護理查房-改課件

1、 一例冰毒中毒患兒的護理查房四川大學(xué)華西第二醫(yī)院PICU：林 夢主要內(nèi)容1234冰毒簡介 中毒機制臨床表現(xiàn)急救原則 化學(xué)名（化學(xué)成分）：甲基苯丙胺( methamphe tamine, MA, 俗稱“冰毒” )： 甲基安非他明、去氧麻黃素 來源： 由鹽酸麻黃素為主要原料人工合成的苯丙胺類中樞神經(jīng)興奮劑（amphetamine-type stimulant，ATS） 冰 毒（1）代謝與排泄： 肝臟代謝：甲基苯丙胺的半衰期長, 血中半衰期約為11 30小時, 一次吸毒后, 冰毒在體內(nèi)發(fā)揮藥效可達10小時以上。 腎臟排泄：約35% 45%以原形從尿中排出，堿化尿液能延緩排泄，酸化尿液可促進排泄。 中

2、毒劑量： 吸食MA 30mg中毒；2000mg，極易引起急性中毒致死 血清MA 中毒劑量 0. 1 ug /mL, 致死劑量0. 2 ug /mL 血清苯丙胺中毒劑量0. 2 1 ug /mL, 致死劑量1 ug /mL 冰 毒（3） ATS容易通過血腦屏障, 口服、靜注、吸入式均能進入腦內(nèi)，數(shù)分鐘后發(fā)揮強烈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，激活外周交感神經(jīng)，具有欣快、警覺及抑制食欲之作用。 其機制是通過促進釋放中樞及外周神經(jīng)末梢中貯存的去甲腎上腺素和多巴胺，并使去甲腎上腺素代謝受阻，抑制神經(jīng)末梢對多巴胺的重攝取，抑制單胺氧化酶的活性，使多巴胺分解破壞減少，使體內(nèi)去甲腎上腺素和多巴胺濃度增高。 冰毒直接

3、神經(jīng)毒性作用，造成大腦新皮質(zhì)、海馬和紋狀體內(nèi)的5 羥色胺( 5 HT) 對神經(jīng)纖維的損害。 中毒機制 曾衍亮，等.冰毒中毒患者的臨床分析J,實用心腦肺血管病雜志,2012 ,20(4):693臨床表現(xiàn)（1） 一、慢性中毒重度神經(jīng)異常癥狀： 軀體癥狀: 血壓升高、心率增快、體溫升高、頭痛、口干、肌緊張、惡心、皮疹等 心理癥狀: 警覺增加, 話多, 注意集中, 運動能力增加等正性作用, 頭昏、精神抑郁、焦慮，注意減退等負性作用。 精神障礙（ 苯丙胺精神?。?分為分裂樣精神病、躁狂-抑郁狀態(tài)、分裂-躁狂抑郁混合、病態(tài)人格樣狀態(tài)四種。慢性ATS中毒的中心病型是精神分裂癥樣狀態(tài)，表現(xiàn)為精神錯亂，思想障

4、礙、情感沖動，偏執(zhí)狂，幻覺、妄想，甚至有自殺和殺人傾向。 臨床表現(xiàn)（2）一、慢性中毒重度神經(jīng)異常癥狀： 精神依賴和耐受性: 注射冰毒很快出現(xiàn)頭腦活躍、精力充沛, 能力感增強, 可體驗到難以言表的快感, 即騰云駕霧感( flash)或全身電流般傳導(dǎo)的快感( rush) , 數(shù)小時后, 吸毒者出現(xiàn)全身乏力, 精神壓抑, 倦怠沮喪而進入苯丙胺沮喪期，以上的正性和負性體驗期使得吸毒者陷入反復(fù)使用的惡性循環(huán)中。 戒斷綜合征： 長期濫用后突然停止使用，患者會出現(xiàn)高度疲勞、精神抑郁、饑餓感，以及強烈的求藥行為。 臨床表現(xiàn)（4）二、急性中毒中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)刺激癥狀 心血管系統(tǒng)（直接毒性作用）： 胸痛、心肌梗

5、塞、心肌病、高血壓、心律失常、猝死。冠狀動脈痙攣是引起心肌缺血和心肌梗塞最常見的原因。 消化系統(tǒng)： 口干、口中有金屬味道、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛 泌尿系統(tǒng)： 腎功能紊亂、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。 神經(jīng)系統(tǒng)： 驚厥、腦出血、昏迷致死。 靜脈注射方式濫用者可引起各種感染合并癥：肝炎、細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和艾滋病等。臨床表現(xiàn)（6）三、急性中毒致死原因 惡性高熱： 已被證實是MA 中毒致死的原因之一, 控制惡性高熱能顯著降低死亡率。目前認為MA 所致的體溫升高并非藥物對大腦體溫調(diào)節(jié)中樞的直接作用, 而是全身肌肉過度興奮與收縮所致的外周性產(chǎn)熱的結(jié)果。肌肉松弛是控制高體溫的有效方法, 可靜

