人格障礙概述ppt新

1、人格障礙概述ppt新第1頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日（一） 正常與病態(tài)何謂人格障礙 社會規(guī)范與人格障礙 （二）人格障礙的基本病理學三種主要的人格障礙叢兩種觀點的病因學 （三）人格障礙帶來的醫(yī)療和社會問題人格障礙的自殺和自殘行為 人格障礙的事故和死亡率 人格障礙與精神障礙的共病 人格障礙對醫(yī)療服務的需要第2頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日什么是人格障礙（一） 正常與病態(tài)正常人格通常包含三個方面的內容：a、直接地套用健康的標準；b、間接地是作為病態(tài)人格的反面；c、最經常地，統(tǒng)計學上的是這些行為見于所處環(huán)境中的絕大多數(shù)人。因而，正常與病態(tài)人格的

2、區(qū)分天生地帶有武斷的特性。這種區(qū)分常常人為地在兩種行為特征之間武斷地劃分出正常與病態(tài)的界限。所謂正常與異常,常常依據于所處的時代背景而定。一些相同的行為如處在不同的時代背景下可能被定義為正常或異常。比如，一個保守老實的人處在封閉的農業(yè)社會可能被認為是個良民，如處在現(xiàn)今變革競爭激烈的時代，可能就是適應不良的人而要遭受淘汰。第3頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日無論如何，單單基于社會背景去定義病態(tài)人格是不能令人滿意的，因而今天有關人格障礙的界定加進了許多超越社會背景的特征。如：自戀型人格障礙自滿于他們內在的幻想式的無所不能等。盡管如此，病態(tài)人格仍然不能通過正常或異常行為進行

3、可靠的區(qū)別，如，有些個體呈現(xiàn)非常嚴重的社會性孤僻，但沒有專業(yè)功能的損傷或個人痛苦和苦惱的特征。因而，衡量人格正常與否，除了個人和社會適應外，還要與病態(tài)人格的臨床癥狀結合起來。第4頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日1、何謂人格障礙 臨床上認為人格障礙是開始于青春期或成年早期，與個人所處的文化期待明顯偏離的、持久和頑固的內在體驗和行為模式，常導致苦惱和個體的損傷。人格障礙是種不正常的行為模式。既使它常常導致情緒的混亂以及工作和人際關系的困擾，患者也不能自行改變。人格障礙既不是精神病性發(fā)作，也不由藥物或酒精亂用，頭腦損傷或疾病引起。DSM-（美國精神疾病診斷標準）區(qū)分了一系列

4、不同的行為模式，但所有的人格障礙呈現(xiàn)下面一種至數(shù)種與正常的背離。 認知：感知，思想和對自己、他人和事件的解釋。 情感：情緒反常 人際關系 沖動性第5頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日人格障礙者頑固地阻抗變化，可以說任何一種人格障礙對人際關系和自己的幸福都是分裂和有腐蝕性的。投射和壓抑是常見的困難的人格障礙的防御機制。任何一位必須與人格障礙者生活在一起的人，都能證明是多么難以超越這種障礙者的防御，以及難以超越他們虛幻的朝向親密客體的正性和負性意向。人格障礙趨向于慢性，表現(xiàn)為非正常情緒和思想體驗以及短暫的精神障礙。當然，人格障礙者的精神障礙不似精神病那樣嚴重和激烈，也未喪失

5、基本的現(xiàn)實檢驗能力。而且，他們均有被證實的來自童年的心理損傷。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日某些人格障礙是種隱蔽的障礙，患者可能呈現(xiàn)出相當?shù)钠胶屠硇裕踔吝_到正常人的功能水平。有時，只有某些深深卷入這種人格障礙患者的生活方式的人可體驗患者的異常。保羅（Paul）認為，一個人如果形成嚴重的人格損傷必然遭遇過來自雙親的剝奪和忽視。保羅相信，在人格障礙者呈現(xiàn)的移情和反移情關系中是激活了早年由患者父母導航，患者執(zhí)行的親子關系。人格障礙者沒有一種穩(wěn)定的、連續(xù)的真實自體的感受，而是常常具有被防御和假自體控制的感受。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期

