臨床技能及其相關(guān)知識

1、臨床技能及其相關(guān)知識第1頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日考核要點1，人文關(guān)懷2，無菌意識（口罩，帽子，工作服）3，法律法規(guī)4，臨床技能第2頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日胸腔穿刺適應(yīng)癥： 1，明確積液性質(zhì) 2，抽液、抽氣減壓 3，穿刺給藥第3頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日胸腔穿刺禁忌癥： 1，出血傾向 2，麻藥過敏 3，劇烈咳嗽 不能配合 4，胸膜粘連 5，病情垂危 6，嚴(yán)重的肺結(jié)核和肺氣腫 7，局部皮膚感染第4頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日胸穿操作步驟1，準(zhǔn)備物品，洗手，核對床號姓名安撫患者、

2、擺體位。您好請問您是8床張某某吧？我是您的床位醫(yī)生，現(xiàn)在需要給您做胸腔穿刺，希望你能配合。我現(xiàn)在協(xié)助你擺反騎椅位，不要緊張 ，放松一點。2，定位穿刺點。腋前線第5肋間。腋中線第6、7肋間腋后線或肩胛線第7、8肋間。穿刺排氣用鎖骨總線第2肋間。注意先左右直接叩診左右對比然后再在定位點的上下各一肋間間接叩診已明確部位。左右一定不能搞反了！第5頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日3，標(biāo)記定位點后，去棉簽和消毒液（檢查有效期）開始消毒（由內(nèi)到外疊瓦式消毒直徑15cm,下一次消毒范圍不超過第二次。囑患者：現(xiàn)在給您消毒了，有點涼 ，忍一下 ，馬上就好。等會我給您穿刺的過程中如果您想劇烈

3、咳嗽或者有什么不適，要及時舉手示意，不可劇烈講話。4，打開麻藥包。注意手法、步驟、 有效期 5，戴手套注意無菌原則！6，找132指示卡，鋪巾（注意手法并固定）。檢查穿刺針通暢性，注射器通暢性。左手握一紗布抽取麻藥2ml。第6頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日7，左手食指和中指沿上下各一肋骨固定皮膚在標(biāo)記點的下一肋骨上緣逐層麻醉。（速度要慢，打皮丘，并注意觀察患者的生命體征）8，紗布稍按壓后，取穿刺針（定要將另一端封閉?。?，穿刺（注意觀測生命體征）。有脫空感后，連接注射器，放開止血鉗，抽液。詢問患者有無不適。送檢標(biāo)本。9，退針，換另外一塊紗布按壓。第7頁，共50頁，2022

4、年，5月20日，6點15分，星期日10，再次消毒，固定紗布，恢復(fù)體位，交代注意事項。（現(xiàn)在胸腔穿刺給您做好了，您現(xiàn)在躺好，目前您的生命體征平穩(wěn)，如果有不適及時告訴我。謝謝您的配合。）11，整理物品，垃圾歸類處理，洗手完畢12，書寫穿刺記錄。第8頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日注意事項1，胸膜反應(yīng)（胸悶、氣急、面色蒼白、脈搏細(xì)速等）需立即停止穿刺，使患者平臥，吸氧、給腎上腺素等對癥處理，及時觀測生命體征。2，復(fù)張性肺水腫，立即停止穿刺，用50%酒精濕化吸氧，利尿，強心，糖皮質(zhì)激素3，如果穿刺損傷肺，需順勢將該肺泡抽癟。第9頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，

5、星期日4，首次放液不超過600，以后每次不超過1000，診斷性穿刺50-100，如果找腫瘤細(xì)胞需大于100，嬰兒150-200，年長兒300-500。第10頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日腹腔穿刺適應(yīng)癥1，明確積液性質(zhì)2，抽液減壓3，人工氣腹4，注射藥物5，腹腔灌洗第11頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日腹腔穿刺禁忌癥1 腹腔脹氣2 妊娠晚期3 卵巢巨大囊腫4 肝性腦病先兆5 腹腔廣泛粘連第12頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日腹腔穿刺定位點1 反麥?zhǔn)宵c2 臍恥之間3 診斷性穿刺的定位點4 B超定位的穿刺點第13頁，共50頁，

6、2022年，5月20日，6點15分，星期日術(shù)前安撫患者，叮囑排空膀胱。體位：稍左側(cè)位。 頭高腳低 監(jiān)測生命體征 簽署知情同意書第14頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日腹腔穿刺步驟準(zhǔn)備物品，洗手，安撫患者，擺體位選好穿刺點。（生命體征）消毒，準(zhǔn)備麻藥戴手套，檢查物品鋪巾。抽取麻藥2ml，打皮丘，逐層麻醉。迷路穿刺，抽取液體少許，送檢。退針，按壓，固定，洗手，完畢，垃圾歸類。第15頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日注意事項初次放液不超過3000，以后每次不超過3000-6000，肝硬化患者首次不超1000，以后每次不超過3000。診斷性穿刺用20或者50

