頭痛鑒別診療常規(guī)

1、頭痛鑒別診療常規(guī)【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀1頭痛發(fā)作情況 突發(fā)，漸發(fā)，慢性反復(fù)。2進(jìn)展情況 進(jìn)展，穩(wěn)定，減輕。3嚴(yán)重程度 如蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為劇烈頭痛。4性質(zhì) 銳痛，鈍痛，搏動(dòng)性頭痛。5位置 單側(cè)，枕部，面部，額顳部，頸部。6間期 幾分鐘，幾小時(shí)，幾天。7緩解因素或誘因 勞累，酒精，藥物。(二)可能伴隨癥狀先兆癥狀(如視覺(jué)或其他感覺(jué)障礙)；發(fā)熱；惡心，嘔吐；眩暈；意識(shí)障礙。（三)體格檢查要點(diǎn) 1生命體征：體溫，呼吸，脈搏，血壓 2心血管：心率，節(jié)律，雜音；顳動(dòng)脈、顳下頜關(guān)節(jié)觸痛。 3，頭顱：有無(wú)外傷。 4五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反應(yīng)，眼外運(yùn)動(dòng)，眼底)，牙齦，扁桃體，鼻竇。 5頸部：有

2、無(wú)頸部強(qiáng)直。 6神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)，神經(jīng)學(xué)檢查，小腦運(yùn)動(dòng)，外周運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)功能。 (四)問(wèn)診要點(diǎn) 1起病情況，頭痛部位及性質(zhì)等。 2職業(yè)，家庭關(guān)系，睡眠習(xí)慣。 3既往發(fā)作史。 4外傷，中毒，感染，用藥史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭?急癥病因 (1)感染性病變 腦膜炎、急性化膿性鼻竇炎、急性乳突炎或牙齦炎、顱內(nèi)膿腫。 (2)牽引性頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血腫、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、缺血性腦病、腦腫瘤、高血壓急癥或緊迫狀態(tài)、其他引起顱內(nèi)壓升高或嚴(yán)重降低病變。(3)顱外病變青光眼、顱神經(jīng)痛、視神經(jīng)炎、頸部脊髓病變。(4)炎癥性病變顳動(dòng)脈炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎。2潛在致命性頭痛線索(1)新出現(xiàn)劇烈頭

3、痛。(2)有生以來(lái)最劇烈的頭痛。(3)中老年新發(fā)頭痛。(4)突發(fā)的“雷鳴樣”發(fā)作。(5)勞累、咳嗽、用力大便后加劇。(6)意識(shí)或精神狀態(tài)改變。(7)伴發(fā)熱或腦膜刺激征。(8)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征?！驹呵疤幚怼?1注意患者生命體征。 2建立靜脈通路?！炯痹\檢查】 (一)基本檢查 1完備病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體。 2結(jié)合病史作相應(yīng)檢查。 (二)備選檢查 1血常規(guī)。 2腎功能，電解質(zhì)，血糖。 3動(dòng)脈血?dú)狻?4血沉(懷疑顳動(dòng)脈炎)。 5碳氧血紅蛋白(懷疑一氧化碳中毒)。 6心電圖。7頭顱CT適應(yīng)證(1)根據(jù)病史和查體診斷仍未明確。(2)急性，劇烈頭痛或首次發(fā)作頭痛。(3)晨起反復(fù)發(fā)作頭痛。(4)咳嗽或用力大便時(shí)

4、頭痛加重。(5)有局灶神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。(6)顱內(nèi)壓增高征象。(7)頭痛伴頑固性嘔吐。(8)頭痛伴發(fā)熱，皮疹。(9)頭痛伴腦膜刺激征。(10)意識(shí)或精神狀態(tài)改變。(11)創(chuàng)傷有關(guān)的頭痛。8頭顱MRI(1)懷疑腦干病變。(2)懷疑后顱凹病變。9腰椎穿刺(1)懷疑顱內(nèi)感染。(2)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT陰性。10血管造影(懷疑非偏頭痛性血管性頭痛)。11靜脈竇造影(懷疑靜脈竇炎)?！绢^痛病因分析】(一)偏頭痛1有先兆癥狀(如視覺(jué)癥狀，幻覺(jué))。2反復(fù)發(fā)作。3單側(cè)，嚴(yán)重，搏動(dòng)性頭痛。4伴惡心，嘔吐畏光，畏聲。5可有家族史女性多于男性。(二)緊張性頭痛1反復(fù)發(fā)作。2雙側(cè)，中度非搏動(dòng)性頭痛。3有帶狀緊