6、日在伴侶關系中，人格障礙者引發(fā)騷亂以及激活早年的剝奪體驗，這樣的關系最終預示伴侶關系的破裂。人格障礙治療的理想期待是：人格障礙者能由再體驗、安全地感受和整合情緒上的痛苦，而變得足夠真實地生活在一種清楚、明白和建設性的生活中。第8頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日2、社會規(guī)范與人格障礙 （1）適應與適應不良：每個社會，每種文化都存在著用社會道德和價值來制定和描述個人行為方式的習慣。幾個世紀以前，許多的社會都會建立一些機構將那些被認為其行為模式與主流道德和價值相背離的人限制起來，讓他們與世隔絕。在西方社會也是直到十八世紀以來，才有研究描述精神疾病與不道德行為的區(qū)別。第9頁，

7、共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日無論在哪一種文化下，人格總是與道德評價卷入在一起。通常，診斷人格障礙就意味著不可治療和喪失適當?shù)尼t(yī)療機會。這種態(tài)度表明了社會大眾對人格障礙的負性的，帶有道德色彩的價值評判。即使在醫(yī)療界，情形也是如此。有學者如蒂勒（Tyrer）嚴厲抨擊了醫(yī)者的這種態(tài)度，他認為用這樣的觀點和態(tài)度來對待人格障礙者是一種醫(yī)生朝向病人的變態(tài)。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日誠然，道德是隨著人格的發(fā)展而發(fā)展的。一個人格健全的人同時也是一個道德的人。 但是，正如我們定義人格一樣：“人格是一個內在的心理生理系統(tǒng)的動力組織，決定著個人特有的思

8、想和行為”（Allport,1961,p28）。如果一個人的心理生理系統(tǒng)發(fā)育不完善，甚或有缺陷，那么何以有可能呈現(xiàn)健康，道德的思想和行為。因此，當我們將討論的著重點放在關系個人的心理生理系統(tǒng)的發(fā)育缺陷時，道德的評價就不怎么重要也不那么人道了。第11頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日每個人都有一種潛能卷入層次不同的人際關系-從親密關系到偶爾的接觸。親密和相互依賴的關系帶給人安全感、并逐漸形成應對日常生活必需的自信感。與他人能建立帶有親密感的人際關系是人們生活是否滿意的必須前提。失去與家庭成員和朋友間的親密感，將會使人喪失生活中最有意義的體驗。成熟的個人能體驗所有不同水平的

9、人際關系并對自己人際關系的質量感到滿意。有缺陷的個人則完全相反。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日在一種有意義的關系里，參與者通常發(fā)展了自己依賴和獨立的雙重行為。理想地說，獨立和依賴在這種關系中保持動態(tài)的平衡，這種現(xiàn)象可由相互依賴（interdependent）這個詞來替代。一個相互依賴的人能自我掌握何時可以依賴他人，何時能自我獨立。同時，這樣的人也能讓他人依賴或獨立于自己，而沒有需要去控制他人。一種社會適應的反應包括寬容孤獨的能力和自主性，以及成熟和相互依賴等需求的自由表達。這是一種社會適應模式。人際關系也包含從健康的互相依賴的互動，到與他者沒有真正連結的互動的

10、連續(xù)譜。第13頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日不適應的社會模式是被操縱感，沖動和自我中心。具有這種適應模式的個人常常遭遇人際困境，包括家庭關系、工作關系和其他的各類社會關系。處在人際關系模式這一極的個人常常被診斷為人格障礙。在表現(xiàn)為社會適應和不適應的二極之間常有一些中間狀態(tài)。處在中間點的個人常常體驗到孤獨、回避和依賴。這類型個體的心理生理系統(tǒng)的動力組織常常處于一種邊緣狀態(tài)。這種狀態(tài)也決定了他們的思想和行為模式介于正常與不正常之間。第14頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日（2）、 生命的周期與阻礙：、嬰幼兒期：從出生到3個月，嬰兒尚不能感受到在軀

