急性缺血性腦卒中診治流程圖

1、關(guān)于急性缺血性腦卒中診治流程圖第一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中的分類卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月定義：缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈）狹窄或閉塞，腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。第三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3流行病學(xué)腦血管疾病在我國(guó)為第一位死因我

2、國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者700萬人，每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年腦卒中死亡人數(shù)170萬人；且腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)。而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%-80%。第四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腦卒中患者時(shí)間管理節(jié)點(diǎn)記錄圖第六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程有5個(gè)步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)

3、證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。第七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)推薦）。第八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（2）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），但在

4、起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦）。第九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）圖第十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中一般處理1、呼吸與吸氧2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓、血糖控制5、營(yíng)養(yǎng)支持第十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中特異性治療（一）、改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物第十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中特異性治療（二）神經(jīng)保護(hù)（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥第十三張，P

5、PT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓DNT時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。第十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤靜脈溶栓的操作和管理第十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月15靜脈溶栓現(xiàn)狀： 急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程整體有效率 30-45%國(guó)外占所有缺血性卒中的 3-5%我國(guó)

6、約為 1.9%第十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月16重視卒中 可防可治發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間與患者預(yù)后發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間每節(jié)約1分鐘平均1.8天健康生命的時(shí)間每節(jié)約15分鐘平均1個(gè)月健康生命的時(shí)間每節(jié)約15分鐘降低院內(nèi)死亡率4%第十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月影響溶栓治療實(shí)施的因素院外延誤3小時(shí)到院比例22-31%加強(qiáng)溶栓相關(guān)公眾教育改進(jìn)院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強(qiáng)主動(dòng)宣傳第十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月18院內(nèi)延誤2h內(nèi)到院患者溶栓率：美國(guó) 70%，中國(guó) 9% （18.2是由于患者或家屬拒絕） 綠色通道 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 簽字制度影響溶栓治療實(shí)施的因素第十九張，PPT

7、共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月19時(shí)間就是腦細(xì)胞 不同時(shí)間窗靜脈溶栓患者獲益比第二十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月20 縮短入院至溶栓時(shí)間可顯著改善卒中預(yù)后 患者到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間 Door to needle time, DNT我國(guó)115min, DNT60min為7%（美國(guó)27%）DNT60min院內(nèi)病死率及sICH顯著降低 DNT成為評(píng)估溶栓組織化管理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程第二十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月21入院到溶栓治療時(shí)間60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包

8、括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓把握流程， 抓緊“決勝60分”第二十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月22 AHA/ASA在2010年開展了TARGET：STROKE項(xiàng)目旨在縮短急性缺血性卒中患者DNT時(shí)間觀察此項(xiàng)目開展前（ 2003-2009 ）和開展后（ 2010-2013 ）各指標(biāo)的變化TARGET-STROKE：急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程第二十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月23顯著縮短DNT的策略EMS院前通知快速分診并通知卒中小組卒中小組集合247通道進(jìn)行卒中專家評(píng)估實(shí)習(xí)生納入卒中小組快速顱腦影像檢查快速實(shí)

9、驗(yàn)室檢查建立tPA治療方案tPA預(yù)混合急診儲(chǔ)備tPA提高DNT時(shí)間的反饋多變量分析快速分診并通知卒中小組卒中小組集合急診儲(chǔ)備tPA縮短8.1min縮短4.3min縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008第二十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月24每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)+1種策略+11種策略1.3分鐘14分鐘P=0.011TARGET-STROKE 第二十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月25急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程第二十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月26綠色通道從醫(yī)院層面協(xié)調(diào)各相關(guān)學(xué)科及部門的關(guān)系：急診科、放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科、急診收費(fèi)處、住院科等快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)卒中中心病室主任、主治醫(yī)師、急診內(nèi)科醫(yī)師、卒中中心護(hù)士急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程第二十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月27備床保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時(shí)隨時(shí)收住卒中單元備藥NICU病區(qū)備 rt-PA 50mg兩支急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程第二十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月28溶栓前急診處理 急診醫(yī)生迅速識(shí)別缺血性卒中采集病史（包括癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）診斷卒中 排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏

11、頭痛等處理需要立即干預(yù)的情況：ABCs 進(jìn)入綠色通道，通知卒中團(tuán)隊(duì)（小于10分鐘）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和NIHSS評(píng)分，進(jìn)行第一次談話；電話通知檢驗(yàn)科、影像科。第二十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月29卒中中心會(huì)診醫(yī)師、急診醫(yī)生神經(jīng)系統(tǒng)檢查：NIHSS評(píng)分所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道；選擇性患者：肝功能、妊娠、血?dú)狻⑿仄扰阃颊咄瓿杉痹\CT并閱片，依據(jù)病史、癥狀、頭顱CT等結(jié)果 排除腦卒中-停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià) 提示顱內(nèi)出血-進(jìn)入出血性卒中流程 提示急性缺血性腦卒中-收住卒中中心病房評(píng)估溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥判斷可能的病因