6、脈緩注硫噴妥鈉0. 1 0. 2克或用肌肉松弛劑琥珀酰膽堿,，注意呼吸和肌肉松弛情況，必要時可重復(fù)。 劉鐵橋，郝偉.苯丙胺類興奮劑概介J，國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，2001，28(3):129-134武力勇，等.甲基苯丙胺急性中毒的臨床表現(xiàn)及救治J，藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12（2）：117-119急救原則（2）二、減少毒物吸收，加速毒物排泄2. 中度以上中毒4小時以內(nèi)的患者應(yīng)迅速洗胃。洗胃溫水為宜，反復(fù)清洗至洗出液澄清為止， 中毒6小時以上，及時導(dǎo)瀉、灌腸。3. 嚴重中毒者可采用腹膜透析或血液凈化治療。三、密切觀察意識和生命體征的變化四、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療1. 密切監(jiān)測血壓，及時發(fā)現(xiàn)休克

7、征象、保證有效循環(huán)血量 2. 監(jiān)測心率、心律，及時發(fā)現(xiàn)糾正心律失常、心肌梗死，心跳驟停等及時予心肺復(fù)蘇。急救原則（3）五、控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀 1. 氯丙嗪可控制高血壓及中樞神經(jīng)興奮癥狀，對極度興奮或煩躁的患者，可用氟哌啶醇，能特異性阻斷ATS 的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用, 大量的臨床報告證實效果良好,常用量2 5mg 肌注, 視病情調(diào)整劑量。控制興奮和驚厥可用安定類藥物。2. 由于患者易產(chǎn)生煩躁、譫妄等表現(xiàn)，護士應(yīng)采取相應(yīng)保護措施，如加床檔，使用約束帶等，防止墜床。 3. 個別患者可至精神錯亂，產(chǎn)生攻擊行為，醫(yī)護人員應(yīng)加強自我保護意識，以免被誤傷。急救原則（4）六、重度中毒時，根據(jù)情況使用納洛

8、酮1. 納絡(luò)酮是純嗎啡受體拮抗劑, 可有效逆轉(zhuǎn)嗎啡或腦啡肽所致的呼吸及心臟抑制, 故對治療嗎啡、嗎啡衍生物或鎮(zhèn)痛藥的急性中毒具有特異性的拮抗作用, 具有起效快、作用可靠、副作用小的特點,，一般治療量為0.4 0.8mg 。有文獻報道, 納絡(luò)酮一次靜脈用量可達20mg ,無不良反應(yīng)。2. 冰毒及同類毒品及早使用納絡(luò)酮, 能有效控制對呼吸和循環(huán)功能的抑制。因為納絡(luò)酮能快速通過血腦屏障, 其通過血腦屏障的速度是嗎啡的12 倍, 故一般中毒病人給藥1 5 分鐘即可顯效。 急救原則（5）六、重度中毒時，根據(jù)情況使用納洛酮3. 納絡(luò)酮半衰期短, 一次給藥后還可重復(fù)出現(xiàn)呼吸及循環(huán)抑制, 故必要時應(yīng)重復(fù)給藥,

9、 直至恢復(fù)正常。4. 納絡(luò)酮劑量與體重?zé)o關(guān), 而與毒品攝入量有關(guān)。5. 納絡(luò)酮直接興奮心肌,、增加心肌耗氧、誘發(fā)兒茶酚胺釋放, 故對高血壓及心功能不全者慎用。王桂芝,白金. 大劑量納絡(luò)酮搶救重度冰毒中毒1 例報告J，中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2000,13（1）:15孫曉娟.大劑量鹽酸納絡(luò)酮搶救冰毒中毒1例J,中國誤診學(xué)雜志,2006,6(17):34763.護理目標(biāo)4.護理措施5.護理評價1.護理評估2.護理診斷護理查房 護理評估（2） 現(xiàn)病史（續(xù)）： 急診予“地西泮、魯米那”鎮(zhèn)靜處理后，患兒抽搐無緩解，遂轉(zhuǎn)至我科進一步治療。自患病以來，患兒精神反應(yīng)差，小便量少。入院時（9.24 18:40 ）：