7、ml注射器7號針頭鑒別滲出液和漏出液鑒別血性腹水（滲出？損傷？）大量腹水防止?jié)B漏的方法第16頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日防止腹水滲漏的方法迷路穿刺蝶形膠布固定腹帶加壓包扎局部按壓健側(cè)臥位火棉膠封閉第17頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日骨髓穿刺適應(yīng)癥：血液病的診斷，病原微生物的培 養(yǎng)，不明原因發(fā)熱，緊急情況下輸液。禁忌癥：血友病，局部皮膚感染，生命體 征不穩(wěn)，躁動不能配合。第18頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日穿刺點定位1，髂前上棘后上方1-2cm比較平坦的骨面2，骶骨兩側(cè)旁開2-4CM，髂后上棘下 6- 8CM 所圍成

8、的平坦骨面3，胸骨胸骨角上方平坦骨面，進(jìn)針角度4，棘突 T11-12，L1-3.5，脛骨頭下方1-1.5CM的平坦骨面。第19頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日骨髓穿刺步驟準(zhǔn)備物品，洗手，安撫患者，擺體位選好穿刺點。（生命體征）消毒，準(zhǔn)備麻藥，擺撥片，戴手套，檢查物品鋪巾。抽取麻藥2ml，打皮丘，逐層麻醉，注意麻醉骨膜。垂直穿刺進(jìn)針，抽取骨髓液少許，涂片。退針，按壓，固定，洗手，完畢。第20頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日腰椎穿刺適應(yīng)癥:鑒別各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，測顱壓，蛛網(wǎng)膜下腔是否通暢，造影，鞘內(nèi)注射。禁忌癥：顱高壓腦疝傾向，穿刺部位感染，出血

9、傾向，后顱窩占位。第21頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日體位及穿刺點左側(cè)胸膝位。成 人：L3-5新生兒：L4-5第22頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日穿刺步驟準(zhǔn)備物品，洗手，安撫患者，擺體位，選好穿刺點。（生命體征）消毒，準(zhǔn)備麻藥戴手套，檢查物品鋪巾。抽取麻藥2ml，打皮丘，逐層麻醉。取穿刺針稍偏向頭側(cè)進(jìn)針，見腦脊液流出囑伸直雙腿測腦壓，各留取2ML腦脊液送檢。退針，按壓，固定，洗手，完畢，垃圾歸類。第23頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日注意事項1，術(shù)后囑患者去枕平臥六小時2，正常顱內(nèi)壓為80-180 200 70 MM水

10、柱3，如出現(xiàn)呼吸脈搏面色異常，需立即停止操作，并予以相應(yīng)處理。4，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，患者劇烈頭痛，嘔吐，立即停止穿刺并給甘露醇250ml快速靜滴。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日外科換藥步驟1，物品準(zhǔn)備：換藥碗，鑷子，紗布，鹽水棉球，酒精棉球，紗條，膠布，持物鉗，洗手液。2，洗手，安撫患者，（你好，請問你是7床王某某嗎？我是您的床位醫(yī)生，現(xiàn)在需要給您換藥了，希望您能配合，我來看下傷口，您不要害怕，不是很疼的。）查看傷口情況，注意愛傷意識、無菌觀念、揭開輔料的方法。第25頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日3，第二次洗手，準(zhǔn)備所需物品。注意先

11、干后濕，先稀后濃。用物均放置在一個換藥碗中，另一換藥碗留作放污物。4，將準(zhǔn)備好的物品拿到病人床邊，告知患者，開始換藥。5，揭去輔料，鹽水棉球濕潤傷口及其上紗條，以便揭去紗條。后再次用鹽水棉球拭去傷口上的污物。第26頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日6，消毒，不可刻意地撇開切口，范圍為稍超過輔料的范圍。酒精消毒兩邊，第二遍小于第一次。注意兩個鑷子的用法7，鋪紗條，加蓋輔料，8-12層。8，膠布固定9，安撫患者，蓋好被子，整理物品，垃圾歸類，第三次洗手，完畢。第27頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日換藥的注意事項1，如果局部有化膿，則需拆除一根縫線，通暢

12、引流。2，換藥過程中注意和患者交流。拆線基本步驟和換藥相同 ，只是需多準(zhǔn)備一拆線剪，多出一拆線步驟。第28頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日打結(jié)分類：單結(jié) 方結(jié) 外科結(jié) 三重結(jié)方法：左手、右手、雙手、持針器特殊：深部打結(jié)和無張力打結(jié)注意：三點一線 用力均勻一致。拉線的方向第29頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日體格檢查一般、頭頸部檢查肺部檢查心臟檢查腹部檢查四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查第30頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日一般、頭頸部檢查人文關(guān)懷物品準(zhǔn)備：溫度計，血壓表，手表，手電筒，壓舌板等步驟：1，洗手，取得同意后擺體位。 2，取溫度

