皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱專題報(bào)告病例分析匯編3篇

1、 皮膚科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日尋常型天皰瘡病例分析一、病史描述患者女，22歲，因雙頰黏膜反復(fù)起皰8個(gè)月，于2010年9月15日就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院中醫(yī)黏膜科。8個(gè)月前患者無誘因出現(xiàn)雙頰黏膜反復(fù)交替起皰，黃豆大小，自行破潰后糜爛、疼痛，當(dāng)時(shí)發(fā)熱，體溫38，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射抗生素后退燒，起皰持續(xù)1個(gè)月后自行緩解。4個(gè)月前出現(xiàn)舌背裂紋、粗糙感，牙齦及舌背進(jìn)食時(shí)疼痛。15天前右前臂皮膚見皰樣病損，就診于“山東皮膚病醫(yī)院”，診斷“天皰瘡”，建議皮膚病損活檢HE+DIF染色及IIF檢查，后因皮膚處皰樣病損破潰后自行

2、愈合未行該檢查。當(dāng)時(shí)查血常規(guī)、唾液念珠菌培養(yǎng)均未見異常?？谇粰z查：牙齦及雙頰黏膜廣泛水腫發(fā)白，可見散在充血糜爛，以下前牙唇側(cè)游離齦及附著齦為主，牙齦似剝脫性齦炎表現(xiàn)（見圖1）。舌體廣泛水腫，舌背見數(shù)條溝紋，深12mm，長(zhǎng)短不一，雙側(cè)舌緣各見一小糜爛面，舌苔黃厚，舌乳頭過長(zhǎng)（見圖2）。唇頰粘膜、牙齦及舌部病損邊緣擴(kuò)展（+）（見圖3）。皮膚未見明顯病損。初診印象為尋常型天皰瘡。9月20日復(fù)診檢查發(fā)現(xiàn)：左頸部及右小腿內(nèi)側(cè)皮膚各見一皰樣病損，直徑約0.2 cm，皰壁薄，泡液清亮。見圖4。二、實(shí)驗(yàn)室檢查頰粘膜、牙齦及舌部脫落細(xì)胞分別涂片Giemsa染色：均可見大量天皰瘡細(xì)胞。間接免疫熒光IgG陽性，滴度

3、1：320，C3陽性，均為棘細(xì)胞間抗體。PPD（+），紅斑，1.31 cm2。生化、鉀鈉氯、胸片、便潛血均未見異常。三、討論天皰瘡（pemphigus）是一類嚴(yán)重的、慢性的黏膜-皮膚自身免疫大皰性疾病，可危及生命。臨床上根據(jù)皮膚損害特點(diǎn)可以分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型，其中尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris,PV）最為常見，其發(fā)生口腔黏膜損害也最為多見，同時(shí)也是四型中最重的一型。該型好發(fā)于中老年人。約70%80%的患者以口腔為初發(fā)損害區(qū)，約90%患者在病程過程中出現(xiàn)口腔損害，有50%的患者終身僅累及口腔。PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括四個(gè)方面：臨床表現(xiàn)，光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，直接免疫

4、熒光，間接免疫熒光。我國(guó)2009年制定的臨床路徑診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化為：（1）外觀正常的皮膚發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽性；（2）常伴發(fā)口腔黏膜損害；（3）病理：伴有棘層松解的表皮內(nèi)水皰；（4）直接免疫熒光：IgG沉積于表皮細(xì)胞間；（5）血清間接免疫熒光：天皰瘡抗體陽性。有學(xué)者基于尼氏征69%、脫落細(xì)胞涂片72%的低敏感性，直接免疫熒光、間接免疫熒光80%以上的高敏感性、特異性，認(rèn)為對(duì)于尋常型天皰瘡的診斷，除臨床表現(xiàn)外，必須符合組織病理或免疫病理（DIF，IIF）中的至少一項(xiàng)才可以明確診斷，若臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)表現(xiàn)均不典型，診斷須同時(shí)符合免疫病理中的兩項(xiàng)才可以確立。本研究報(bào)道了1例以口

5、腔表現(xiàn)為首要表現(xiàn)的PV病例，其皮膚病損出現(xiàn)于口腔病損之后?；颊邽?2歲年輕女性，不屬于常見的好發(fā)人群。但其臨床表現(xiàn)十分典型，病變范圍廣泛，累及頰、舌、牙齦等多處口腔黏膜以及皮膚，根據(jù)評(píng)分可認(rèn)為其屬于重度表現(xiàn)。光鏡下觀察脫落細(xì)胞涂片結(jié)果進(jìn)一步支持PV的臨床診斷。間接免疫熒光抗體效價(jià)遠(yuǎn)在1：40以上，且集中于棘細(xì)胞間。綜上所述，診斷依據(jù)明確充足，因此該病例為一典型PV病例。PV的治療以激素治療為主，因此用藥前排查感染，防治激素并發(fā)癥的檢查尤為必要。本病例為我們展示了PV的清晰診斷思路及規(guī)范化診斷流程，為全科口腔醫(yī)師在臨床上快速準(zhǔn)確地診斷該疾病提供了一個(gè)很好的模板。陰莖分裂痣病例分析一、臨床資料患者