11、體上自己與母親已分開。3個月大時，嬰兒才有與母親軀體有區(qū)別的感受。但是，直到18個月大時，嬰兒才有心理上與母親的區(qū)別。3個月到18個月這段時期被稱為母嬰心理上的共生期。事實上，在這段共生的過程中，也充滿分化的驚淘駭浪。45個月大時，到達共生期的高峰，分離就逐漸開始，直到大約在18個月時，共生終止，生命進入另外一個不同的時期。第15頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日在這個時期，由于身體與母親的分離，使嬰兒能從對母親的興趣上順利地轉移到非生物的對象上，這些物體是由母親提供的，包括毛毯，紙，玩具等。這些東西也稱為過渡性客體。從10或12個月到16或18個月這幾個月里，由于直立

12、行走，嬰兒的世界象一個迷宮。直立行走很大的改觀了他曾經的視野。與母親相似的自主性，自我功能快速成長，這時，嬰兒與母親建立一種特定的關系自體客體（selfobject）式關系。第16頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日嬰兒陶醉于自己的世界里，自戀到達頂峰。這種自戀可以看成是發(fā)展的需要，能平穩(wěn)過渡到分離個體化的學步兒童，此時需要用自戀以安慰失去客體時的痛苦。 這個時期，嬰兒完全依賴他人。嬰兒信任感的發(fā)展需要一個持續(xù)的可預期的客體的無條件的愛、撫養(yǎng)和接納。嬰兒積極的自我價值也來自嬰兒能依賴于一個愛和溫情的客體。這個時期，因為安全與信任感的獲得，嬰兒能逐步意識到母親的意愿與自己的

13、不是總能保持一致，有時候，甚至是與自己完全相反。這是嬰兒無所不能感的首次挫折，這種挫折是發(fā)展的必需。第17頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日這樣的既能信賴又有所不同的關系，開啟了嬰兒共情地理解的能力，為將來的人際關系打下了基礎。這個共生時期也可以說具備了分離個體化的雛型。這個時期過分的滿足或缺失能導致力必多的固著而呈現(xiàn)出心理病理的特征。表現(xiàn)為過分理想化，自戀，悲觀和過分苛求。常常表現(xiàn)為過分依賴客體而保持自尊。過分嫉妒常常反映出這個時期的病理。第18頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日、分離個體化期：馬斯特森（Masterson）將嬰兒的18個月到3

14、歲稱為分離個體化期。分離包括所有的體驗，事件和促進自我區(qū)別，以及感受自己成為一個獨特個體的發(fā)展成就。個體化是兒童內在心理結構的進化，以及生長出一種分離感、整體感和能力感。這個時期即使孩子不能直接感受完整客體，但是，孩子知道有一個有價值的個人或客體持續(xù)地存在著。這個時期的開始，孩子尋求母親的再確定，支持和鼓勵。如果父母對這些自主性的行為的反映是積極和支持的，那么就幫助孩子建構堅固的自我，打下了將來發(fā)展一種獨立而又相互依賴的人際關系的基礎以及人際成長的能力。第19頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日、 生殖器期：從3歲到5歲末。這個時期的興奮點在生殖器區(qū)域。陰莖成為了男、女孩

15、首要的感興趣的器官。女孩子沒有陰莖被認為是被閹割的證據。生殖器期隨著生殖器區(qū)的手淫而伴隨著無意識的對異性父母的性幻想的內疚感。在這個時期（Oedipus）沖突加劇。這個時期聚焦于性別認同和整合性心理發(fā)展前期的殘余物進入主導的生殖器性向里。俄狄浦斯（Oedipus）情形的建立，實質上是促進后來構成重要和持久的性格基礎的身份認同；即男、女孩子因閹割焦慮而轉向同性父母認同。因而，男孩子向父親認同而成長為男人，女孩子向母親認同而成長為女人。第20頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日這個時期的病態(tài)發(fā)展導致男性閹割焦慮和女性的陰莖嫉妒。此期的另一個重要發(fā)展的扭曲，來自于在俄狄浦斯期沖

16、突之外被發(fā)展起來的認同模式。閹割焦慮和陰莖嫉妒以及出現(xiàn)在生殖器期的認同模式，是人的特性發(fā)展的最主要的決定因素。他們也包容和整合前性心理期的殘留物，所以，任何前述時期的固著和沖突都污染和更改戀母情結。在生殖器期末的戀母情結產生了一種有力的內在源泉，規(guī)則內驅力沖動并將這些沖動朝向建設性。這些規(guī)則的內在源泉是超我，它基于早先對父母形象的認同。第21頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日、童年期：內在的道德和共情能力的發(fā)展出現(xiàn)在6到10歲這一階段。在這個時期，一個支持性的成長環(huán)境可鼓勵和催化自我成長為一個積極的，適應的自我。此時，教養(yǎng)者的過分設限常摧毀孩子朝向獨立的成就感。相反，教

