治療充血性心力衰竭藥物課件

第二十三章治療充血性心力衰竭藥物

DrugsofTreatingCongestiveHeartFailure

第二十三章治療充血性心力衰竭藥物

DrugsofTr第一節(jié)概述

一、充血性心力衰竭的病理生理學(xué)

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病，心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。第一節(jié)概述

一、充血性心力衰竭的病理生理學(xué)各種病因引治療充血性心力衰竭藥物課件心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心臟重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）CHF的病理生理學(xué)機(jī)制心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量5心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）定義:

在心臟損傷或在血液動(dòng)力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，由于分子和基因表達(dá)的變化，導(dǎo)致心臟的大小、形狀和功能發(fā)生變化。顯微鏡：心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)纖維化和由于組織壞死或凋亡而發(fā)生的心肌細(xì)胞減少。宏觀：心室體積增大和心室形態(tài)的變化。5心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）定義:二、主要治療藥物

治療CHF藥物的演變心臟模式（強(qiáng)心，20世紀(jì)20年代）心腎模式（強(qiáng)心+利尿，40-60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管，70-80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（90年代以后）受體阻斷藥、ACEI、AT1受體阻斷藥等

現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。二、主要治療藥物

治療CHF藥物的演變心臟模式（強(qiáng)心，20世二、主要治療藥物

二百多年藥物治療歷史

第一個(gè)用于心衰治療的藥物是洋地黃(1785年）第一個(gè)能顯著改善心衰癥狀的藥物是利尿藥（50年代）第一個(gè)能夠改善心衰預(yù)后的藥物當(dāng)屬血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）（1981年）第一個(gè)呈現(xiàn)“反傳統(tǒng)”效果的藥物是β受體阻斷藥（80年代以后）第一個(gè)得到充分肯定的聯(lián)合用藥是ACEI和β受體阻斷藥二、主要治療藥物

二百多年藥物治療歷史第一個(gè)用于心衰治療的藥心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心臟重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）

(ACEI，AT1阻斷藥)（β受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量二、主要治療藥物的分類1.利尿藥：噻嗪類、呋塞米、螺內(nèi)酯等；2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等；②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦等；3.受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾等；4.強(qiáng)心苷類：地高辛等；5.其他抗CHF的藥物

①血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉、硝酸酯類、哌唑嗪等；②非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、多巴酚丁胺等；③鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥：匹莫苯、氨氯地平等。二、主要治療藥物的分類1.利尿藥：噻嗪類、呋塞米、螺內(nèi)酯等；第二節(jié)利尿藥治療CHF機(jī)制：一線藥物●排Na+、H2O↓血容量

↓前負(fù)荷改善心功能●血管擴(kuò)張↓外周阻力↓后負(fù)荷↑心排血量●螺內(nèi)酯拮抗醛固酮對(duì)抗RAAS防止心肌重構(gòu)臨床應(yīng)用

輕、中度CHF：噻嗪類中、重度CHF：袢利尿藥嚴(yán)重CHF伴高醛固酮血癥：呋塞米+螺內(nèi)酯第二節(jié)利尿藥治療CHF機(jī)制：一線藥物第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥分類：一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）——卡托普利等二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥——氯沙坦等治療心衰的一線藥物，是抗心衰藥物治療的重大突破。防止和逆轉(zhuǎn)心血管的病理性重構(gòu)，降低心衰患者的病死率，改善預(yù)后。第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

腎素-血管緊張素系統(tǒng)

（renin-angiotensinsystem，RAS）構(gòu)成：RAS由腎素、血管緊張素及其受體構(gòu)成。血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）ACE（激肽酶Ⅱ）血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）AT2受體釋放NO激肽原緩激肽失活

AT1受體收縮血管、釋放醛固酮促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大腎素-血管緊張素系統(tǒng)

（renin-angiotensin腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能：AngⅡ作用于AT1受體（主要）1.升高血壓：血管收縮促進(jìn)NE（NA）釋放促進(jìn)醛固酮釋放2.心血管重構(gòu)：促進(jìn)心肌細(xì)胞增生肥大，心肌肥厚；促進(jìn)血管平滑肌增殖肥大，血管增生，血管壁增厚。參與高血壓、充血性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等的病理過(guò)程。腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能：AngⅡ作用于AT1受體（主要）一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)ACEI中可與ACE活性中心Zn2+結(jié)合的基團(tuán)：

