產(chǎn)后出血洪桂珍課件

1、產(chǎn) 后 出 血postpartum hemorrhage洪桂珍產(chǎn)后出血 定義 原因 診斷 治療 預防產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH) 是指胎兒娩出后24小時內(nèi)生殖道出血量超過500ml。為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的23因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高【定義】子宮收縮乏力（Tone張力）是產(chǎn)后出血最常見的原因，正常產(chǎn)后止血原理：宮縮血管受壓血竇關(guān)閉，常見因素：藥物：過多使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥或?qū)m縮抑制產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期、妊娠貧血羊膜腔內(nèi)感染 ：破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒

2、等子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剜除后等子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮肌纖維間的血管A.收縮前B.收縮后AB產(chǎn)道損傷(Trauma損傷） 宮頸、陰道或會陰撕裂剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂子宮破裂 子宮內(nèi)翻胎盤因素(Tissue組織） 胎盤異常：前置胎盤、胎盤早剝胎盤滯留: 產(chǎn)后30分鐘胎盤仍不排出,胎盤剝離面由于血竇不能關(guān)閉而出血。胎盤粘連或植入: 人流、感染、蛻膜發(fā)育不良 胎盤粘連: 胎盤絨毛穿入宮壁表層 胎盤植入: 胎盤絨毛穿入宮壁肌層胎盤和(或)胎膜部分殘留 胎盤因素 胎盤早剝胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血 完全前置胎盤子宮內(nèi)膜胎兒胎盤臍帶宮頸胎兒娩出后陰道多量流血及失

3、血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)，不同原因表現(xiàn)也不同臨產(chǎn)表現(xiàn)正確估計失血量的方法 稱重法或容積法 通過監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、毛細血管再充盈、尿量和精神狀態(tài)等判斷失血量 休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg)(正常0.5） 用血紅蛋白的變化估計失血量，血紅蛋白每下降10g/L失血400-500ml失血量（ml)占血容量（%）脈搏(/min)呼吸(/min)收縮壓脈壓毛細血管再充盈尿量（ml/h)中樞神經(jīng)系統(tǒng)100020正常14-20正常正常正常正常（30）正常1000-200020-3010020-30稍下降偏低延遲減少（20-30）不安2000-300030-4012030-40下降低延

4、遲少尿（20）煩躁30004014040顯著下降低減少無尿嗜睡或昏迷 監(jiān)測生命體征等估計失血量 休克指數(shù)與失血的關(guān)系休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量（%）0.6-0.9 500-750 201.0 1000-1500 20-301.5 1500-2500 30-502.0 2500-3500 50-70除了出血量，出血速度也是反映病情輕重的主要指標。重癥的情況包括：出血量150ml/min；3小時內(nèi)出血超過血容量的50%；24小時內(nèi)出血超過全身血容量。孕末期血容量的計算公式為：非孕期體重7% （1+40%）或非孕期體重 10% 處理原則 針對出血原因，迅速止血 補充血容量，糾正休克 防治

5、感染治療一般處理： 應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科； 建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量； 進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧； 監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量； 進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。 PPH處理流程積極處理第三產(chǎn)程是防止產(chǎn)后出血的關(guān)鍵 ： 頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素，使用方法為縮宮素10 U肌內(nèi)注射或5U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注； 胎兒

6、娩出后（45-90 s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出； 胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應及時排空膀胱。病因治療宮縮乏力產(chǎn)道裂傷子宮內(nèi)翻胎盤殘留血液不凝按摩子宮使用宮縮藥宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)血管結(jié)扎或栓塞縫合裂傷清除3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮甲氨蝶呤替代凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等有人將常用的處理產(chǎn)后出血時須遵循的原則總結(jié)為M0PPABE方法，即 按摩子宮 (Massage) 縮宮素(Oxytocin) 前列腺素(Prostaglandins) 宮腔填

7、塞紗布(Uterine packaging) 子宮動脈結(jié)扎(Artery ligation) 子宮底壓迫縫合(BLYnch) 子宮動脈栓塞(Embolization)。 處理產(chǎn)后出血，特別是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，要遵循先簡單、后復雜，先無創(chuàng)、后有創(chuàng)的原則。 藥物治療縮宮素(oxytocin)及卡貝縮宮素（巧特欣 ）：因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應控制在60U內(nèi)。 前列腺素類藥物：米索前列醇（口服、舌下含化、陰道和直腸給藥 ）；卡前列甲酯栓（舌下含化、直腸給藥 ）；欣母沛（卡前列素氨丁三醇）（宮體注射給藥與肌注效果一致） ；前列腺素15M垂體后葉素鈣