17、養(yǎng)者充滿愛的、有節(jié)制的與孩子的交流，則幫助孩子發(fā)展了相互依賴的關系。大一點的孩子采用了父母對行為的指南，價值系統(tǒng)也開始出現(xiàn)。上學后，孩子開始學習合作，競爭和折衷。同伴關系以及得到家庭外的成人的承認，如老師、朋友的父母等變得非常重要。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日 、青春前期和青春期：在青春前期，個體常與同性朋友建立親密的人際關系，有一個最好的朋友。這種關系是種共享的關系，它帶來一種機會去澄清價值和認知與他人關系親疏不同的區(qū)別。這通常是一種非常依賴性的關系。隨著青春期的發(fā)展，依賴一個親密的同性朋友的關系常常發(fā)展出一種依賴的異性戀關系。當一個年青人發(fā)展了與一個同伴

18、的依賴性的關系，就是一個向父母的獨立宣言。在青春期的掙扎中，學習與朋友相互依賴，并常常有些叛逆的行為。此時，父母如提供一種堅固的界限，關注和寬容叛逆，可幫助青少年學習在父母的需要和同伴群體的壓力之間找到一種平衡。第23頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日所有從出生到青春期發(fā)展的阻礙都可以導致個體心理生理系統(tǒng)的動力組織的缺損。這種缺損反映在外顯行為上，表現(xiàn)為紊亂的行為模式，這種紊亂持續(xù)到成人期就成為了各種心理障礙。精神動力學理論認為生命的前三年，即從共生期到分離個體化期是人格成形的重要時期。這個時期的人從混沌一體到逐步分化，具有獨立的、分離的、整體的自體和客體。完成了這個時

19、期的進化，個體才真正進入二人階段，進入到戀父戀母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期則完成了心理上的男人和女人的進化。這個時期的個體心理方才進入一個真正的我與他的世界。第24頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日精神動力學理論認為，發(fā)生在生命前三年的進化障礙是人格障礙的溫床。此時的個體尚無清晰的個體界限。個體感受自己和他人（客體）均不完整，只能局部地去感受和認知自己與他人，這時的自體動力組織只是一些碎片狀。當個體完成了分離和個體化的心理發(fā)育，進入到俄狄浦斯期，此時遭遇的障礙所導致的心理異常通常被稱為神經癥性障礙。因為這時的個體已完成了自己與他人的分離，個體與他人之間有一清晰的自我界限。

20、第25頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日（二）、人格障礙的基本病理學（1） 三種主要的人格障礙叢DSM將人格障礙分為三大類，每一類人格障礙均有一些共同特性。A類：包括偏執(zhí)型，分裂樣和分裂型。這類人格障礙以行為古怪為特征。B類：包括反社會型、邊緣型、癔癥樣和自戀型。這類人格障礙以戲劇性或不穩(wěn)定的情緒為特征。C類：包括回避型、依賴型和強迫型。這類人格障礙以焦慮和恐懼為主要臨床表現(xiàn)。第26頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日患者如被診斷為B類人格障礙會帶來很多的注意。他們呈現(xiàn)很弱的沖動控制的特征。常常因為危機被急診送入醫(yī)院干預?；颊呓洺３霈F(xiàn)危險的，有預謀

21、的自我損傷，攻擊他人。因為此類病人難以管理，因而這類病人常被限制住院治療。無論如何，有研究證實短程的、限定的住院式治療是有益于這類病人的康復的。經過住院治療，這類病人50%以上在癥狀和社會功能上有明顯的改善。（Tyrer et al,1994）一些專家認為童年的喪失事件強有力地影響了人們成人后的生活。另一些專家認為人格障礙由環(huán)境因素引起，這些環(huán)境因素促進了人格的異常發(fā)展。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日（2）兩種觀點的病因學在對人格障礙的病因學的探討中，很多的研究都集中在探討反社會型人格障礙的病因上，而對其它人格障礙的病因學的探查則很少。強迫型人格障礙似乎有很強