1.含巰基（-SH）

卡托普利

2.含羧基（-COOH）

依那普利、貝那普利

3.含磷酸基（-POO-）

福辛普利活性藥：不需轉(zhuǎn)化，如卡托普利、賴諾普利前藥：需轉(zhuǎn)化，如福辛普利→福辛普利酸（活性）

依那普利→依那普利酸（活性）一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)ACEI中可與A

醛固酮減少

血管擴(kuò)張

NA減少

阻止心血管病理性重構(gòu)

保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞

抗動(dòng)脈粥樣硬化（AS）作用

抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用

胰島素增敏作用

高血壓

CHF及心肌梗死糖尿病腎病及其它腎病血壓

緩激肽堆積減少AngⅡ

生成

心、血管保護(hù)作用

【藥理作用】

【臨床應(yīng)用】

降壓的一線藥對(duì)伴有糖尿病及胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心肌梗死、腎病的高血壓首選。輕中度高血壓（單用），合用利尿藥增效，比單純加量更有效。重癥/頑固性高血壓，合用利尿藥/β-R阻斷藥。長(zhǎng)期用藥可明顯改善患者的生活質(zhì)量且無(wú)耐受性，停藥不反跳。高血壓降壓的一線藥高血壓對(duì)CHF神經(jīng)激素的影響：抑制ACE，使循環(huán)和局部組織中AngⅡ生成減少

√減少NA釋放，抑制交感活性，血管張力降低；減少ADH、內(nèi)皮素的釋放；β1受體上調(diào)；

√減少緩激肽降解，激活NOS及PLA2，促進(jìn)NO及PGI2的產(chǎn)生，舒張血管，抗心肌及血管細(xì)胞肥大、增生等重構(gòu)作用；

√減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留，對(duì)抗其他因素引起的RAAS激活。充血性心力衰竭及心肌梗死對(duì)CHF神經(jīng)激素的影響：抑制ACE，使循環(huán)和局部組織中Ang對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：√降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷；

√擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血量。改善心功能；減少心律失常的發(fā)生；

√降低腎血管阻力，增加腎血流量及腎小球率過(guò)濾。對(duì)抗心肌肥大和心室重構(gòu)作用：

抑制PLC-PI3、DAG-PKC信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，↓c-fos、c-myc轉(zhuǎn)錄表達(dá)，↓蛋白質(zhì)合成，↓心肌細(xì)胞增殖及心室重構(gòu)。充血性心力衰竭及心肌梗死對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：充血性心力衰竭及心肌梗死1.首劑低血壓（3%）：宜小量開始。

2.腎功能損傷：舒張出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓，導(dǎo)致濾過(guò)率與腎功能降低。

3.咳嗽（5-20%）：無(wú)痰干咳，被迫停藥主要原因。

4.血管神經(jīng)性水腫：偶見(jiàn)。

5.低血糖：增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性。

6.高血鉀：AngII減少，引起醛固酮減少，在腎功能障礙及同時(shí)服保鉀利尿劑者更多見(jiàn)。

7.妊娠與哺乳：妊娠中后期可致畸?？山?jīng)乳汁分泌。AngⅡ減少緩激肽增多【不良反應(yīng)】輕微醛固酮減少1.首劑低血第一個(gè)用于臨床的ACEIPo吸收快，F(xiàn)為70%，易受食物影響，宜餐前服用；起效快，藥后1h達(dá)峰值，t1/2=2h，作用持續(xù)6-12h；主要經(jīng)肝、腎清除，腎功能障礙時(shí)排泄緩慢，t1/2延長(zhǎng)?？捎糜诟哐獕?、CHF、心肌梗死、糖尿病腎?。‵DA批準(zhǔn)唯一用于此病的ACEI）；毒性小，耐受性好?？ㄍ衅绽?captopril)第一個(gè)用于臨床的ACEI卡托普利(captopril)二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥特點(diǎn)：受體水平阻斷RAAS，作用專一；非肽類的AT1受體阻斷藥可口服；對(duì)AT1受體有高度選擇性，親和力強(qiáng)，作用持久。使用藥物：

氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦、坎地沙坦等作用與應(yīng)用：降低血壓，阻止心血管細(xì)胞增殖肥大，防治心血管病理性重構(gòu)；

治療高血壓和CHF二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥特點(diǎn)：Po吸收，F(xiàn)為33%，14%可代謝為EXP3174，活性比氯沙坦強(qiáng)10～40倍。高度選擇性阻斷AT1受體：①逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及心肌纖維化；②血管張力降低，降低LVEDP、LVEDV，降低心臟前負(fù)荷；③醛固酮分泌減少，避免水鈉潴留及鉀、鎂的丟失?？捎糜诟哐獕骸HF。無(wú)干咳和血管神經(jīng)性水腫，無(wú)胰島素增敏作用，對(duì)血脂及血糖影響小。氯沙坦(losartan)Po吸收，F(xiàn)為33%，14%可代謝為EXP3174，活性比氯AT1受體阻斷藥與ACEI比較相同點(diǎn)：作用與應(yīng)用相似：治療高血壓、CHF不同點(diǎn)：

①機(jī)制不同；②抗心血管重構(gòu)作用比ACEI弱：缺乏緩激肽-NO途徑③作用專一性比ACEI強(qiáng)④不引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫⑤不增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，不引起低血糖AT1受體阻斷藥與ACEI比較相同點(diǎn)：作用與應(yīng)用相似：治療高心肌肥大重構(gòu)心力衰竭的病理生理機(jī)制β受體阻斷藥心肌肥大重構(gòu)心力衰竭的病理生理機(jī)制β受體阻斷藥第四節(jié)受體阻斷藥目前已是治療慢性心衰的常規(guī)用藥長(zhǎng)期用藥能改善心衰癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

卡維地洛拉貝洛爾比索洛爾（carvedilol）（labetalol）（bisoprolol）第四節(jié)受體阻斷藥目前已是治療慢性心衰的常規(guī)用藥卡維地第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】

1.保護(hù)心肌細(xì)胞

拮抗過(guò)量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性作用：避免心肌細(xì)胞凋亡、壞死；上調(diào)β受體，改善β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；

2.抑制RAAS

減少腎素釋放，抑制RAAS，降低前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血；第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】

1.保護(hù)心肌細(xì)胞

2.抑制RAAS

3.降低交感神經(jīng)興奮性

拮抗CHF時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性，減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注；減少心律失常發(fā)生，降低猝死的發(fā)生率，改善預(yù)后；

4.其他carvedilol兼有阻斷α-R、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用，長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率。第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】受體阻斷藥用藥注意事項(xiàng)【臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)】

1.正確選擇適應(yīng)證，以擴(kuò)張型心肌病者療效最好。

2.長(zhǎng)期應(yīng)用（心功能改善：≥3個(gè)月）；應(yīng)用初期（第3～5周）可出現(xiàn)心功能惡化（BP，HR，CO

）；

3.從小劑量開始，逐漸遞增劑量，到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。不能突停。

4.聯(lián)合用藥：有效的基礎(chǔ)治療（ACEI+利尿劑+地高辛）NYHA心功能分類Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患者為對(duì)象受體阻斷藥用藥注意事項(xiàng)【臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)】NYHA心功能分第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）

是一類選擇性作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，主要用于治療CHF及某些心律失常。來(lái)源：植物，如鈴蘭、冰涼花、夾竹桃、洋地黃等。常用藥物：洋地黃毒苷（digitoxin）長(zhǎng)效慢效地高辛（digoxin）

中效中效

毛花苷丙（cedilanide，西地蘭）短效速效毒毛花苷K（strophantinK）短效速效第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）

地高辛毛花苷丙毒毛花苷K（digoxin）（cedilanide）（strophantinK）第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）一、構(gòu)效關(guān)系苷元正性肌力作用糖不飽和內(nèi)酯環(huán)甾核葡萄糖或洋地黃毒糖

(↑苷元的作用強(qiáng)度和時(shí)間）一、構(gòu)效關(guān)系苷元糖不飽和內(nèi)酯環(huán)甾核葡萄糖或洋地黃毒糖分類長(zhǎng)效中效短效藥物洋地黃毒苷地高辛毒-K