10、急性重癥面容，抽搐狀態(tài)平車推入我科，角弓反張，牙關(guān)緊閉，口唇稍蒼白，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約6mm，對光反射遲鈍，四肢強直，肌張力增高，腱反射活躍，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)呼吸音粗，未聞及啰音，顏面部及頸部皮膚散在大小不一紅斑，壓之褪色，表面皮溫不高，無破潰，皮下無出血，全身無水腫。生命體征：T38.5，P150次/分，R35次/分，BP 127/74mmHg，體重13kg護理評估（3）輔助檢查（9.24）： 1. 血氣分析：PH 7.29，PCO2 6.4 Kpa，Na+ 133.0mmol/L，K+ 3.6mmol/L，BE-3.7mmol/L，HCO3-23.1mmol/L 2. 血常規(guī)、

11、肝腎功、電解質(zhì)、血氨、膽堿酯酶均無明顯異常 3. 凝血功能：Fg（纖維蛋白原） 183mg/dL； 4. 肌鈣蛋白0.046ug/L，肌紅蛋白256.40ug/L。護理診斷1.腦組織灌注不足 與持續(xù)抽搐，腦組織缺氧有關(guān)。2.意識障礙 與腦缺氧、腦組織水腫有關(guān)。3.有窒息的危險 與侯痙攣、呼吸道分泌物增多有關(guān)有關(guān)。4.體溫過高 與藥物中毒引起機體炎性反應(yīng)有關(guān)5.有受傷的危險 與患兒抽搐、意識喪失有關(guān)6.有出血的危險： 與凝血功能異常有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：腦疝、多器官功能衰竭、心律失常、呼吸心跳驟停、水電解質(zhì)紊亂護理措施（1）一、 保持呼吸道通暢，給氧 立即安置心電監(jiān)護，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清除

12、口、鼻腔內(nèi)分泌物，遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧。二、控制抽搐 建立靜脈雙通道，遵醫(yī)囑予水合氯醛、力月西鎮(zhèn)靜。三、洗胃 遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml洗胃，至洗出液澄清。四、留取標(biāo)本 遵醫(yī)囑留取胃內(nèi)容物及血液標(biāo)本，保存患兒誤服中毒的礦泉水瓶，及時送檢，查中毒物質(zhì)。五、禁食、胃腸減壓 護理評估（1）時間病情變化生命體征處理飲食意識THR次/分R次/分BP mmHgSpO2%9.2419:30患兒面色及口唇蒼白，抽搐狀態(tài)，予安定、魯米那、力月西鎮(zhèn)靜后，患兒仍持續(xù)抽搐呈角弓反張，呼吸節(jié)律不規(guī)則，三凹征（+）鎮(zhèn)靜/麻醉狀態(tài)160-17020-3590左右行氣管插管、呼吸機輔助通氣，靜脈持續(xù)泵入力月西（6ug/kg.m

13、in）呼吸機參數(shù)：SIMV模式Fio240%,PEEP4cmH2O,R26次/分,PIP 12cmH2O。 禁食21:35同上38.517240100股靜脈置管，行第一次床旁血液灌流同上9.252:30患兒煩躁，口鼻腔較多鮮紅色血液溢出同上15840110/8094立即予吸痰，清理呼吸道，巴曲亭靜推，力月西鎮(zhèn)靜，出血逐漸停止，患兒安靜入睡同上 護理評估（2）時間病情變化生命體征處理飲食意識THR次/分R次/分BP mmHgSpO2%9.254:00胃管回抽出約15ml鮮紅色血性內(nèi)容物鎮(zhèn)靜/麻醉狀態(tài)37.414735110/7297立即予巴曲亭及吉福士管喂禁食7:00胃管回抽出約10ml鮮紅色血

14、性內(nèi)容物同上38.515531108/6198立即予吉福士管喂同上10:00胃管回抽出約6ml暗紅色血性內(nèi)容物同上38.113731121/59100立即予去甲腎上腺素1ml+0.9%NS洗胃同上13:10復(fù)查凝血功能示：Fg101mg/dl,APTT12.2S,PT27.5S嗜睡13030106/6297輸注新鮮冰凍血漿150ml，預(yù)防出血同上15:30同上14845100/52100第二次床旁血液灌流同上護理評估（3）輔助檢查（9.25）： 1. 血氣分析：PH 7.41，PCO2 35.2 Kpa，PO2 175.5 Kpa ,Na+ 131.7mmol/L，K+ 3.6mmol/L，B

15、E-2.11mmol/L，HCO3-22mmol/L 2. 血常規(guī):WBC7.2x109/L，N75.3%, HGB97g/L，PLT48x109/L 3. 凝血功能：Fg101mg/dl,APTT12.2S,PT27.5S 4. 血培養(yǎng)：腸道病毒通用型核酸陽性 5. 華西法醫(yī)檢驗報告：患兒送檢物質(zhì)內(nèi)含有冰毒成分，呈堿性，PH約9.0，考慮冰毒中毒。 增加護理診斷1.氣體交換受損 與呼吸功能受損、肺換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效 與消化道出血反流、無力咳痰、呼吸道功能受損有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：血容量不足、失血性休克4.軀體移動障礙：與鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)有關(guān) 減少護理診斷 1.有出血的危險： 與