12、:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？ 根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘） ），進(jìn)行第二次談話。溶栓前急診處理第三十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月30如何個(gè)體化選擇溶栓患者？第三十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月31第三十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月32rt-PA 溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性腦卒中，存在明確的神經(jīng)功能缺損年齡18歲兒童患者為禁忌起病時(shí)間3-4.5小時(shí)為最后正常時(shí)間至預(yù)計(jì)開始使用rt-PA時(shí)間時(shí)間窗內(nèi)，越早越好個(gè)體化選擇溶栓患者第三十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月33rt-PA 溶栓3 h以內(nèi)禁忌癥：最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的頭部創(chuàng)

13、傷或腦卒中（看程度）癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（癥狀及體征）最近7d內(nèi)有不易壓迫部位的血管穿刺（鎖骨下及頸部）顱內(nèi)出血史需考慮既往出血體積、部位、時(shí)間微出血非溶栓禁忌個(gè)體化選擇溶栓患者第三十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月34顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤185/110 mmHg（相對(duì)）個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA 溶栓3 h以內(nèi)禁忌癥：第三十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月35活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)40s, 或24小時(shí)內(nèi)使用肝素正在口服華法林，INR1.7或PT15s正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（除非APTT/PT

14、/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小時(shí)內(nèi)未用藥）個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA 溶栓3 h以內(nèi)禁忌癥：第三十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月36血糖水平22.2mmol/L)糖尿病視網(wǎng)膜出血性病變或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多腦葉梗死(低密度范圍1/3大腦半球)應(yīng)區(qū)分早期缺血改變及明顯低密度影個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA 溶栓3 h以內(nèi)禁忌癥：第三十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月37第三十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月38rt-PA溶栓3h以內(nèi)相對(duì)禁忌癥：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微考慮有無致殘性考慮個(gè)體化病情發(fā)展考慮風(fēng)險(xiǎn)/獲益比快速自發(fā)緩解仍留有可能致殘的神

15、經(jīng)功能缺損要溶不應(yīng)因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓TIA患者根據(jù)具體情況決定個(gè)體化選擇溶栓患者第三十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月39妊娠及圍產(chǎn)期權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損區(qū)分卒中后癇性發(fā)作最近14 d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益最近21 d內(nèi)胃腸道或尿道出血消化道腫瘤出血風(fēng)險(xiǎn)高最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入考慮心梗類型及部位（非STEMI,右心、下壁）個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA 溶栓3h以內(nèi)相對(duì)禁忌癥：第四十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月40年齡80歲安全且同樣有效嚴(yán)重腦卒中(NIHSS評(píng)分25分)獲益不明確口服抗凝劑，

16、無論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何INR1.7仍可能獲益同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史可能同樣有效個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA 溶栓3-4.5h以內(nèi)相對(duì)禁忌癥：第四十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月41rt-PA 溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥其他更新：3小時(shí)以內(nèi)嚴(yán)重卒中溶栓無禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴(yán)重卒中感染性心內(nèi)膜炎不建議溶栓月經(jīng)期溶栓無禁忌7天內(nèi)腰穿無禁忌主動(dòng)脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動(dòng)脈顱外段夾層溶栓相對(duì)安全，顱內(nèi)夾層不明確癔癥或疑似卒中患者溶栓相對(duì)安全單抗或雙抗非溶栓禁忌藥物濫用相關(guān)卒中非溶栓禁忌個(gè)體化選擇溶栓患者第四十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月4

17、2其他需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益的情況：出凝血障礙疾?。焊斡不?、終末期腎病、血液系統(tǒng)腫瘤，VitK缺乏，敗血癥等認(rèn)知功能障礙患者惡性腫瘤患者mRS評(píng)分2分的殘障患者個(gè)體化選擇溶栓患者第四十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月43尿激酶溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)185mmHg或舒張壓110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹(jǐn)慎地降壓拉貝洛爾 10-20mg iv尼卡地平 5mg/h烏拉地爾 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入）硝普鈉（舒張壓140mmHg)實(shí) 施 溶 栓第五十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月5024小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床24小時(shí)內(nèi)避免插胃

18、管、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管避免使用含糖或低張液體如有脫水應(yīng)糾正實(shí) 施 溶 栓第五十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月51rt-PA用法：rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管實(shí) 施 溶 栓第五十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月52中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。(I級(jí)推薦, C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。第五十三張，P

19、PT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿激酶使用方法：尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者同rt-PA實(shí) 施 溶 栓第五十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月54溶栓開始后血壓管理：給予溶栓藥物后至少最初24h內(nèi)維持BP180/105mmHg141-150mmHg范圍的收縮壓具有更加良好的預(yù)后監(jiān)測(cè)血壓：最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后1次/h，直至24h實(shí) 施 溶 栓第五十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月55溶栓神經(jīng)功能評(píng)估：定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估第1h內(nèi)30min 1次以后1次/h，

20、直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、癲癇，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查實(shí) 施 溶 栓第五十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月56實(shí) 施 溶 栓第五十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月57 血管內(nèi)介入治療1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、發(fā)病6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦第五十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2

21、022年6月3、由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦第五十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5、對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6、緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014-溶栓治療推薦第六十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月口舌血管性水腫：臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)口唇、舌部、喉頭水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻發(fā)生率：約為1.3-5%危險(xiǎn)因素：使用ACEI（14%），島葉及額葉梗死處理：停止溶栓治療，吸氧，應(yīng)用雷尼替丁、苯海拉明、甲強(qiáng)，必要時(shí)氣管插管或切開