BG-閆俊-驚恐障礙診治-SXT-2011-SS-02-0481

1、1中國(guó)焦慮障礙防治指南驚恐障礙SXT-2011-SS-02-04812概述臨床診斷和評(píng)估治療康復(fù)和預(yù)防驚恐障礙共病與特殊人群3驚恐障礙概述定義 主要癥狀為瀕死感或失控感 病人常體會(huì)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼 伴有很特異、很強(qiáng)烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 發(fā)作特點(diǎn) 突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn) 一般歷時(shí)520分鐘 又稱急性焦慮障礙 場(chǎng)所特異性 置身于某些地方或處境，可能會(huì)誘發(fā)驚恐發(fā)作 這些處境或地方具有這樣的特征：即一旦患者驚恐發(fā)作，不易逃生，如獨(dú)自離家、排隊(duì)、過(guò)橋或乘坐交通工具等，曾名廣場(chǎng)恐懼癥4人群公共交通獨(dú)自在家商場(chǎng)堵車集會(huì)場(chǎng)所恐懼癥驚恐障礙概述流行病學(xué) 女性較男性常見 發(fā)病平均約2

2、5歲 呈雙峰模式- 第一個(gè)高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期15-24歲- 第二個(gè)高峰出現(xiàn)于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點(diǎn) 在65歲后起病者非常少見(0.1%)驚恐障礙概述流行病學(xué) 1年患病率 2.7% 終生患病率 4.7%患病率 30%-50%伴有場(chǎng)所恐懼癥狀 1.5%成年人正罹患驚恐障礙 2.1%成年人有驚恐障礙既往病史（Canada, 2002）70.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年 *該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村及獨(dú)居均是危險(xiǎn)因素國(guó)內(nèi)報(bào)告的數(shù)字均遠(yuǎn)低于多數(shù)國(guó)外報(bào)道，原因值得探討0.18%浙江2001調(diào)查年份地區(qū)患病率驚恐障礙概述流行病學(xué)備注國(guó)內(nèi)患病率數(shù)據(jù)8 生物學(xué)機(jī)制 神經(jīng)內(nèi)

3、分泌異常 - 乳酸鹽代謝異常 - 腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功能失調(diào) - 苯二氮類受體敏感性降低 - 神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) 神經(jīng)解剖假說(shuō) - 大腦杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參與PD發(fā)病 遺傳易感性和環(huán)境因素 認(rèn)知行為理論 特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應(yīng)驚恐障礙概述病因病理機(jī)制9驚恐障礙的臨床診斷和評(píng)估臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 臨床評(píng)估 常用評(píng)定量表 5124鑒別診斷 310呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實(shí)感喪失感覺異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干驚恐發(fā)作內(nèi)心緊張和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)迅速達(dá)高峰11驚恐障礙臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)1. 常見癥狀 - 驚恐發(fā)作 - 預(yù)期

4、焦慮 - 求助和回避2. 病程 - 有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解 - 病期超過(guò)6個(gè)月者易進(jìn)入慢性波動(dòng)病程3. 伴有抑郁 - 驚恐障礙患者常伴抑郁癥狀 - 約半數(shù)以上患者合并抑郁癥 - 約7%的患者有自殺未遂史4. 伴或不伴廣場(chǎng)恐懼 - 不伴廣場(chǎng)恐怖的患者治療效果較好 - 繼發(fā)廣場(chǎng)恐怖癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳142312驚恐障礙診斷中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3） 美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV） 國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)13診斷要點(diǎn)一個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月要點(diǎn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙F 41.0，需符合下列4項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)