22、的遺傳基礎，而且在人格障礙和某些心理健康問題之間也有遺傳聯(lián)系。有報道患精神分裂癥和躁狂憂郁患者的親戚比其他人更易于患人格障礙。負性的經歷，如養(yǎng)育不良、拒絕、缺少愛或童年虐待，可能都會在患人格障礙上起作用。很多的被診斷為邊緣型人格障礙的患者病史中有被忽視，或有童年時遭受身體虐待或性虐待的經歷。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日A.動力學的觀點 心理動力理論認為，作為獨立的疾病單元分類的邊緣型的亞型，反映了相關聯(lián)的人格核心缺陷的不同行為表達。邊緣型人格結構（BPO）被假定呈現(xiàn)了人格障礙的絕大多數(shù)亞型的核心病理。包括了邊緣型人格障礙，自戀型人格障礙，分裂樣和分裂型人格障

23、礙，偏執(zhí)型人格障礙，表演型人格障礙，反社會型人格障礙和依賴型人格障礙等八種人格障礙。第29頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日 奧托.肯伯格（Otto.kenberg）在1975年將邊緣型人格結構定義為特征性的非特殊的自我衰弱的呈現(xiàn)（比如喪失沖動控制，缺乏寬容焦慮的能力，缺乏升華潛能等）。特殊的自我匱乏（如呈現(xiàn)部分的模糊的自我客體界限，輕到中度的初級思維過程，周期性地歪曲的現(xiàn)實檢驗等）。部分的客體關系（在同一個客體身上呈現(xiàn)要么全好，要么全壞的感受）。原始的防御機制（以分裂spliting為主的原始防御機制），認同混亂等。另外，呈現(xiàn)不適當發(fā)展的自虐的超我（如強迫型人格），或

24、超我在一部分表現(xiàn)堅硬和嚴厲，但在其他領域則完全缺失，沖動和行為能不受限制地不恰當?shù)乇磉_。第30頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日不成熟的防御和碎裂的自體概念是個體早期精神發(fā)展的正?，F(xiàn)象。但這種早年的發(fā)展現(xiàn)象如果延續(xù)到成人的精神世界則被描述為病態(tài)的邊緣人格結構，它意味著人格發(fā)展的遲滯。心理動力理論認為所謂的人格障礙是早期發(fā)展階段的病理性侵害，這種損害阻止了人格的后續(xù)發(fā)展。從病因的角度上來看，早期的病理性發(fā)展被假定反映了結構的因素（如弱的焦慮應對，高的攻擊性，天生的對某些影響缺乏控制力）。或環(huán)境性創(chuàng)傷因素（如，較早的分離，喪失雙親，軀體或精神虐待，忽視等）。第31頁，共58

25、頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日根據心理動力的現(xiàn)象學描述，上述的創(chuàng)傷性的病因因素，攻擊性地充盈著個體，呈現(xiàn)負性的自體和外在客體印象，這種負性印象占主導性的進入個體的內在精神世界，它干擾了早期自體的形成。在通常情況下，早期自體的正常發(fā)展得益于環(huán)繞著個體正性的、充滿生命能量的自體和外在客體印象。這種正性印象占主導性地進入個體的內在精神世界，正常的早期的動機和成長依賴于正性的原始的情緒，特別是興趣和喜悅。相反，占支配性的強大的負性情緒，特別是憤怒和恐懼則干擾早期自體的正常發(fā)展。作為上述病態(tài)發(fā)展的結果，原始的防御（分裂及與之相關的防御），曾經支配早期正常發(fā)展，病理性地滯留在個體內在的精

26、神世界里，干擾和阻礙了個體精神隨后的發(fā)展。第32頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日較成熟的防御，諸如壓抑要求比分裂更多的能量方能運轉（如：壓抑要求的能量至少能對抗不被接受的沖動）。相反地，分裂只簡單地保持要么完全好，要么完全壞，這種情形反映了自我能量的潰乏，不足以容納整體。正如肯伯格指出的分裂與早期弱的自我相依。將占有統(tǒng)治地位的負性自體和客體印象從少量的正性印象中分開，這種原始的分裂性的防御至少確保了一些正性體驗的發(fā)展，但是，同時也妨礙了攻擊性和恐懼的中立狀態(tài)。第33頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日這些原始的情緒和他們相關的性前期的沖動（或者一

