8、產(chǎn)后出血(董曉靜4.30)

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 產(chǎn)后出血(Postpartum Hemorrhage, PPH)定 義產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml孕產(chǎn)婦死亡首因病 因子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙 宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙全身因素緊張、恐懼、體弱、合并全身慢性疾病產(chǎn)科因素產(chǎn)程延遲、前置胎盤、胎盤早剝、PIH、感染子宮因素子宮肌纖維過分伸展、子宮肌壁損傷、子宮病變藥物因素鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、宮縮抑制劑宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙胎盤滯留膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入子宮內(nèi)膜損傷、胎盤附著部位異常、子宮

2、手術(shù)史、經(jīng)產(chǎn)婦胎盤部分殘留陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒急產(chǎn)軟產(chǎn)道靜脈曲張外陰水腫宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙原發(fā)性血小板減少再生障礙性貧血肝臟疾病等胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起DIC宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅胎盤因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留：胎盤娩出后陰道流血較多凝血功能障礙：胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝低血壓癥狀頭暈、面色蒼白，煩躁、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小臨床表現(xiàn)陰道流血及早處理明確原因估計(jì)失血量臨床表現(xiàn)診 斷估計(jì)失血量稱重法：失血量(ml)= 胎兒娩出后接血敷料

3、濕重(g) -接血前敷料干重(g)/ 1.05(血液比重g/ml) 。容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。面積法：按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。休克指數(shù)法(shock index ，SI)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg) SI= 0.5 為正常；SI=1時(shí)則為輕度休克；1.0- 1.5 時(shí)，失血量約為全身血容量的20% - 30% ；1.5 - 2. 0 時(shí)，約為30% -50%；若2.0 以上，約為50% 以上，重度休克。失血原因的診斷子宮收縮乏力宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素胎兒娩出后10 分鐘

4、內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤部分剝離、嵌頓、部分粘連或植入、胎盤殘留，副胎盤殘留的可能。徒手剝離胎盤時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時(shí)子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離。軟產(chǎn)道裂傷-立即仔細(xì)檢查宮頸、陰道及會(huì)陰處是否有裂傷宮頸裂傷：巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)、臀牽引等分娩后，常規(guī)檢查宮頸。裂傷常發(fā)生在宮頸3 點(diǎn)與9 點(diǎn)，有時(shí)可上延至子宮下段、陰道穹隆。陰道裂傷：仔細(xì)查看會(huì)陰切口頂端及兩側(cè)有無(wú)損傷及損傷程度，有無(wú)活動(dòng)性出血，陰道壁血腫會(huì)陰裂傷：按損傷程度分為4 度I度裂傷指會(huì)陰部皮膚及陰道入口處粘膜撕裂，出血不多；II 度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后

5、壁黏膜向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多; III度裂傷指裂傷向會(huì)陰部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;IV度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。凝血功能障礙主要因?yàn)槭а^多引起繼發(fā)性凝血功能障礙表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，血不凝；全身多部位出血、身體瘀斑。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等可作出診斷。處 理處理原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。子宮收縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮1應(yīng)用宮縮劑：縮宮素、前列腺素2宮腔紗條填塞：6-8cm寬、1.5-2m長(zhǎng)；球囊3子宮壓

6、縮縫合4子宮收縮乏力結(jié)扎盆腔血管5髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞6切除子宮7胎盤因素保守治療孕產(chǎn)婦一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性出血;胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少。局部切除、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、甲氨蝶嶺等治療。超聲嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，陰道出血量、感染等，抗生素抗感染+清宮切除子宮如有活動(dòng)性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時(shí)應(yīng)切除子宮。胎盤全部植入可無(wú)活動(dòng)性出血或出血較少宮腔檢查、取出胎盤、徒手剝離胎盤，如有植入軟產(chǎn)道損傷1.徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷2.宮頸裂傷lcm 且有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。3.縫合第一針應(yīng)超過裂口頂端O.5cm，常用間斷縫合；4.縫合時(shí)應(yīng)避免損傷膀骯和輸尿管5.軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開

7、并清除積血，徹底止血、縫合，必要時(shí)可置橡皮引流（圖）凝血功能障礙1、首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血2、盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。3、若并發(fā)DIC應(yīng)按DIC處理。失血性休克處理1234567保護(hù)心臟，強(qiáng)心藥物同時(shí)加用利尿劑密切觀察生命體征、早發(fā)現(xiàn)，做記錄，保暖、吸氧注意無(wú)菌操作，廣譜抗生素預(yù)防感染防治腎衰，少尿，尿比重高，補(bǔ)充液體；慎重輸液隨時(shí)做血?dú)鈾z查，糾正酸中毒使用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能呼叫，建立有效靜脈通道，補(bǔ)充液體、血液胎盤娩出后2小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、陰道出血量、子宮高度、膀胱充盈情況，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，與新生兒早接觸、早吸吮產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防做好系統(tǒng)保健，對(duì)高危因素者進(jìn)行一般轉(zhuǎn)診及緊急轉(zhuǎn)診，做好搶救措施預(yù) 防產(chǎn)時(shí)預(yù)防消除產(chǎn)婦緊張情緒、防止產(chǎn)程延長(zhǎng)；正確處理第二、第三產(chǎn)程，盡早使用縮宮素產(chǎn)后出血流程小結(jié)產(chǎn)后出血主要原因包括：子宮