6、男，22歲，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板黑斑2年，無明顯不適癥狀。患者之前因包皮包裹未發(fā)現(xiàn)皮損，近期因擔(dān)心皮損惡變故來治療?；颊咂剿伢w健，家族成員未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)家族史。體檢:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，其他部位未發(fā)現(xiàn)明顯不適。皮膚科情況:陰莖龜頭處可見一黑褐色斑片，大小約1.5cm1.0cm;包皮內(nèi)板可見一黑褐色斑片，大小約0.8cm0.6cm;龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處境界清楚的黑褐色斑塊，皮損距冠狀溝距離大致相等。皮損無破潰、結(jié)痂、紅腫及分泌物(圖1)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。皮膚鏡檢查(龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡):黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對(duì)稱、顏色不均勻(圖2)。結(jié)合臨床表現(xiàn)并查閱

7、相關(guān)資料，符合陰莖分裂痣。由于先天痣有惡變可能，并且該患者皮損不對(duì)稱、顏色不均勻，建議其進(jìn)一步病理檢查，該患者拒絕進(jìn)一步診治。囑患者定期隨訪，若皮損在短期內(nèi)迅速擴(kuò)展或出現(xiàn)破潰等，應(yīng)進(jìn)一步行組織病理檢查及手術(shù)治療。圖1略龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處皮損;圖2a2c龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡:黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對(duì)稱、顏色不均勻二、討論分裂痣又叫做吻合痣，是一種發(fā)生于身體兩個(gè)相鄰部位的先天性黑素細(xì)胞痣的變異體。這種突變最早報(bào)道的是眼瞼分裂痣，隨后也出現(xiàn)了陰莖分裂痣和手指分裂痣的報(bào)道13。臨床上陰莖分裂痣非常罕見，1998年Desruelles等2首先報(bào)道了1例位于陰莖部位的分裂痣。到目前為止，

8、關(guān)于陰莖分裂痣的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道有十余篇4，國(guó)內(nèi)也只有3篇57(表1)。陰莖分裂痣皮損主要有以下特點(diǎn):陰莖分裂痣位于龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板;冠狀溝不受累及;皮損以冠狀溝為界，大致呈鏡像對(duì)稱分布8。同眼瞼分裂痣的形成一樣，陰莖分裂痣也可能發(fā)生于胚胎時(shí)期。雖然分裂痣的發(fā)生機(jī)制還不是很清楚，但學(xué)者Kono等8推測(cè)在妊娠第1114周，隨著外生殖器的發(fā)育，在形成包皮包裹龜頭的過程中，“陰莖分裂痣前體”一分為二，形成了鏡像對(duì)稱的兩處黑褐色斑，之后兩處病變各自獨(dú)立發(fā)展，皮損可能會(huì)略有差別也可能大致相同。陰莖分裂痣根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，但痣的類型還得通過病理切片才能明確。近年來，皮膚鏡在皮膚科被廣泛應(yīng)用。研究者也可以

9、通過皮膚鏡進(jìn)一步了解陰莖分裂痣的特點(diǎn)。陰莖分裂痣在皮膚鏡下的表現(xiàn)有球狀模式或球狀模式與網(wǎng)狀模式的混合模式9。本例報(bào)告皮膚鏡下主要表現(xiàn)為黑色至淺褐色的球狀模式。陰莖分裂痣皮膚病理絕大多數(shù)表現(xiàn)為皮內(nèi)痣或混合痣10。在已報(bào)道的陰莖分裂痣病例中，也有發(fā)生了惡變的報(bào)道11。所以對(duì)于分裂痣的治療還應(yīng)根據(jù)病理提示的情況進(jìn)行謹(jǐn)慎處理。關(guān)于陰莖分裂痣的治療可以選擇手術(shù)和激光，但優(yōu)先選擇手術(shù)切除治療。包皮內(nèi)板痣切除后多能直接縫合，但是由于龜頭處相對(duì)大面積的痣，切除后不可縫合，所以龜頭背側(cè)痣切除后可以選擇包皮移植，對(duì)于大的病變手術(shù)切除可能導(dǎo)致瘢痕和龜頭變形12。我國(guó)學(xué)者將色素痣旁包皮內(nèi)板游離，并移植于陰莖龜頭痣切除

10、后的創(chuàng)面，術(shù)后效果良好7，13。激光一般用于眼瞼分裂痣，預(yù)后效果良好，若是病理提示良性，激光也可以用于陰莖分裂痣的治療14。若病理提示分裂痣有惡變傾向的應(yīng)該盡早進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)切除。但本例患者因過分擔(dān)心故而拒絕進(jìn)行組織病理檢查，也拒絕治療，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行密切隨訪。參考文獻(xiàn)略。足跟壓力性丘疹病例分析一、病例摘要患者女，39歲。雙足跟部多發(fā)丘疹1年余?；颊?018年4月無明顯誘因下出現(xiàn)右足跟部丘疹，約黃豆大，以走路或受壓時(shí)明顯，無瘙癢及疼痛，未予診治。2019年5月患者分娩后發(fā)現(xiàn)右足跟丘疹數(shù)目增多至5枚，較大者直徑約0.5cm，左足跟部?jī)?nèi)側(cè)亦出現(xiàn)多發(fā)丘疹，亦無明顯自覺癥狀，1年來皮損未曾破潰、出血及溢