8、劑：對子宮收縮具有促進作用，有利于防治產(chǎn)后出血凍干人纖維蛋白黏合劑：預防和治療前置胎盤產(chǎn)后出血 宮腔水囊填塞 適用于陰道分娩后陰道出血多宮腔紗條填塞 壓迫止血，適用于前置胎盤出血，不適用于單純宮縮乏力者。 應密切觀察：生命體征、宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。 24小時后取出紗布條，取出前應先肌注宮縮劑。正面觀背面觀正面觀B-Lynch縫合適用于宮縮乏力者子宮血管結(jié)扎步驟示意圖 子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導管插入子宮動脈，注入明膠海綿Tiny balls made of plastic or gelatin明膠海綿導管 目前沒有公認的標準，國內(nèi)學者推薦：

9、嚴重的失血性休克30分鐘各種止血措施應用后仍持續(xù)出血出現(xiàn)DIC中央性前置胎盤、胎盤植入難以控制的出血。子宮切除的指征 切除子宮是不是唯一的方法？ 切除子宮之前是否用過其他的保守方法？ 溝通溝通溝通。為什么？子宮切除后是不可逆的。 產(chǎn)科子宮不能隨便切，但該出手時要出手，不然子宮保 住了命沒了。產(chǎn)科切除子宮之前要做到 子宮血管結(jié)扎首選的保守手術(shù)。 低置胎盤且局部壓迫有效者宮腔紗條填塞術(shù)。 宮縮乏力子宮壓迫縫合術(shù)。 術(shù)后出現(xiàn)的產(chǎn)后出血子宮動脈栓塞。 難治性產(chǎn)后出血多種方法聯(lián)合，必要時切子宮。產(chǎn)后出血手術(shù)干預小結(jié)搶救中應注意：正確估計出血量，判斷休克程度；針對出血原因行止血同時積極搶救休克；建立有效靜

10、脈通道，作中心靜脈壓測定，補充血容量，糾正低血壓；其它：給氧，糾正酸中毒，升壓藥，腎上腺皮質(zhì)激素應用，預防心腎功能衰竭；廣譜抗生素預防感染。大出血的管理大通道輸液或中心靜脈壓檢測，先快速輸入晶體液，后輸膠體液，避免血壓過低或尿量0.5ml/（kg.h)阻止出血：盡早外科手術(shù)或者產(chǎn)科干預實驗室檢查反復檢測保持HGB80g/L保持PLT75109/L保持PT/APTT1.5保持纖維蛋白原1.0g/L防止DIC強調(diào)多科協(xié)作！ 重視產(chǎn)前保健 正確處理產(chǎn)程 加強產(chǎn)后觀察 預 防研究表明：孕次3次、經(jīng)產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)2次、文化程度較低、妊娠期高血壓疾病、貧血、宮縮抑制劑的使用、第三產(chǎn)程15 min、軟產(chǎn)道損

11、傷均為高危因素。 重視高危因素！預 防產(chǎn)后出血的預測評分法 分值項目0分1分2分3分妊娠高血壓疾病妊娠高血壓輕度子癇前期重度子癇前期人流、刮宮史無1次2次3次宮底高度32cm 32cm 35cm 40cm孕晚期流血無有血小板計數(shù)80萬80萬50萬20萬產(chǎn)程正常潛伏（活躍）期延長停滯分娩方式正常陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程10分鐘10-15分鐘15-20分鐘20分鐘備注：總分5分者，產(chǎn)后出血機會增多；7分者陽性預告值達100%。1、產(chǎn)前評分5分，重點與病人及家屬談話、簽字。2、5分，產(chǎn)前或術(shù)前開放靜脈通道（留置針）。3、7分，開放兩條靜脈通道（留置針），填寫備血單，備交叉配血（抽2試管血），特殊情況可