27、種混亂的性前期和性期的混合物），持續(xù)作為占統(tǒng)治地位的行為的催化劑，嚴重地妨礙了正常人格的發(fā)展。臨床觀察，邊緣型人格結構包含如下特點：慢性、自由漂浮的焦慮；多癥狀的神經癥（如：多種與身體或形象相關的恐懼，奇異變換的癥狀，分離反應，疑病癥）；多形態(tài)不正當?shù)男在呄颍ㄈ纾盒云骱颓吧称餍在呄蚬泊娴龋粵_動控制問題和成癮行為；向初級思維過程的轉換（魔幻想法，原始的幻想）；部分地削弱的現(xiàn)實檢驗。 這些邊緣癥狀和標志共同見于一些人格障礙的亞型，這些亞型被肯伯格統(tǒng)稱為PBO。第34頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日同樣的，對那些不同人格障礙亞型的同卵和異卵雙生子的分析發(fā)現(xiàn)，他們的兄妹父

28、母呈現(xiàn)出的DSM中12種人格障礙的亞型，能被歸納為八種可遺傳的綜合癥，這些綜合癥可被進一步集合進邊緣狀態(tài)的人格結構中。佩里（Perry）和喬治（George）寫道：“就像發(fā)燒，流膿和胼胝的形成是身體的生理對疾病侵犯的反映一樣，人格障礙反映了人類治愈自身的成就”。也可以說人格障礙的行為方式就像發(fā)燒，流膿和胼胝一樣是個體的精神結構對疾病侵犯的反映。第35頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日誠然，人格障礙反映了人類試圖通過適應不良,但有目的的行為去克服潛在的脆弱。這些不適應行為被認定為有目的是因為他們補償脆弱，以及傾向與邊緣核心相關聯(lián)的補償不足。人格障礙的個體因其代償性的行為模

29、式變得較少的易碎，但是不成熟的人格由于額外的自體和客體印象的扭曲導致更多的不正常行為，而使社會適應更為困難。這些補償行為帶來了不同的癥狀風格類型（比如：反社會、回避等）。第36頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日臨床呈現(xiàn)依據內在因素（如：恐懼導致回避），外在因素（如：社會性階層形成反社會行為）或兩者都有。換言之，臨床呈現(xiàn)依據于某些結構性（如弱的焦慮應對，高的攻擊性，天生的對某些影響缺乏控制力）和環(huán)境性因素（如，較早的分離，喪失雙親，軀體或精神虐待，忽視等）?？傊?，邊緣型人格組織結構的個體創(chuàng)造了他們人格障礙的臨床圖像。第37頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分

30、，星期日邊緣型人格結構的病人呈現(xiàn)一些核心的癥狀。如暴風雨般的情感、模糊的認同、不穩(wěn)定的人際關系、穩(wěn)定的不穩(wěn)定性。這些病人是易碎的，并傾向于破碎，未發(fā)展出任何防御以正面阻抗不適應行為以補償他們的脆弱。他們中的一些人能階段性地模仿任何人格障礙亞型的行為，作為一種暫時的，變色龍似的解決方法以解決他們慢性的內在問題。這些核心的邊緣病人符合DSM邊緣人格障礙的分類。第38頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日描述的補償過程產生二種由占支配性自我概念和分裂的真實的自我的概念組成的人格結構。臨床人格障礙描述了公然的，原型的行為。但是一系列隱蔽與隱藏的與邊緣核心相關的癥狀則有規(guī)律地被臨床觀

31、察到。那些難以察覺的癥狀通常是人格障礙的診斷標準之一。比如，自戀型人格障礙有一個占支配地位的無所不能的自體，但自戀者隱藏的真實自體被認為是自始至終的慢性自卑感。這種人格中呈現(xiàn)的無所不能與真實的自卑感構成了自戀型人格障礙的臨床圖像。公然的和隱藏的臨床特征同樣也構成了其他類型的人格障礙。第39頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日B、氣質和性格特質的生物學觀點 作為一種病因理論，心理動力模式僅僅強調了反常行為冰山的一角。然而，作為一個治療工具，它對反常行為之下情緒和認知過程獨特的理解，在人格障礙治療中應用非常有效，特別是重組內化自我和外在世界概念?？傊?，心理動力策略是一項整合了