5、相關(guān)的特定情境，不可預(yù)測(cè)；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)作突然，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶CCMD-3中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)14DSM-IV中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)至少一次發(fā)作以后一（或幾）個(gè)月內(nèi)存在一（或幾）項(xiàng)伴或不伴有場(chǎng)所恐懼 驚恐發(fā)作不是由于物質(zhì)、或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致 不能歸因于其他精神障礙首先患者反復(fù)發(fā)作不期而來(lái)的驚恐發(fā)作要點(diǎn)1134215ICD-10中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)要確診應(yīng)在大約1個(gè)月之內(nèi)存在幾次嚴(yán)重的軀體性焦慮 發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境 不局限于已

6、知的或可預(yù)測(cè)的情境 發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預(yù)期性焦慮常見）包含：驚恐發(fā)作、驚恐狀態(tài)發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷。僅當(dāng)不存在F40.-列出的任何恐怖時(shí)，才把驚恐障礙作為主要診斷要點(diǎn)11342驚恐障礙-鑒別診斷 軀體疾病所致焦慮 癲癇 心臟病發(fā)作 嗜鉻細(xì)胞瘤 甲亢 自發(fā)性低血糖癥 物質(zhì)或酒精濫用/戒斷 其它焦慮相關(guān)障礙 其它精神障礙 精神檢查病史體檢 癥狀發(fā)作特點(diǎn) 癥狀發(fā)作過(guò)程 癥狀發(fā)作誘因 個(gè)人史 家族史 一般狀況：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接觸應(yīng)當(dāng)是主動(dòng)合作的，日常生活表現(xiàn)正常 認(rèn)知活動(dòng)：包括感知覺、注意力、思維障礙

7、、記憶力、智能。驚恐障礙患者不存在錯(cuò)覺、幻覺；思維內(nèi)容和形式正常,邏輯清晰；記憶力、智能正常 情感活動(dòng)：驚恐障礙患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為極度緊張、恐懼。發(fā)作間期可因?yàn)閾?dān)心下次發(fā)作而表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)憂、緊張。慢性患者因生活長(zhǎng)期受到干擾而產(chǎn)生抑郁情緒 意志與行為：意志沒有明顯改變，可能因?yàn)閾?dān)心病情發(fā)作而出現(xiàn)活動(dòng)減少 自知力：主動(dòng)敘述病情，求治心切，自知力完整實(shí)驗(yàn)室檢查驚恐障礙臨床評(píng)估18驚恐障礙常用量表患者自評(píng)問(wèn)卷 ZUNG焦慮自評(píng)量表（SAS）專業(yè)人員評(píng)定的量表 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） PDSS（ 驚恐障礙嚴(yán)重度量表，Panic Disorder Severity Scale） PASS（驚恐相關(guān)癥狀

8、量表,Panic-Associate Symptom Scale）19PDSS和PASS量表 PDSS量表 PASS量表 評(píng)定時(shí)間范圍一般為1個(gè)月(也可以自行規(guī)定)。 約需10-15分鐘時(shí)間 由醫(yī)生來(lái)評(píng)定的量表；包括7個(gè)條目，每個(gè)條目分5級(jí)評(píng)分： 0=沒有；4=極度的、彌散的、近乎持續(xù)的癥狀，殘疾/失能 總分是7個(gè)條目的得分相加后的平均值，得分范圍是0-4。 痊愈常定義為患者驚恐發(fā)作基本上消失（PDSS3，每一項(xiàng)評(píng)分 1） 是一個(gè)臨床醫(yī)生用評(píng)定量表，用來(lái)評(píng)估DSM-IV中所定義的驚恐障礙的核心癥狀； 量表包括5個(gè)核心癥狀：情景性驚恐發(fā)作、自發(fā)的驚恐發(fā)作、有限癥狀的發(fā)作、預(yù)期性焦慮和恐懼性回避