5、壓或僵硬感。4壓迫頭皮可增加疼痛感。(三)叢集性頭痛1使患者驚醒，無(wú)任何先兆。2反復(fù)發(fā)作。3單側(cè)，劇烈，穿透樣疼痛。4疼痛部位涉及眼，太陽(yáng)穴，面，頸部。5疼痛同側(cè)面部血管擴(kuò)張。6眼瞼下垂，瞳孔縮小。7伴流淚，流涕，結(jié)膜充血。82045歲，男性多見(jiàn)。(四)其他1蛛網(wǎng)膜下腔出血 突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，腦膜刺激征。2急性硬膜下血腫 精神狀態(tài)改變，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。3慢性硬膜下血腫 偏癱，局限癲癇發(fā)作。4硬膜外血腫 外傷史，意識(shí)有波動(dòng)性變化，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征進(jìn)展。5腦膜炎 發(fā)熱，腦膜刺激征。6顱內(nèi)占位性病變 醒后頭痛，進(jìn)行性加重，用力大便后加重，失語(yǔ)、偏癱、視野及意識(shí)精神狀態(tài)等改變。7腦膿腫 發(fā)熱，惡心

6、，嘔吐，癲癇發(fā)作。8三叉神經(jīng)痛 短暫，電擊樣面部疼痛。9眼科疾病(如青光眼) 額部或眶上部中至劇烈疼痛，眼內(nèi)痛，多用視力后加重，結(jié)膜充血，眼內(nèi)壓增高。10鼻竇炎 額部鈍痛或劇痛，晨重晚輕，彎腰或咳嗽時(shí)加重，鼻竇壓痛。11顳動(dòng)脈炎 中老年，劇烈疼痛。頭皮動(dòng)脈變硬和腫脹?！炯痹\治療】 (一)基本治療1密切監(jiān)測(cè)生命體征。2建立靜脈通路。3保持氣道通暢，吸氧。4必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。5神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診。6雖然急診頭痛就診的患者以緊張性和血管性頭痛為主，急診醫(yī)師首要任務(wù)是排除引起頭痛的嚴(yán)重病因。見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血，硬膜外血腫，腦腫瘤，腦膿腫，腦膜炎，顳動(dòng)脈炎，高血壓急癥，青光眼。(二)頭痛

7、急診處理(1)房間安靜，避光。(2)麥角胺類1)酒石酸麥角胺：0.250.5mg，肌注。2)二氫麥角胺：0.51mg，肌注。(3)麻醉藥1)杜冷?。?5mg，靜推；50100mg，肌注。2)嗎啡：2.520mg，靜脈、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪類1)氯丙嗪：25mg，靜脈注射。2)異丙嗪：2550mg，靜脈注射或肌注。(5)皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松：4lOmg，靜推。(6)5-羥色胺受體阻滯劑：舒馬坦：68mg，SQ。(7)非甾體類抗炎藥：阿司匹林，對(duì)乙酰氨基酚。(8)止吐藥物：胃復(fù)安10mg，靜推?！玖粲^指征】1癥狀未獲緩解。2診斷不明劇烈頭痛。3顱腦外傷后頭痛?！咀≡褐刚鳌?所有急癥病因患者。2器質(zhì)性病變相關(guān)頭痛。3院外難以控制頭痛。4長(zhǎng)期偏頭痛，劇烈嘔吐，不能進(jìn)食。5頑固性嘔吐病例。6有明確內(nèi)外科疾病的復(fù)雜性頭痛。7顱內(nèi)感染，占位，出血，血栓。8下列情況收人監(jiān)護(hù)病房 (1)急性腦血管意外。 (2)顱內(nèi)壓升高。 (3)