PO吸收率%90-10060-852-5

蛋白結(jié)合率%97253-10

肝腸循環(huán)%277少消除方式肝代謝腎排泄腎排泄

t1/25-7d36h12-19h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過(guò)程比較二、體內(nèi)過(guò)程分類長(zhǎng)效中效三、藥理作用㈠對(duì)心臟的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）

2.負(fù)性頻率作用（negativechronotropicaction）

3.對(duì)心肌耗氧量的影響

4.對(duì)心臟電生理特性的影響

5.對(duì)心電圖（ECG）的影響㈡對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用㈢對(duì)血管及腎臟的作用三、藥理作用㈠對(duì)心臟的作用（一）對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）

①收縮敏捷而有力，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)②增加衰竭心臟心輸出量：對(duì)正常心臟不增加③降低衰竭心臟的耗氧量1.心肌收縮力2.心室壁張力3.心率舒張期延長(zhǎng)的意義：①有利于心肌供血②有利于靜脈回流

③有利于心臟休息（一）對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）1.心正性肌力作用機(jī)制強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的Na+/K+ATP酶（強(qiáng)心苷受體）結(jié)合→酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↑→心肌收縮力↑AB細(xì)胞外細(xì)胞膜細(xì)胞內(nèi)K+Na+↑↑Na+Ca2+↑↑心肌收縮力↑A：Na+-K+-ATP酶B：Na+-Ca2+交換正性肌力作用機(jī)制強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的Na+/K+ATP酶（

強(qiáng)心苷

↓

↓Na+/K+ATPase

↓

Na+,K+交換↓

Cell內(nèi)Na+短暫↑

C內(nèi)Ca2+

超負(fù)荷，失K+

↓ ↓ ↓

影響Na+-Ca2+

交換機(jī)制Na2+內(nèi)流異位節(jié)律點(diǎn)

↓

↓自律性↑

Cell內(nèi)Na+↑、Ca2+↑

遲后去極

↓

Cell內(nèi)[Ca2+]↑ 心律失常 ↓

正性肌力治療量中毒量強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease

（一）對(duì)心臟的作用2.負(fù)性頻率作用（減慢竇性心率）頸A竇、主A弓①興奮迷走神經(jīng)（反射性、直接）

②抑制交感神經(jīng)（治療量）

心衰耗氧量強(qiáng)心苷心率

↑↑↓心肌收縮力

↓

↓↑心室壁張力

↑

↑

↓3.對(duì)心肌耗氧量的影響（復(fù)雜）腎上腺素？影響心肌耗氧量的因素（一）對(duì)心臟的作用2.負(fù)性頻率作用（減慢竇性心率）頸A竇（一）對(duì)心臟的作用電生理特性竇房結(jié)房室結(jié)心房普肯耶纖維自律性

↓

↑傳導(dǎo)性

↓

有效不應(yīng)期

↓↓↓4.對(duì)心肌電生理特性的影響（復(fù)雜）治療量5.對(duì)心電圖的影響T波：低平、倒置；S-T段：壓低，呈魚鉤狀；P-R間期：延長(zhǎng)；Q-T間期：縮短；P-P間期：延長(zhǎng)高濃度

過(guò)度抑制Na+/K+ATP酶→細(xì)胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓→自律性↑；細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→后除極→心律失常（室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速）（一）對(duì)心臟的作用電生理特性竇房結(jié)房室結(jié)心房對(duì)心電圖的影響T波低平、倒置

S-T段降低P-P間期延長(zhǎng)反映心率↓P-R間期延長(zhǎng)反映房室傳導(dǎo)↓Q-T間期縮短反映APD和ERP縮短正常心電圖對(duì)心電圖的影響T波低平、倒置正常心電圖（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用1.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用√治療量：直接/間接性抑制交感神經(jīng)活性；抑制交感活性，降低循環(huán)NA，改善預(yù)后?！讨卸玖浚涸鰪?qiáng)交感活性（中樞及外周），易引起快速型心律失常發(fā)生。