16、凝血功能異常有關(guān)。 護理措施（1） 一、保持呼吸道通暢二、止血遵醫(yī)囑靜脈使用巴曲亭、去甲腎上腺素洗胃，繼續(xù)禁食三、呼吸機護理常規(guī)四、昏迷病人護理常規(guī)五、血液灌流病人的護理六、密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)休克等前兆七、健康宣教 指導(dǎo)患兒勿服用路邊撿到的不明食物和飲料，不吃陌生人給予的食物，向家屬強調(diào)冰毒的危害性，遠離毒品，做好患兒的看管、飲食衛(wèi)生和安全。 護理措施（2）血液灌流病人的護理1治療前的護理（1）按兒科一般護理常規(guī)護理。（2）協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前檢查：如出凝血時間、乙肝、HIV等。（3）測量T、P、R、BP及體重。2治療中的護理（1）做好常見并發(fā)癥的觀察及護理：常見的并發(fā)癥有失衡綜合征、首次

17、使用綜合征、低血壓、高血壓等，進行相應(yīng)的護理。（2）透析裝置的各項指標(biāo)監(jiān)測：觀察血流量、血路壓力、透析液流量、溫度、濃度、壓力等各項指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄透析時間、脫水量、肝素用量等。（3）生命體征監(jiān)測。（4）嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程。 護理措施（3）血液灌流病人的護理3治療結(jié)束后的護理（1）監(jiān)測生命體征及并發(fā)癥。（2）體位：患兒取平臥位，插管一側(cè)肢體外展位, 盡量減少插管部位肢體活動。（3）血管通路的護理 密切觀察置管處置管是否固定，防止導(dǎo)管扭曲、受壓和脫落。 保持導(dǎo)管口皮膚清潔干燥，注意觀察穿刺部位有無出血、滲血、滲液、紅腫、疼痛等感染征象。（4）記錄24 h 出入量、測量體重，并做好記錄。 護理評估

18、（1）時間病情變化生命體征處理飲食意識THR次/分R次/分BP mmHgSpO2%9.2521:00嗜睡120-13035-28110/5697-100停呼吸機治療，改鼻導(dǎo)管吸氧，加強霧化排痰，力月西調(diào)整為4ug/kg.min禁食9.2610:00同上14040102/55100第三次血液灌流管喂小白肽20mlQ3h15:00胃管回抽出約7ml鮮紅色血性內(nèi)容物同上37.114727103/6098立即予去甲腎上腺素洗胃，停用力月西暫禁食9.2712:00意識模糊12829100管喂小百肽30mlQ3h15:00同上36.71314498管喂小百肽50mlQ3h 護理評估（2）時間病情變化生命體

19、征處理飲食意識THR次/分R次/分BP mmHgSpO2%9.2810:00意識模糊982299拔出股靜脈置管局部加壓止血管喂小百肽80mllQ3h17:20同上1081999停鼻導(dǎo)管吸氧同上9.298:20清醒1103698管喂小百肽100mlQ3h9.309:00同上10627100/54100停管喂口服小百肽100mlQ3h10.111:40神志清楚，無發(fā)熱、抽搐、皮疹、吐瀉、腹脹、氣促、發(fā)紺，口唇蒼白，顏面部及頸部皮膚紅斑消退同上36.61002591/5999轉(zhuǎn)入普兒二進一步治療同上病 程 簡 介（9.24-10.1）消化道出血意識好轉(zhuǎn)（嗜睡意識模糊清醒）進食（管喂口服）抽搐、昏迷清

20、醒進食消化可 出入量時間輸入飲入/管喂小便大便9.24388禁食76009.25700禁食118039.26910禁食98009.27340管喂61092709.28230管喂61092709.29230管喂83095219.30225飲入710775210.1轉(zhuǎn)至普兒二 護理評價轉(zhuǎn)科（10.1）： 患兒神志清楚，無抽搐，反應(yīng)可； 體溫正常，生命體征平穩(wěn)； 呼吸平穩(wěn)，無氣促、發(fā)熱、發(fā)紺，呼吸道通暢，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量啰音； 飲入可，無吐瀉、腹脹，大便通暢，未見粘液膿血 口唇蒼白，顏面部及頸部皮膚紅斑消退 血培養(yǎng)：5天無細菌生長。 未發(fā)生潛在并發(fā)癥討 論1.該患兒會不會對冰毒成癮？2.血液凈化技術(shù)？討 論血液凈化技術(shù)：1.血液透析：利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