32、廣泛的生物心理學因素治療人格障礙的方法。相反，現(xiàn)代行為的生物心理學對人格以及人格障礙提供一種綜合、多因子、發(fā)展性的病理模式。這種方法建立在四項基本病因上：基因、神經生理學、習得、現(xiàn)象學。這些因素相互交織而產生不同表征的認知模式和行為特質。第40頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日基因和環(huán)境因素錯綜復雜的相互作用影響人格障礙發(fā)生的危險性。通過對雙胞胎、被收養(yǎng)者、家庭成員的基因觀察，認為潛在的人格緯度上一定數(shù)量的遺傳導致了患人格障礙的危險性增加。在四項主要氣質中超過一半的差異是遺傳的。這些氣質特征與各自的基因、神經生物學和現(xiàn)象學相關。氣質特征決定一個人對某些神經化學物質過程的

33、易感性，從而導致個體在基本的情緒差異以及有偏向的習得。這些先天的氣質因素，與特定的文化偏見和隨機生活事件，決定了性格的發(fā)展，表現(xiàn)在一個人內化的自我和外部世界的概念。第41頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日不同氣質類型的人從不同方面促發(fā)不成熟的性格和人格障礙的危險性。一些形態(tài)（主要是高度回報依賴）防止人格障礙的發(fā)展，而也有一些則增加了危險性（如易暴躁的或者邊緣型而又僅有很低的回報依賴、較高的新奇探索和較高的避免傷害）。與大眾認可的相反，氣質緯度的平均分數(shù)并不能防止適應失調和不成熟。氣質特征均等的人有著同樣均等的人格障礙的危險性。偏激的氣質并不必然表明人格病理的必然產生，而

34、長期個人、社會和職業(yè)功能損害與人格病理相關聯(lián)。第42頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日換句話說，發(fā)育不良的性格使行為特征不合適以及增加了患人格障礙的危險性。一個人有高度的好奇探索、較低的避免傷害，如果他們在自我引導和協(xié)同性方面又比較弱，那就有可能是沖動性人格障礙。如果他們自我引導和協(xié)作比較好，可能是一個精力旺盛的商人和追根究底的科學家而沒有人格障礙。成熟的性格特征（成熟指一個人的自我和外部世界概念）通過減少個人情緒需要和社會規(guī)范壓力之間的沖突來優(yōu)化氣質（基本的情緒性）對環(huán)境的適應性。在人格障礙中，不成熟的性格特點和偏激的氣質結構相互作用使得各自永存。第43頁，共58頁，

35、2022年，5月20日，11點40分，星期日氣質和性格的概念是將人格障礙癥狀區(qū)分為所有人格障礙共有的公共特性和可以鑒別的各種獨特的亞型。在混淆氣質和性格的模式中這是不可能的。這也同樣表明人格障礙表現(xiàn)在氣質和性格兩方面的偏離，也就是說，在關鍵性的治療之中隱含在情緒和概念化的人格進程中。偏激的氣質結構傾向于穩(wěn)定。因為人格發(fā)展的每一步都應該增加適應合宜性，這樣才能更好的平衡多重的內在與外在的沖突。第44頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日患人格障礙的人比較年輕，這預示著隨著年齡的增長而會變得成熟（反常行為減少）。一般而言，人格的三個層面隨著年齡的增長而發(fā)生實質性的改變。新奇探索

36、也隨著年齡的增長而以18%的比例減少。年紀稍大的個體表現(xiàn)出較少的沖動性（較多成熟的考慮），較少的打破規(guī)則（更遵從秩序），較少的情緒急躁（更加堅韌）。協(xié)同性在大多數(shù)兒童學齡期顯著增長，而在18歲之后以平均12%的比例繼續(xù)增長。自我引導在大多數(shù)人青春期和成年早期顯著增加，18歲之后以平均9%的比例增長。第45頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日人格障礙流行率隨著年齡的增長而減少，可歸因于自我引導和協(xié)同性的共同發(fā)展。另外好奇探索的傾向減弱，解釋了為什么沖動型人格障礙的病人，比焦慮或偏執(zhí)型人格障礙表現(xiàn)出更多進步。反常行為中的變化最好的證據是反社會型人格障礙犯罪行為的減少。這些人幾