9、以9個(gè)條目來(lái)評(píng)估，分別評(píng)定上述核心癥狀的頻度和強(qiáng)度； 量表原作者測(cè)試了1168例診斷為驚恐障礙的患者，其得分呈正態(tài)分布。具有較好的重復(fù)信度和治療效度。國(guó)內(nèi)尚無(wú)常模 驚恐障礙的治療 治療目標(biāo)治療原則4123心理治療 3治療策略 藥物治療 21驚恐障礙的治療降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴(yán)重度，緩解預(yù)期性焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁癥狀，達(dá)到臨床痊愈最大限度地降低共病率、減少病殘率和自殺率恢復(fù)患者的功能，提高生存質(zhì)量。PD的痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患者驚恐發(fā)作基本上消失（PDSS3，每一項(xiàng)評(píng)分 1），沒有或只殘留了輕度的場(chǎng)所回避，沒有或雖有輕度的焦慮（HAMA 10），沒有造成功能殘疾，沒有抑郁癥狀。 治療目

10、標(biāo)22驚恐障礙的治療綜合治療： 心理治療 藥物治療長(zhǎng)期治療: 急性期治療：足量足療程，控制精神癥狀 維持期治療：減少?gòu)?fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)和職業(yè)功能個(gè)體化治療： 根據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量 治療原則23驚恐障礙的治療 治療策略早期診斷和及早治療 驚恐障礙患者的就診方式可能有普通門診或門診急診選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所 驚恐障礙患者與抑郁癥的共病率較高，患者有很高的自殺危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，甚至需要住院治療制訂治療計(jì)劃 仔細(xì)評(píng)估患者的軀體狀況和進(jìn)行詳細(xì)的精神檢查。療程 驚恐障礙的急性期治療（包括CBT治療和藥物治療）通常持續(xù)12周，經(jīng)有效的藥物急性期治療后，至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥

11、，減藥期間，密切觀察患者的病情改變。如果癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即重新開始藥物治療24驚恐障礙治療規(guī)范化程序 繼續(xù)治療定期評(píng)價(jià)療效*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過(guò)快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間至少需要23個(gè)月 符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 給予支持性治療； 告訴患者治療選擇； 結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療 心理治療： 認(rèn)知行為治療（每周1次，持續(xù)4個(gè)月； 定期評(píng)價(jià)療效） 藥物治療： 根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物 一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證） 二線選擇氯米帕明 治療時(shí)告知患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥； 急性期堅(jiān)持治療

12、12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥； 無(wú)效 有效 有效 繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月-1年* 無(wú)效 換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs* 聯(lián)合心理治療和藥物治療 無(wú)效 有效 判斷藥物依從性 重新討論診斷 有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案 25規(guī)范化程序治療適應(yīng)證循證依據(jù)一旦患者確診后，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬?，及早開始藥物治療或心理治療藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物相關(guān)信息，提高治療依從性全病程治療如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他治療藥物治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療 26驚恐障礙藥物治療藥物治療原則-1一旦確診，早期治療評(píng)估影響患者

13、療效的因素，選擇合適藥物和場(chǎng)所除非出現(xiàn)其它情況，建議處方有治療適應(yīng)癥的藥27我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國(guó)內(nèi)未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國(guó)內(nèi)未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭批準(zhǔn)有治療驚恐障礙適應(yīng)癥的藥物28驚恐障礙的藥物治療藥物治療原則-2治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)（如治療初期可能會(huì)加重焦慮癥狀）等定期評(píng)價(jià)藥物療效和耐受性，根據(jù)有效性評(píng)價(jià)判斷調(diào)整治療加強(qiáng)心理治療，保證患者服藥依從性停藥過(guò)快很容易導(dǎo)致焦慮反跳、戒斷癥狀或復(fù)發(fā)，