11、膿，2019年8月14日患者至我院門診就診。既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史5年，家族中無類似病史患者。體格檢查：一般情況好，發(fā)育正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心肺腹無異常。雙手指間關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)無明顯腫脹及畸形。皮膚科檢查：雙足跟部可見數(shù)個(gè)淡紅色半球形丘疹，較大者直徑約為0.5cm，觸之柔軟，有彈性，無壓痛（圖1）。皮損超聲檢查：（蹲位）雙側(cè)足跟部皮下脂肪層見液性暗區(qū)，較大者范圍約5.6mm3.3mm，界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，彩色多普勒血流成像（CDFI）：未見明顯血流。（臥位）腫塊結(jié)構(gòu)顯示不清。皮損組織病理檢查：表皮大致正常，真皮見較多增生的血管，脂肪團(tuán)塊上移至真皮中下部，皮下脂肪間隔內(nèi)見團(tuán)塊

12、狀增生粗大的膠原，其內(nèi)見可疑嗜堿性物質(zhì)沉積，周圍部分膠原纖維蛋白樣變性（圖2）。彈力纖維染色無異常。診斷：足跟壓力性丘疹。治療：避免久站，減少足跟承重，定期復(fù)診。二、討論足跟壓力性丘疹（piezogenicpedalpapules,PPP）是一種多見于足跟的壓力相關(guān)性皮膚損害，1968年Shlley等1首先報(bào)告本病，主要是足跟受壓后，皮下脂肪及其血管、神經(jīng)通過筋膜層進(jìn)入真皮形成脂肪疝，導(dǎo)致組織缺氧引起疼痛，故又命名為疼痛性脂肪疝或足跟內(nèi)側(cè)可見數(shù)個(gè)淡紅色丘疹本病病因及發(fā)病機(jī)制不明，部分患者皮損有疼痛，可能是由于站立時(shí)足跟受壓較重，脂肪疝的形成導(dǎo)致組織缺氧而引起疼痛。另外，還可能與真皮膠原組織、小

13、梁間膠原組織和彈性纖維的損傷變性有關(guān)2。目前關(guān)于本病與結(jié)締組織病變相關(guān)性的研究并不一致。有研究發(fā)現(xiàn)29例疼痛性足跟壓力性丘疹的患者中有10例伴有Ehlers-Danlos綜合征，本病是一種有遺傳傾向并影響結(jié)締組織的疾病，與膠原代謝缺陷相關(guān)，研究者推斷疼痛性足跟壓力性丘疹在此研究中的高發(fā)生率（34.5%）與Ehlers-Danlos綜合征有較大關(guān)聯(lián)性，這可能是因?yàn)楸绢惢颊叽嬖诮Y(jié)締組織缺陷3。但亦有研究報(bào)道稱未發(fā)現(xiàn)本病患者及其家族史有結(jié)締組織病變。本病臨床主要表現(xiàn)為足跟部膚色圓形的丘疹，可伴疼痛，當(dāng)壓力減輕時(shí)，丘疹和疼痛可隨之緩解或消失。除足跟外，丘疹也可見于其他部位，Valerie等4首次報(bào)告手

14、腕無癥狀壓力性丘疹，其研究結(jié)果提示：29例患者中有25例出現(xiàn)腕部丘疹（86%），大多數(shù)患者有多個(gè)丘疹，且表現(xiàn)為雙側(cè)，所有患者均沒有任何疼痛不適。另29例患者中有22例出現(xiàn)足部丘疹（76%），大多數(shù)位于腳后跟后內(nèi)側(cè)，多為雙側(cè)，無疼痛。本例患者足部丘疹無疼痛不適，推測(cè)可能與疾病發(fā)病時(shí)間較短，膠原纖維及血管未受壓迫相關(guān)。疼痛性足跟壓力性丘疹有觸痛和自發(fā)痛，久站、行路久時(shí)疼痛加劇，足跟部解除承受壓力后丘疹和疼痛也消失5。臨床上本病需與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、黏液囊腫及痛風(fēng)石鑒別，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)亦可表現(xiàn)為足跟結(jié)節(jié)，病變位于皮下深層，無疼痛，組織病理表現(xiàn)為柵欄狀肉芽腫。黏液囊腫表現(xiàn)為膚色結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，為黏液儲(chǔ)留所致，組織病理表現(xiàn)為充滿黏蛋白的腔隙結(jié)構(gòu)，周圍為肉芽腫及大量纖維組織。痛風(fēng)石可見于足跟部，表現(xiàn)為質(zhì)硬結(jié)節(jié)，主要成分是尿酸結(jié)晶，組織病理可見表皮棘層增生肥厚，表皮突下延增寬，真皮中下部可見多處淡染無定型物質(zhì)的團(tuán)塊結(jié)節(jié)，周圍繞以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。根據(jù)特征性的臨床、影像學(xué)檢查及