糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房

1、關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一般資料34床XXX男45歲主管醫(yī)生：XXX第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主要診斷入院診斷1.發(fā)熱原因待查 雙肺炎癥2.原發(fā)性高血壓?現(xiàn)診斷1.肺炎2. 2型糖尿病3.糖尿病酮癥酸中毒第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主要病情 患者咳嗽、咳痰10余日，加重4天，于2012.2.25門診以“發(fā)熱原因待查”收入院。既往有“骨折史”、“造釉細(xì)胞瘤”病史，已于20年前于千佛山醫(yī)院行右下頜骨摘除術(shù)。有輸血史，無藥物及食物過敏史?；颊?0余日前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.5左右，自認(rèn)為感冒，口服感

2、冒藥，藥名及藥量不詳，上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴胸痛，痰呈灰黃色濃痰，痰中偶有血絲，故4天前于附近診所靜脈滴注頭孢孟多、炎琥寧，常規(guī)用量，咳痰逐漸增多，痰中血絲消失，但體溫再升高，最高38.2 ，為進(jìn)一步治療來院。 患者中年男性，營養(yǎng)好，神志清，精神差，食欲不振，自主體位，睡眠欠佳，焦慮，大小便正常。下頜部可見20cm手術(shù)瘢痕，全身皮膚無破損。BP 160/85mmHg 心電圖示：心率 104次/分 。第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2.25 葡萄糖 14.45mmol/L （靜滴葡萄糖后） 白細(xì)胞16.09109/L 中性粒細(xì)胞百分率80.5% ,放射檢查報告：雙肺內(nèi)炎

3、癥2.26 白細(xì)胞17.45109/L ,中性粒細(xì)胞百分率83.5%,血沉85mm /H,CT報告 雙肺炎癥。3.1二氧化碳結(jié)合率12.8mmol/L 葡萄糖 16.67mmol/L，白細(xì)胞24.91109/L，中性粒細(xì)胞百分率91.3% ，尿酮體+，微生物檢驗報告：金黃色葡萄球菌感染（MRSA）3.2二氧化碳結(jié)合率17.3mmol/L 葡萄糖 13.82mmol/L，白細(xì)胞17.46109/L，中性粒細(xì)胞百分率85.8% ，淋巴細(xì)胞百分率 8.1%，床邊指尖血糖在11.7-16.9mmol/L之間，3.5中性粒細(xì)胞百分率79.3%，白細(xì)胞17.33109/L，淋巴細(xì)胞百分率 12.8%，近日

4、床邊指尖血糖在9.4-17.6mmol/L之間 第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療措施入院后遵醫(yī)囑給予級護(hù)理，低鹽低脂飲食，并給予止咳化痰、抗炎、補液、降糖、營養(yǎng)支持等治療。完善各項輔助檢查，如：三大常規(guī)、生化、血凝、胸部CT等?；颊咧饕盟帲嚎诜褐箍然担焊什萜?、氨溴索口服液、氨茶堿片消炎：復(fù)方磺胺甲惡唑片保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑、猴頭菌提取物靜滴：消炎:萬古霉素保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑營養(yǎng)支持：氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素、氯化鉀皮下注射：降糖：精蛋白鋅重組人胰島素注射液70/30第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷1 .氣體交換受損 與肺部感染有關(guān)2.體

5、溫過高 與肺部感染有關(guān)3.活動無耐力 與疾病導(dǎo)致食欲下降有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與糖尿病病人分泌胰島素不足,引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)；5.有感染的危險 與血糖升高機體免疫力下降有關(guān)6.知識缺乏 與缺乏肺炎與糖尿病預(yù)防與自我保健護(hù)理知識有關(guān)7.有發(fā)生低血糖反應(yīng)的危險 與注射胰島素有關(guān)8.疼痛 與胃部疾患有關(guān)9.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)10.睡眠形態(tài)紊亂 與疾病和陌生的睡眠環(huán)境有關(guān)第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察要點咳嗽咳痰 （痰液的性狀、顏色、量）生命體征變化神智血糖第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺炎定義：包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。3.

6、1 患者各項檢查示，發(fā)生酮癥酸中毒，且有多重耐藥菌感染（金黃色葡萄球菌感染）。醫(yī)囑停用左氧氟沙星、頭孢曲松靜滴，給予萬古霉素、復(fù)方新諾明，同時予小劑量胰島素補液治療，嚴(yán)密監(jiān)測血糖及生命體征。第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺炎概述病 因感染：最常見 其他：理化因素、免疫損傷、過敏、藥物臨床特點 發(fā)熱、咳嗽、咳痰 肺浸潤炎癥體征、X線改變 病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙 肺炎治愈后結(jié)構(gòu)功能不損害第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺炎的護(hù)理病情觀察：1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化 。1）體溫:應(yīng)定時測體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養(yǎng)

7、不良和小兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時應(yīng)通知醫(yī)生，及時處理。體溫大于39，應(yīng)做到4h測量一次，并記錄。2）呼吸：觀察呼吸頻率。若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對稱來判斷病情變化，遵醫(yī)囑給予吸氧。3）脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細(xì)弱為病情惡化的表現(xiàn)。4) 血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴(yán)重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)及時予以處理。第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、神志觀察：輕者神志無改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。3、觀察有無胃腸脹氣

