每個肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，首先要求該肺區(qū)內(nèi)小陰影的分布范圍達(dá)到其面積的三分之二。第五十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判斷小陰影密集度（六）第五十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月塵肺病患肺區(qū)數(shù)的判斷（一） 當(dāng)塵肺小陰影總體密集度判定后，病變分布范圍的判定對塵肺病的診斷將起重要的作用。如總體密集度2級：