37、乎長期保持著沖動性（高度新奇探索），嘗試冒險（低避免傷害）、遠離（低回報依賴）.隨著年齡增長而致的成熟,能使人格障礙者在一個穩(wěn)定的狀況下去維持正常的工作和家庭生活。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日行為-遺傳學家在描述社會文化因素對人格的影響上遠不及對基因因素的描述那么詳盡。最近的研究卻表明了家庭和當?shù)匚幕谌烁裥纬芍械闹匾?。雖然，家庭環(huán)境并不影響氣質，但可以解釋35%的性格特質的變異。因此，培育兒童環(huán)境的心理社會組織結構的解體，對導致人格障礙的危險性發(fā)揮了實質性的作用。這就需要預防措施，即使是氣質結構中帶有人格障礙危險因素的人也可在一個安全，溫暖、有著充滿關懷

38、、鼓勵自我選擇和相互尊重下的規(guī)范行為的家庭中或社會團體中自愈。一個更為科學、客觀并被廣泛接受的對人格障礙成因的看法是：生物與心理社會因素相互影響、互為因果，共同在人格障礙的形成中發(fā)揮作用。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日（三）人格障礙帶來的醫(yī)療和社會問題（1）人格障礙的自殺和自殘行為許多研究均證實人格障礙有較高的自殺和自殘行為。在人格障礙中邊緣型人格障礙和反社會型人格障礙被認為有最高的自殺和自殘率。中國臺灣的一項研究中發(fā)現(xiàn)（cheng et ac,1997）有47%到77%的自殺患者有ICD-10定義的人格障礙。其中，情緒不穩(wěn)定性的人格障礙的自殺率達到41%。H

39、arris等（1997）從一些發(fā)表了的文獻中分析精神障礙和自殺的相關性。結果發(fā)現(xiàn)，人格障礙與自殺之間有高相關（DSM）有預謀的自殘行為是邊緣型人格障礙和沖動型人格障礙的診斷標準之一。也有研究證實反社會型人格障礙者也有非常高的自殘行為（Beautrais et al ,1996）第48頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日（2）人格障礙的事故和死亡率因為某些人格障礙者從事沖動和危險行為，他們呈現(xiàn)較高死亡率。在一項6-12年的研究中，(Martin et al ,1985)發(fā)現(xiàn)被診斷為反社會型人格障礙的病人中有相當高的非正常死亡率。大部分為自殺，其次為事故和殺人。反社會型人格障

40、礙最危險的死亡因素是突然的暴力死亡和事故傷亡（Mc Donuld and Dauey,1996）。反社會型人格障礙也合并高的艾茲病感染率（Brooner et al,1993）。第49頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日人格障礙與暴力行為有相當高的相關性。在殺人犯和虐妻者中發(fā)現(xiàn)有很高比例的人格障礙者（Eronen et al,1996），反社會型人格障礙者有較高的犯罪率，這也是這種人格障礙的診斷標準之一。罪犯中反社會型人格障礙最流行。有研究證實，在押的男性犯人中有63%是反社會型人格障礙。在宣判了的男罪犯中此類人格障礙占了49%。另外還有31%的女性罪犯也是反社會型人格障

41、礙。像這樣高的流行率也提出了一個非常重要的問題犯罪問題醫(yī)學處理和診斷的合法性。一些研究者將研究重點集中在潛在的變態(tài)人格特征，與冷酷和喪失共情能力的心理病理的關聯(lián)性上。至今為此，在司法精神病學上怎樣運用心理病理的概念仍然是不清楚的。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，11點40分，星期日（3）人格障礙與精神障礙的共病人格障礙較多地合并精神疾病。主要是抑郁障礙（Corruble et al,1996），焦慮障礙（Tyreet al,1983），物質依賴和依賴（Rbins 1998）。人格障礙與精神障礙的相關性導致了精神疾病診斷上的復雜性。首先，精神疾病呈現(xiàn)了可能引起對病人人格評估的偏見，而導致一個錯誤的人格障礙診斷。其次，某些人格障礙的診斷與某些精神疾病的診斷交迭，導致錯誤的共病。比如，回避型人