8、、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時處理，準(zhǔn)時記錄。4、皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點及瘀斑。5、為病人營造良好的就餐環(huán)境，避免打擾。6、遵醫(yī)囑用藥，積極抗感染，向患者講解有關(guān)肺炎的病因及臨床特點、表現(xiàn)。7、告知患者注意保暖，睡前溫水泡腳，為病人合理安排治療時間，減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 8、通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的不安和焦慮。 第十二張，PPT共四十一頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月多重耐藥菌感染多重耐藥菌 定義多重耐藥菌是指被有多重耐藥性的病原體感染，多重耐藥菌引起的臨床感染始終是經(jīng)驗治療失敗的關(guān)鍵因素。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播患者的隔離預(yù)防 ：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床邊隔離時，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實施床旁隔離時，

10、應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。 第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月健康教育1、向患者極其家屬進(jìn)行耐心的解釋說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。2、按時、按量服藥，嚴(yán)禁濫用抗生素。3、定期開窗通風(fēng)，注意保暖，防止感冒。第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.血糖、尿糖、血紅蛋白是診斷

11、糖尿病主要依據(jù)，又是判斷病情和療效的主要指標(biāo)。正常值3.9-6.1mmol/L2.其它 OGTT 血漿C肽治療原則:早期 綜合 長期 個體化護(hù)理措施:飲食 運動 藥物 監(jiān)測 教育第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的分型(Classification)WHO于1999年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點為：1.取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語2.用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字、3.保留了妊娠糖尿病4. 取消了營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。 新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿?。ㄖ饕榻B），其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022

12、年6月(一)1型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。相對特征：青少年起病起病急，癥狀典型，有自發(fā)酮癥傾向?qū)ns敏感有胰島細(xì)胞自身免疫損傷： 胰島細(xì)胞自身抗體(+)血清中胰島素、 C肽水平低 第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）2型糖尿?。杭s占9095%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。相對特征：多有肥胖或肥胖病前史多成年發(fā)?。?0歲以后發(fā)病）起病緩慢，癥狀不典型，無酮癥傾向無胰島細(xì)胞自身免疫損傷：胰島細(xì)胞自身抗體(-) 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏撸瑢ns不敏感第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病慢性并發(fā)

13、癥慢性并發(fā)癥（一）心血管病變：動脈粥樣硬化，糖尿病性心臟病的特點為典型的心絞痛（持續(xù)時間長、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效），心肌梗死多為無痛性，可誘發(fā)頑固性心衰、心律失常、休克和猝死。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）糖尿病腎?。?由于腎小球系膜和基底膜增厚，腎小球硬化，腎小球濾過濾(GFR)下降，患者逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退甚至衰竭。 第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三） 神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見；自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)： 瞳孔改變 排汗異常 心血管自主

14、神經(jīng)功能失常 胃腸功能失調(diào) 泌尿系統(tǒng)變化 性功能改變第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）眼部病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 此外，DM還可引起白內(nèi)障、青光眼等眼病。第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）糖尿病足（六）感染： a.癤、癰 b.皮膚真菌感染 c.肺結(jié)核 d.尿路感染第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，是一種常見的內(nèi)科急癥。該病主要是由于糖尿病病人胰島素嚴(yán)重不足引起的，導(dǎo)致酮體堆積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒?；颊叱Ｓ卸嗄?、惡心、嘔吐、甚至昏迷等癥狀，可通過檢測尿糖以及尿酮等指標(biāo)進(jìn)行診斷

15、。臨床上可通過補液，補充胰島素，糾正酸堿平衡等措施進(jìn)行治療。第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因及臨床表現(xiàn)（一）誘因 1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)。第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)： 1.早期：原有癥狀加重，出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為 a. 食欲下降、惡心、嘔吐 b. 極度口渴、 尿量顯著增加，常伴有 頭痛、嗜睡、 煩躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道2. 后期： a. 嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球

16、下陷 b.脈搏細(xì)速、血壓下降3. 晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月DKA的治療 1、輸液：搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施 組成、步驟 a.通常使用生理鹽水 b.當(dāng)血糖晚中6、每次胰島素劑量調(diào)整，應(yīng)小于原劑量的20，且觀察34天后再進(jìn)行調(diào)整，老年患者一般每36天調(diào)整一次劑量。（二）胰島素不同劑型的作用1、短效，主要用于控制餐后血糖；2、中效，作用時間長可控制第二餐后血糖；3、長效，主要提供基礎(chǔ)水平的胰島素濃度。（三）胰島素使用宜從小劑量開始，注意劑量的高度個體化和低血糖反映（四）從普通胰島素轉(zhuǎn)為人胰島素治療時，宜從原始劑量的2/3開始第三十

17、八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用胰島素治療的常見不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、出汗、乏力和饑餓感，嚴(yán)重時可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2、胰島素抗體形成、過敏反應(yīng)和皮下脂肪萎縮；3、皮下硬結(jié)形成4、體重增加5、胰島素水腫第三十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)與處理低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)：血糖快速下降，患者常有饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓偏高、手足震顫等；當(dāng)血糖進(jìn)一步下降，患者還可出現(xiàn)精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷。處理： 立即讓其平躺仰臥休息，松解衣服扣子和褲腰帶。 1.反應(yīng)較輕、神志清醒的病人，用白糖或紅糖2550克，用溫開水