臨床診斷學(xué) 問(wèn)診 基本檢查法課件

1、第二篇 問(wèn) 診 （inquiry )1問(wèn)診概念：是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種方法。問(wèn)診的重要性（1）是正確診斷疾病的基礎(chǔ)。（2）是正確診斷的第一步措施。（3）是收集診斷資料的重要方法。2第一章 問(wèn)診的內(nèi)容姓名性別年齡籍貫出生地民族可靠程度婚姻通訊地址工作單位職業(yè)入院日期記錄日期病史陳述者（一）一般項(xiàng)目(general data)：共十四項(xiàng)3舉例：咽痛、高熱2天,畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天多飲、多食、多尿3年，神志恍惚1天高血壓10年，水腫10天（） 但心臟雜音5年，風(fēng)心病10年（） 5（三）現(xiàn)病史 (history of present illn

2、ess )概念：是圍繞主訴進(jìn)一步闡明（挖掘） 自發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)疾病的發(fā)生、 發(fā)展、演變、診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸等。61起病情況包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。2 主要癥狀特點(diǎn)同一癥狀可為不同疾病所共有。應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。7 3 病因與誘因盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。 4 伴隨癥狀是指在

3、主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。 8（四）既往史（past history） 傳 染 病 史 外 傷 手 術(shù) 預(yù) 防 接 種 藥 物 過(guò) 敏 史 10（六）個(gè)人史（personal history） 1 出生地，居住地和居留時(shí)間， 2 職業(yè)及工作環(huán)境 3 習(xí)慣與嗜好 4 冶游史（七）婚姻史（maritalhistory）12 第三篇 體格檢查（phy

4、sical examination )14方法：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅順序：生命體征和一般檢查按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)順序生殖器、肛門(mén)和直腸概念：是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和借助于檢查 工具來(lái)客觀地了解和評(píng)估身體狀況的一 系列最基本的檢查方法。15第一章 基本檢查法 第一節(jié) 視診（inspection）視診：是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的 診斷方法 全身：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、 體位、姿勢(shì)、步態(tài)等 局部：皮膚、粘膜、眼、耳、口、舌、頭頸、 胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等 但對(duì)特殊部位需特殊儀器（如：耳鏡、眼底鏡、 內(nèi)鏡等）幫助檢查。16 1. 適當(dāng)?shù)墓庠?2. 正

5、確的視診方法 3. 視診的內(nèi)容 4. 結(jié)合其他檢查方法 視診的注意事項(xiàng)17 181. 淺部觸診法（light palpation）：用一手輕輕放在被檢查的部位上，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，注意被檢查部位有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。適用于胸部、腹部、皮膚、關(guān)節(jié)、軟組織的淺在病變和陰囊、精索、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)的檢查。 202. 深部觸診法（deep palpation）用一手或兩手重疊由淺入深、逐漸加壓，觸摸深部臟器或病變，可更精確地確定病變部位和性質(zhì)。根據(jù)檢查目的和手法不同可分為以下幾種：21(2) 雙手觸診法 （ bimanual palpatio

6、n）右手置于被檢查部位，左手置于被檢查臟器或腫塊的背部，左手將被檢查臟器或腫塊推向右手，此時(shí)右手趁臟器或腫塊被固定且更接近于體表的機(jī)會(huì)認(rèn)真觸摸。主要適用于肝、脾、腎、腹腔腫塊的檢查。23(3) 深壓觸診法 （deep press palpation）以一兩個(gè)手指在腹壁上逐漸用力按壓，深入觸摸腹腔深在病變的部位，以明確壓痛的局限部位，即壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開(kāi)，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。2426觸診注意事項(xiàng) 1. 檢查者應(yīng)向病人講清檢查目的和需配合的動(dòng)作。2. 手要溫暖輕柔，以免引起病人精神和肌肉緊張

7、。 3. 病人應(yīng)采取適當(dāng)體位。 4. 觸診下腹時(shí)應(yīng)排空膀胱。 5. 由淺入深，由輕而重，一般由健康的部位開(kāi)始。 6. 可利用談話轉(zhuǎn)移病人注意力。 7. 觸診時(shí)要手腦并用。27281. 直接叩診法(direct percussion ) 用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的音響和指下的振動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。直接叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。302. 間接叩診法(indirect percussion )叩診時(shí)左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端，叩診方向應(yīng)

8、與叩診部位的體表垂直。叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。3132叩診音：1 清音(resonance ) 是一種音調(diào)低，音響較大，震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的非樂(lè)性叩擊音。正常肺部的叩診音為清音。2鼓音 (tympany )為單純而規(guī)則地震動(dòng)所形成的一種和諧的低調(diào)樂(lè)音，如打鼓發(fā)出的聲響，音響比清音更強(qiáng)，震動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常見(jiàn)于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，見(jiàn)于肺空洞、氣胸、氣腹等。3過(guò)清音(hyperresonance ) 介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為鼓音范疇的一種變音。正常情況下不出現(xiàn)過(guò)清音。病理情況下，主要

9、見(jiàn)于肺氣腫（肺組織含氣量增多，彈性減弱）。334濁音(dullness )是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂(lè)性叩診音。在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)出現(xiàn)，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分。在病理情況下，可見(jiàn)于各種原因所致的肺組織含氣減少，如肺炎等。5實(shí)音(flatness )又稱重濁音或絕對(duì)濁音，是一種音調(diào)較濁音更高、音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的非樂(lè)性叩診音。正常見(jiàn)于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等。病理情況下，見(jiàn)于大量胸腔積液，肺實(shí)變等。34叩診音及其特點(diǎn)叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常出現(xiàn)的部位清音強(qiáng)低長(zhǎng)正常肺濁音較強(qiáng)較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音強(qiáng)高較長(zhǎng)肺泡區(qū)和腹部實(shí)音弱高短實(shí)質(zhì)臟器部分過(guò)清音更強(qiáng)更低更長(zhǎng)正常成人不出現(xiàn)，可見(jiàn)于肺氣腫時(shí)35叩診注意事項(xiàng)環(huán)境要安靜采取適當(dāng)體位注意對(duì)稱部位的比較與鑒別注意不同病灶的震動(dòng)感差異操作規(guī)范，用力均勻36第四節(jié) 聽(tīng)診（auscultion）1. 聽(tīng)診器鐘型體件-低調(diào)聲音膜型體件-高調(diào)聲音372. 聽(tīng)診的注意事項(xiàng) （1）環(huán)境安靜、溫度適宜、光線充足。 （2）選擇適當(dāng)?shù)穆?tīng)診體位。（3）檢查部位應(yīng)充分暴露。（4）聽(tīng)診時(shí)，將注意力集中于被檢查器