14、盡量逐漸減藥，至少持續(xù)3個(gè)月如果患者出現(xiàn)了停藥反應(yīng)，建議到醫(yī)院就診29急性期治療 急性期治療藥物應(yīng)當(dāng)足量足療程 治療有效的藥物通常療效在第一周就可以表現(xiàn)出來(lái)，但是顯著改善應(yīng)當(dāng)在藥物治療的6-8周內(nèi)，并持續(xù)有效到治療12周末。也有證據(jù)支持持續(xù)治療至少8個(gè)月，藥物療效才能完全表現(xiàn)出來(lái)維持期治療 極少研究評(píng)價(jià)PD的維持期治療時(shí)間，最長(zhǎng)的治療研究來(lái)自于幾項(xiàng)阿普唑侖治療和CBT的維持治療研究。提示阿普唑侖或CBT維持治療2年，可以降低PD的復(fù)發(fā)。驚恐障礙的藥物治療藥物治療原則-330驚恐障礙的治療藥物治療選擇抗焦慮藥物 治療問(wèn)題 有抗焦慮作用的藥物 特別是高效價(jià)的BDZs，劑量高于治療GAD劑量 治療初

15、期的不良反應(yīng)（心跳加快、出汗和惡心）往往被認(rèn)為是PD癥狀加重； 解釋或短期合并苯二氮卓類藥物 起效比苯二氮卓類藥物慢，需要6-8周 SSRIs: 帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的藥物有效 其他：如苯乙肼，不作為一線使用，因?yàn)轱嬍诚拗坪筒涣挤磻?yīng)（Rosenberg, 1999）作者研究人群研究時(shí)間藥物及劑量病例數(shù)主要研究結(jié)果Hendriks 2010老年P(guān)D患者 (60歲)26周PAR 40mg/d17帕羅西汀或CBT均能改善老年P(guān)D患者的臨床癥狀CBT20Waiting list12Mirjam 2002CBT療效不佳的PD患者8周P

16、AR 40mg/d19CBT單獨(dú)治療失敗的PD患者加用SSRIs(帕羅西汀)能提高治療效果PLA10Bakker 1999PD患者12周CBT35帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖，改善焦慮、抑郁和社會(huì)功能等方面與氯米帕明療效相當(dāng)。除驚恐發(fā)作頻率以外，兩者在其他所有評(píng)定指標(biāo)上均優(yōu)于認(rèn)知治療。 PAR 20-60mg/d32CLO 50-150mg/d32PLA32Ballenger 1998 PD患者10周PAR 10mg/d67帕羅西汀40mg治療組在減少驚恐發(fā)作、改善焦慮和社會(huì)功能方面顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性良好。PAR 20mg/d70PAR 40mg/d72PLA69Lecrubier

17、1997PD患者12周PAR 20-60mg/d123在PD急性期治療中，帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作方面顯著高于安慰劑組，療效與氯米帕明相當(dāng)，但起效更快，且不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于氯米帕明。CLO 50-150mg/d121PLA123Lecrubier 1997經(jīng)過(guò)急性期治療(12周) PD患者36周PAR 20-60mg/d68在PD的長(zhǎng)期治療中，帕羅西汀的療效與氯米帕明相當(dāng)，兩者減少驚恐發(fā)作的比例顯著高于安慰劑組，而帕羅西汀的耐受性更好。CLO 50-150mg/d63PLA45Judge 1996帕羅西汀治療有效的PD患者12周PAR 20-40mg/d43帕羅西汀有效預(yù)防驚恐障礙的復(fù)發(fā)P

18、LA62Oehrberg 1995PD患者(聯(lián)合CBT治療)12周PAR 20-60mg/d 60CBT聯(lián)合帕羅西汀減少驚恐發(fā)作的療效顯著高于安慰劑。PLA60帕羅西汀治療驚恐障礙的RCT研究帕羅西汀有效治療驚恐障礙顯著減少驚恐發(fā)作12周雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究顯示, 治療后各組完成試驗(yàn)的人群達(dá)到無(wú)驚恐發(fā)作的患者的比例帕羅西汀組最高（75%）Bakker A. et al. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 831-838P=0.008 vs 安慰劑*N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=32(20-60mg/d)帕羅西汀治療PD的固定劑量研究Ballenger

