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病理標(biāo)本檢查申請(qǐng)單時(shí)間：2021.02.07命題人：歐陽(yáng)物病理號(hào)：（由病理科填寫(xiě)）送檢醫(yī)院： 科室：床號(hào)：住院號(hào)/門(mén)診號(hào)：姓性名別年婚齡否籍職貫業(yè)聯(lián)系 電話(huà)臨床診斷（術(shù)后診斷）：病歷摘要（癥狀和體征，婦產(chǎn)科病歷注明月經(jīng)史及曾否用內(nèi)分泌制劑治療）手術(shù)所見(jiàn)：（腫瘤標(biāo)本務(wù)必注明腫瘤生長(zhǎng)的確切部位，大小，與周?chē)M織關(guān)系， 送檢標(biāo)本的解剖關(guān)系）既往做過(guò)病理檢查請(qǐng)?zhí)顚?xiě)此欄既往病理號(hào)：檢査日期：病理診斷：影像學(xué)檢查結(jié)果（B超、X線(xiàn)、CT、MRI等）：感染性疾病：結(jié)核肝炎HIV梅毒 其他傳染?。ň唧w注明）標(biāo)本采取部位及所釆取組織名稱(chēng)（如取自不同部位或需分別檢查請(qǐng)分別盛裝） 標(biāo)本1：標(biāo)本2：標(biāo)本3：標(biāo)本4：標(biāo)本5：標(biāo)本6：送檢標(biāo)本離體時(shí)間（精確到分鐘）標(biāo)本固定時(shí)間（精確到分 鐘）病理科接收標(biāo)本時(shí) 間（精確到分鐘）標(biāo)本接收人備注：病理標(biāo)本固定液請(qǐng)使用10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足夠。送檢日期：送檢醫(yī)生:病理號(hào)：肉眼描述：-123-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18鏡下描述：病理診斷：報(bào)告醫(yī)師：審核醫(yī)師：報(bào)告時(shí)間：

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