電子病歷范本

1、X X X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷姓名：科別:姓名：性別:年齡：民族:婚姻狀況：籍貫:出生地：入院日期：病歷敘述者：可靠程度：床號(hào)：住院號(hào):以下病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確 患者（或委托人）簽名：年 月 日主訴:既往史：平素健康狀況：良好傳染病史：否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核或其他傳染病史預(yù)防接種史：已接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙腦 過(guò)敏史：否認(rèn)過(guò)敏史夕卜傷史：否認(rèn)外傷史手術(shù)史：否認(rèn)手術(shù)史輸血史：無(wú)其他：個(gè)人史：長(zhǎng)期居留地：四川地方病地區(qū)居住情況：無(wú)特殊冶游史：否認(rèn)冶游史職業(yè)與工作條件有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)及接觸史無(wú)吸煙：飲酒：藥物：X X X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷姓名：科別:婚

2、姻史：適齡結(jié)婚，配偶體健。 家族史：父親：健在母親：健在兄弟姐妹及子女：無(wú)特殊其他：月經(jīng)生育史：經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)現(xiàn)象，經(jīng)期規(guī)則。妊娠次，流產(chǎn)0胎，早產(chǎn)0胎，死產(chǎn)0胎。初潮年齡歲，行經(jīng)天數(shù)3 5天，月經(jīng)周期 3040天，末次月經(jīng)期:體溫：脈搏：血壓：/mmHg身高：發(fā)育：正常營(yíng)養(yǎng)：良好步態(tài)：正常神志：清楚體位：自主皮膚黏膜：色澤：正常。皮疹：全身皮膚未見(jiàn)皮疹。皮下出血：全身皮膚未見(jiàn)皮下岀血。水腫：全身皮膚未見(jiàn)水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。其他表現(xiàn)：無(wú)一般情況:次/分呼吸：次/分cm體重：kg表情：自如配合檢查：合作頭 部：頭顱：頭顱大小正常，無(wú)畸形。眼：眉毛，眼瞼，結(jié)膜，眼球正常，雙側(cè)鞏

3、膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，雙側(cè)對(duì)光反射未見(jiàn)異常。耳：雙耳外觀未見(jiàn)異常，乳突無(wú)壓痛，外耳道未見(jiàn)分泌物。鼻：鼻部外觀未見(jiàn)異常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻旁竇無(wú)壓痛，鼻腔無(wú)分泌物。咽喉：扁桃體未見(jiàn)腫大，左正常，右正常，表面未見(jiàn)膿性分泌物，咽未見(jiàn)異常，聲音：正常。 口腔：唇，舌，牙齒，牙齦正常。X X X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號(hào)：住院號(hào)：頸部：頸部運(yùn)動(dòng)：經(jīng)軟無(wú)抵抗頸動(dòng)脈：脈搏正常頸靜脈：正常氣管：居中肝一頸靜脈回流征：陰性腺：甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛，未聞及血管雜音。胸 部：胸廓：未見(jiàn)異常乳 房：雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)、未見(jiàn)異常。肺 部：視 診：雙側(cè)呼吸東渡均勻?qū)ΨQ(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或者減弱。叩診：雙肺叩診呈清音。聽(tīng) 診：雙

4、肺呼吸音請(qǐng)，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。 觸 診：雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)無(wú)異常，未觸及胸膜摩擦感。心 臟：0.5cm，無(wú)異常隆起及凹陷視 診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) 觸 診：心尖搏動(dòng)未觸及異常，未觸及心包摩擦感及震顫。叩診：心界不大聽(tīng)診：心率：次/分心音S1 :有力心音S3：無(wú)雜音：各瓣膜區(qū)未聞及雜音。開(kāi)瓣音：未聞及周?chē)埽簾o(wú)異常血管征心律：齊A2 P2心音S2:有力奔馬律：未聞及心包摩擦音：無(wú)部:視 診：外形：腹部外形正常臍部：正常腹圍：腹式呼吸：正常腹壁靜脈曲張：無(wú)腹壁其他情況：無(wú)觸診：全腹柔軟壓痛反跳痛：無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張波動(dòng)感：無(wú)振水聲：無(wú) 肝臟：肝臟肋下未觸及X X

5、 X X 中醫(yī)醫(yī)院住院病歷膽囊：未觸及，Murphy征陰性脾臟：脾臟肋下未觸及腎臟：未觸及輸尿管壓痛點(diǎn)：無(wú)壓痛腎區(qū)叩痛：無(wú)叩診：肝濁音界：正常移動(dòng)濁音：陰性聽(tīng) 診：腸鳴音：腸鳴音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱生殖器：外生殖器未查肛門(mén)直腸：肛門(mén)直腸未查 脊柱四肢：脊柱外形：未見(jiàn)異常棘突壓痛：無(wú)四肢：四肢未見(jiàn)異常，活動(dòng)無(wú)受限。關(guān)節(jié)：各關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常，活動(dòng)無(wú)受限。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：肌張力正常肌力：四肢肌力五級(jí)膝腱反射：雙側(cè)膝腱反射正常引出肱二頭肌腱反射：雙側(cè)正常引岀 肱三頭肌腱反射：雙側(cè)正常引岀 跟腱反射：雙側(cè)正常引出Ker nig征：陰性Hoffmann氏征：陰性0enheim氏征：陰性髕陣攣：陰性其他：無(wú)肢體癱瘓：無(wú)肢體癱瘓腹壁反射：腹壁反射正常引岀Babinski征：陰性踝陣攣：陰性Gordon氏征：陰性Lasegue