19、, et al. Am J Psychiatry 1998; 155:3642a：P60歲PD患者（伴或不伴廣場(chǎng)恐怖）隨機(jī)分組：帕羅西?。?0mg）n17 CBT n20 無(wú)治療 n12主要終點(diǎn)：第8、14、26周進(jìn)行ACQ、MI-A評(píng)分次要終點(diǎn)：第8、14、26周進(jìn)行SCL-90評(píng)分Hendriks G-J, Acta Psychiatr Scand 2010; 122: 11-19帕羅西汀和CBT治療老年P(guān)D患者*P 數(shù)數(shù)法 想象法 理智法驚恐障礙的共病治療123 對(duì)于同時(shí)存在抑郁障礙的治療 對(duì)于同時(shí)存在物質(zhì)濫用的治療 對(duì)于同時(shí)存在軀體疾病的治療46驚恐障礙共病抑郁的治療共病率極高影響預(yù)后

20、更多的社會(huì)心理和社會(huì)功能的損害比單一診斷的患者有更多的焦慮和軀體癥狀主訴自殺風(fēng)險(xiǎn)也較高對(duì)藥物治療的反應(yīng)更差對(duì)于共病抑郁癥狀的PD患者，建議綜合治療策略，即藥物治療合并心理治療如果患者的抑郁程度較重，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)抑郁癥狀的關(guān)注。選擇對(duì)抑郁癥狀和焦慮癥狀均有效的藥物，合并認(rèn)知行為治療等心理治療由于PD患者對(duì)抗抑郁藥早期的不良反應(yīng)更敏感，建議小劑量起始，逐漸增加到治療劑量苯二氮類藥物可能會(huì)加重或惡化抑郁癥狀，避免長(zhǎng)期使用特點(diǎn)注意事項(xiàng)47驚恐障礙共病物質(zhì)濫用的治療PD共病物質(zhì)或酒精濫用的風(fēng)險(xiǎn)較高，往往會(huì)使PD患者癥狀更復(fù)雜，患者依從性更差，且會(huì)影響到治療PD藥物的療效。不管物質(zhì)或酒精濫用是原發(fā)性疾病或者

21、繼發(fā)于PD,治療時(shí)均需要考慮對(duì)物質(zhì)或酒精濫用的治療。在開始PD治療前，需要制定針對(duì)物質(zhì)或酒精濫用的脫毒治療計(jì)劃。長(zhǎng)期飲酒或?yàn)E用活性物質(zhì)，患者可能存在肝臟功能損害，導(dǎo)致藥物代謝能力下降，機(jī)體對(duì)藥物的代謝清除速度降低，建議從小劑量起始，逐漸緩慢增加到治療劑量；由于BDZs的藥理作用與酒精相似，因此苯二氮類藥物可能會(huì)觸發(fā)患者對(duì)酒精的渴求。長(zhǎng)期使用苯二氮類藥可能會(huì)加重患者的酒精濫用風(fēng)險(xiǎn)。因此盡可能避免使用苯二氮類藥應(yīng)當(dāng)評(píng)估藥物與活性物質(zhì)或酒精之間的相互作用（藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的相互作用），如藥物可能會(huì)降低癲癇發(fā)作閾值，因此治療這組患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎或者密切監(jiān)測(cè)。采用綜合治療策略，并且定期評(píng)價(jià)藥物的療效和耐受性，根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，給予個(gè)體化治療方案。 原 則注意事項(xiàng)48驚恐障礙共病軀體疾病的治療首先評(píng)估軀體疾病與PD的關(guān)系 PD繼發(fā)于軀體疾?。?應(yīng)當(dāng)首先治療軀體疾病或者優(yōu)化或停止軀體疾病的治療過(guò)程。然后酌情考慮對(duì)PD進(jìn)行治療。 軀體疾病與PD共?。ǚ且蚬P(guān)系）應(yīng)盡早開始PD治療軀體疾病患者往往耐受性較差，肝腎功能損害的患者，均建議選擇對(duì)軀體各系統(tǒng)影響小的