13、計，甩，放至腋下 3，測右上肢橈動脈搏動，后雙側(cè)對比，各半分鐘。 4，數(shù)呼吸注意頻率，節(jié)律，半分鐘第31頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日5，測血壓，右上肢輕微外展45度，卷起袖口，找肱動脈搏動最強處。檢查血壓計是否漏氣，是否在0刻度。再次確認(rèn)肱動脈搏動位置，防止袖帶。注意松緊度合適。緩慢充氣。6，緩慢放氣，2-3mmHG/s7，讀取數(shù)值，待一分鐘后在測量一次取兩次平均值。整理血壓計，歸位，讀出體溫。第32頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日8，報告檢查情況，神智清楚？精神?對答切題？體位？面容？表情？查體合作？皮膚有無異常？步態(tài)？語態(tài)？9，頭部毛發(fā)分

14、布，有無脫發(fā)？癤? 壓痛？眼 ：凹陷？突出？倒睫？結(jié)膜充血?鞏膜黃染？雙側(cè)瞳孔大??？位置？邊界？對光反射？眼球運動各個方向受限？震顫？輻輳、集合是否存在?注意手法。第33頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日10，耳：先左后右。外觀？牽拉痛？外耳道分泌物?乳突壓痛？粗側(cè)聽力。11，鼻：外觀？鼻中隔？鼻前庭？鼻竇？通暢性？雙側(cè)鼻唇溝？12，口：口唇發(fā)紺？口角皰疹?牙列整齊？伸舌居中？口腔黏膜破潰？出血？顎垂居中？扁桃體？咽反射？齜牙？額紋？第34頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日頸部1，觀察雙側(cè)是否對稱？甲狀腺腫大？頸動脈搏動？頸靜脈怒張?觸診雙側(cè)甲狀腺及

15、其峽部（座位和臥位）、氣管居中？2，觸診淋巴結(jié)，耳前，耳后注意手法。3，觸診腋窩淋巴結(jié)。注意順序及體位。4，聽診頸部血管有無雜音？第35頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日肺部人文關(guān)懷步驟：前胸1，視：胸廓對稱？皮膚？血管？肋間隙？三凹癥？呼吸運動（頻率，節(jié)律)半分鐘。 2，觸診：氣管居中？胸骨壓痛?胸廓壓痛？胸膜摩擦感?胸廓擴(kuò)張度、語音震顫。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日3叩診：線沿線，后對比。前胸壁沿三條線:兩條鎖骨中線和左側(cè)腋中線。對比：十二個個點（圖示) 標(biāo)記處肺下界。4聽診：十三個點。注意鑒別各種呼吸音。胸膜摩擦音，語音共振。后胸1

16、，視診：胸廓雙側(cè)對稱?脊柱側(cè)彎？皮膚有無癤、癰？ 2，觸診：胸廓擴(kuò)張度，語音震顫，找出肩胛下角，并標(biāo)記。囑抱肘。第37頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日3，叩診 先沿線 后對比 雙側(cè)肩胛線 先左后右 由上而下 順勢扣出肺下界移動度4，聽診 雙側(cè)對比，十二個點。語音共振注意 邊檢查 邊匯報。第38頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日心臟物品準(zhǔn)備齊全，安撫患者，洗手。步驟，1視診，充分暴露前胸部看心尖搏動，有無異常隆起或凹陷，有無異常搏動。 2觸診，觸診心尖搏動，再次確定位置并做出標(biāo)記。心包摩擦感，抬舉感，震顫。 3叩診，叩出心界。注意方法。 4聽診，各瓣

17、膜區(qū) 心包摩擦音 第39頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日腹部檢查前囑患者排空膀胱，下肢屈曲并稍分開。視診：腹部外形 血管 胃腸型和蠕動波 腹式 呼吸 皮疹 手術(shù)疤痕 腫塊 破潰等聽診：股動脈有無雜音，髂動脈，腎動脈 腹主動脈 腸鳴音，振水音。觸診：淺觸診 深觸診 壓痛點 壓痛 反跳痛 臟器（肝臟單手觸診 肝臟雙手觸診 脾臟單手觸診 脾臟雙手觸診 膽囊觸痛 murphy征 腎臟觸診 肝頸反流 液波震顫第40頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日叩診：廣泛叩診音的分布 肝上界 肝下界 移動性濁音的分布背部需檢查肋腰點和肋脊點有無壓痛，腎區(qū)有無叩擊痛。注意：

18、相關(guān)體征的臨床意義。第41頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日四肢及神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查物品準(zhǔn)備齊全（叩診錘，棉簽等）檢查原則：先左后右，先健側(cè)后患側(cè)，遠(yuǎn)端到近端，雙側(cè)對比地檢查。步驟：上肢：充分暴露雙上肢觀察有無畸形，皮膚有無異常 ，關(guān)節(jié)有無異常。杵狀指？甲床紫紺？掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動度？肘關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)活動度？雙上肢肌力、肌張力 觸診滑車上淋巴結(jié) 反射（hoffman征 橈骨膜反射 肱二頭肌 肱三頭肌反射 囑患者閉眼 檢查上肢觸覺。第42頁，共50頁，2022年，5月20日，6點15分，星期日下肢 充分暴露雙下肢，觀察雙下肢有無畸形，皮膚有無異常，甲床有無紫紺等。 觸診股動脈 腹股溝淋巴結(jié)水平組 垂直組 腹股溝有無疝囊？