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1、X X X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷姓名:科別:姓名:性別:年齡:民族:婚姻狀況:籍貫:出生地:入院日期:病歷敘述者:可靠程度:床號(hào):住院號(hào):以下病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確 患者(或委托人)簽名:年 月 日主訴:既往史:平素健康狀況:良好傳染病史:否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核或其他傳染病史預(yù)防接種史:已接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙腦 過(guò)敏史:否認(rèn)過(guò)敏史夕卜傷史:否認(rèn)外傷史手術(shù)史:否認(rèn)手術(shù)史輸血史:無(wú)其他:個(gè)人史:長(zhǎng)期居留地:四川地方病地區(qū)居住情況:無(wú)特殊冶游史:否認(rèn)冶游史職業(yè)與工作條件有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)及接觸史無(wú)吸煙:飲酒:藥物:X X X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷姓名:科別:婚

2、姻史:適齡結(jié)婚,配偶體健。 家族史:父親:健在母親:健在兄弟姐妹及子女:無(wú)特殊其他:月經(jīng)生育史:經(jīng)量一般,無(wú)痛經(jīng)現(xiàn)象,經(jīng)期規(guī)則。妊娠次,流產(chǎn)0胎,早產(chǎn)0胎,死產(chǎn)0胎。初潮年齡歲,行經(jīng)天數(shù)3 5天,月經(jīng)周期 3040天,末次月經(jīng)期:體溫:脈搏:血壓:/mmHg身高:發(fā)育:正常營(yíng)養(yǎng):良好步態(tài):正常神志:清楚體位:自主皮膚黏膜:色澤:正常。皮疹:全身皮膚未見(jiàn)皮疹。皮下出血:全身皮膚未見(jiàn)皮下岀血。水腫:全身皮膚未見(jiàn)水腫。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。其他表現(xiàn):無(wú)一般情況:次/分呼吸:次/分cm體重:kg表情:自如配合檢查:合作頭 部:頭顱:頭顱大小正常,無(wú)畸形。眼:眉毛,眼瞼,結(jié)膜,眼球正常,雙側(cè)鞏

3、膜無(wú)黃染,瞳孔等大等圓,雙側(cè)對(duì)光反射未見(jiàn)異常。耳:雙耳外觀未見(jiàn)異常,乳突無(wú)壓痛,外耳道未見(jiàn)分泌物。鼻:鼻部外觀未見(jiàn)異常,無(wú)鼻翼煽動(dòng),鼻旁竇無(wú)壓痛,鼻腔無(wú)分泌物。咽喉:扁桃體未見(jiàn)腫大,左正常,右正常,表面未見(jiàn)膿性分泌物,咽未見(jiàn)異常,聲音:正常。 口腔:唇,舌,牙齒,牙齦正常。X X X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷姓名:科別:床號(hào):住院號(hào):頸部:頸部運(yùn)動(dòng):經(jīng)軟無(wú)抵抗頸動(dòng)脈:脈搏正常頸靜脈:正常氣管:居中肝一頸靜脈回流征:陰性腺:甲狀腺無(wú)腫大,無(wú)壓痛,未聞及血管雜音。胸 部:胸廓:未見(jiàn)異常乳 房:雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)、未見(jiàn)異常。肺 部:視 診:雙側(cè)呼吸東渡均勻?qū)ΨQ(chēng),無(wú)增強(qiáng)或者減弱。叩診:雙肺叩診呈清音。聽(tīng) 診:雙

4、肺呼吸音請(qǐng),未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。 觸 診:雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)無(wú)異常,未觸及胸膜摩擦感。心 臟:0.5cm,無(wú)異常隆起及凹陷視 診:心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常,位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) 觸 診:心尖搏動(dòng)未觸及異常,未觸及心包摩擦感及震顫。叩診:心界不大聽(tīng)診:心率:次/分心音S1 :有力心音S3:無(wú)雜音:各瓣膜區(qū)未聞及雜音。開(kāi)瓣音:未聞及周?chē)埽簾o(wú)異常血管征心律:齊A2 P2心音S2:有力奔馬律:未聞及心包摩擦音:無(wú)部:視 診:外形:腹部外形正常臍部:正常腹圍:腹式呼吸:正常腹壁靜脈曲張:無(wú)腹壁其他情況:無(wú)觸診:全腹柔軟壓痛反跳痛:無(wú)反跳痛,無(wú)肌緊張波動(dòng)感:無(wú)振水聲:無(wú) 肝臟:肝臟肋下未觸及X X

5、 X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷膽囊:未觸及,Murphy征陰性脾臟:脾臟肋下未觸及腎臟:未觸及輸尿管壓痛點(diǎn):無(wú)壓痛腎區(qū)叩痛:無(wú)叩診:肝濁音界:正常移動(dòng)濁音:陰性聽(tīng) 診:腸鳴音:腸鳴音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱生殖器:外生殖器未查肛門(mén)直腸:肛門(mén)直腸未查 脊柱四肢:脊柱外形:未見(jiàn)異常棘突壓痛:無(wú)四肢:四肢未見(jiàn)異常,活動(dòng)無(wú)受限。關(guān)節(jié):各關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常,活動(dòng)無(wú)受限。神經(jīng)系統(tǒng):肌張力:肌張力正常肌力:四肢肌力五級(jí)膝腱反射:雙側(cè)膝腱反射正常引出肱二頭肌腱反射:雙側(cè)正常引岀 肱三頭肌腱反射:雙側(cè)正常引岀 跟腱反射:雙側(cè)正常引出Ker nig征:陰性Hoffmann氏征:陰性0enheim氏征:陰性髕陣攣:陰性其他:無(wú)肢體癱瘓:無(wú)肢體癱瘓腹壁反射:腹壁反射正常引岀Babinski征:陰性踝陣攣:陰性Gordon氏征:陰性Lasegue

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