12、先將血配好，存放化驗室，用時立即取，不用可留血庫。4、產(chǎn)前有醫(yī)生評分，助產(chǎn)士在分娩過程中注意產(chǎn)時評分情況，尤其注意術(shù)前或接生前再進行一次評分。5、手術(shù)結(jié)束、第三產(chǎn)程完成，再次評分，總分7分，產(chǎn)后重點監(jiān)護，如有可疑情況，暫不送回病房，回病房后進行重點交班、重點監(jiān)護。對產(chǎn)后出血預測評分高的處理方案1. 重視產(chǎn)前保?。杭霸缰委熛嚓P(guān)疾患, 適時終止妊娠做好避孕工作，減少人流次數(shù)對有產(chǎn)后出血危險的孕婦，加強產(chǎn) 檢，并到條件好的醫(yī)院住院分娩預防措施 2. 正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程：重視休息及飲食，防止疲勞及產(chǎn)程延 長，合理應用宮縮素及鎮(zhèn)靜劑 第二產(chǎn)程：注意保護會陰；操作規(guī)范輕柔；正確 使用腹壓 第三產(chǎn)程：(

13、關(guān)鍵)正確娩出胎盤并認真檢查；如 出血多，應查明原因并及時處理；注意檢查軟產(chǎn) 道預防措施3. 加強產(chǎn)后觀察 產(chǎn)房觀察2 h，及時排空膀胱， 早期哺乳， 促進子宮收縮。預防措施體外受精與胚胎移植技術(shù)的發(fā)展，使多胎妊娠、巨大兒的發(fā)生率增加；人工流產(chǎn)次數(shù)的增加；偏遠落后農(nóng)村的妊娠期高血壓病等，均賦予宮縮乏力新的病因?qū)W內(nèi)容，我們要更加重視產(chǎn)前保健，科學指導孕婦的平衡膳食，降低巨大兒的發(fā)生率；預防和降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生和發(fā)展；宣傳計劃生育，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)；加強圍生期保健，嚴密觀察及正確處理產(chǎn)程，可降低宮縮乏力發(fā)生率。 預 防診斷：可為多因素原因，需全面考慮 準確檢測出血量：稱重法、容積法、 面

14、積法 注意出血特點：量, 性狀,色澤, 頻率 注意子宮軟、硬、縮復情況處理：積極補充血容量，治療休克 尋找病因，對因治療總 結(jié)女，30歲，因“孕40周，臨產(chǎn)”入院。孕周無誤，定期產(chǎn)檢，各化驗正常。入院：BP 120/80mmHg，宮高37/105cm，結(jié)合B超估計胎兒4000g。宮口開 1cm，S0。人工破水+催產(chǎn)素靜點，產(chǎn)程順利，總計6h。新生兒體重4250g，娩出胎兒后20分鐘胎盤胎膜完整娩出，之后陰道間歇有暗紅色血流出，量多，有小凝血塊，查體：血壓90/50mmHg，脈搏110次/分，子宮軟，按壓子宮有大量血塊壓出，檢查宮頸、會陰無裂傷。討論：診斷及診斷依據(jù)？可能原因？處理原則? 常用藥

15、物?病例分析（一）女，33歲，因“孕41+5周，發(fā)現(xiàn)血小板減少1d”入院。從未產(chǎn)檢，入院當日外院化驗血小板5.1萬/ul。10年前在家娩一女嬰,健在,體重不詳. 1年前孕24周引產(chǎn)一次.入院：BP 120/80mmHg，宮高37/104cm，估計胎兒3800g,羊水正常,化驗凝血正常。自然破水+催產(chǎn)素靜點，產(chǎn)程中有一過性胎心減速,可恢復。宮口開大3cm至胎兒娩出40min,總產(chǎn)程小于3h,期間輸注血小板一袋. 新生兒體重3800g，胎盤自娩,完整. 娩出胎兒后陰道即有鮮紅色血流出，臺下查子宮輪廓清, 宮頸9點裂傷至側(cè)穹隆,9-12點環(huán)形裂,估計產(chǎn)后兩小時出血700ml。討論：診斷？處理原則？病例分析（二）患者，女，30歲，因“停經(jīng)31周，血壓升高2周，腹痛5小時，陰道流血1小時”急診入院。2周前血壓升高140/90mmHg,未治療。入院當日外院檢查血壓16