興奮CTZ，嘔吐。2.對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響抑制RAAS，減少AngⅡ和醛固酮的釋放，保護(hù)心臟。（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用1.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用（三）對(duì)血管及腎臟的作用1.對(duì)血管的作用：直接收縮血管平滑肌√正常心臟：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；√CHF時(shí)：強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng)→局部血流↑。2.對(duì)腎臟的作用（利尿作用）

①直接作用：抑制腎小管細(xì)胞Na+/K+ATP酶，減少腎小管Na+的再吸收，尿量↑；②間接作用：心肌收縮力↑→心排出量↑→腎血流量↑→尿量↑。（三）對(duì)血管及腎臟的作用1.對(duì)血管的作用：直接收縮血管平滑肌

五、臨床應(yīng)用

（一）治療慢性心功能不全各型1.心房纖顫和心室率快的CHF：療效最好2.對(duì)高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致低排血量CHF：療效良好3.繼發(fā)于貧血、甲亢、維生素B1缺乏的CHF：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動(dòng)期的CHF：療效差5.由機(jī)械因素（嚴(yán)重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、心包積液）引起的CHF：療效很差或無(wú)效五、臨床應(yīng)用

（一）治療慢性心功能不全各型

五、臨床應(yīng)用

（二）抗心律失常1.心房纖顫：400-600次/分（f波）強(qiáng)心苷→迷走N興奮性↑→房室傳導(dǎo)↓→房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓→↑心排血量房顫fff強(qiáng)心苷治療房顫的目的在于降低心室率五、臨床應(yīng)用（二）抗心律失常房顫fff強(qiáng)心苷

五、臨床應(yīng)用

2.心房撲動(dòng)：300-360次/分（F波）

強(qiáng)心苷→不均一縮短心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓房撲強(qiáng)心苷治療房撲的目的是使房撲轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，減慢心室率

3.陣發(fā)性室上速（少用）強(qiáng)心苷→興奮迷走N→減慢房室傳導(dǎo)→終止陣發(fā)性室上速五、臨床應(yīng)用2.心房撲動(dòng)：300-360次/六、不良反應(yīng)（三）心臟反應(yīng)：嚴(yán)重、危險(xiǎn)

1.快速型心律失常：異位節(jié)律點(diǎn)自律性增強(qiáng)

室性早搏：中毒先兆，停藥指征

2.房室傳導(dǎo)阻滯：抑制房室傳導(dǎo)

3.竇性心動(dòng)過(guò)緩：抑制竇房結(jié)，降低自律性心率<60次/分：中毒先兆，停藥指征（一）胃腸道反應(yīng)：常見(jiàn)、早期；注意與用量不足區(qū)別（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

視覺(jué)障礙（黃視、綠視、視力減退）中毒先兆，停藥指征六、不良反應(yīng)（三）心臟反應(yīng)：嚴(yán)重、危險(xiǎn)（一）胃腸道反應(yīng)：七、中毒的防治（一）預(yù)防

1.避免或糾正中毒的誘發(fā)因素

誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、病理因素（缺氧、腎功能不全）

2.警惕中毒的先兆癥狀

先兆癥狀：視覺(jué)障礙（黃視、綠視癥）室性早搏、竇緩（<60次/分鐘）

3.詳細(xì)詢問(wèn)用藥史七、中毒的防治（一）預(yù)防七、中毒的防治（二）治療

1.停藥

2.藥物治療：①補(bǔ)鉀：競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶②抗心律失常藥室性心律失常：苯妥英鈉、利多卡因竇緩和房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品③其他：消膽胺、地高辛抗體禁鈣補(bǔ)鉀七、中毒的防治（二）治療禁鈣補(bǔ)鉀八、用法（一）負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療效（負(fù)荷量、全效量），然后每日給予維持量維持療效。

優(yōu)點(diǎn)：顯效快

缺點(diǎn)：易中毒，已少用（二）維持量法：采用無(wú)負(fù)荷量的維持量法，經(jīng)4～5個(gè)半衰期也能在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。

優(yōu)點(diǎn)：可減少中毒發(fā)生率。

缺點(diǎn)：不適用于急性病例的治療

地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到Css八、用法（一）負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療效第六節(jié)其他治療CHF藥【治療CHF的作用機(jī)制】1.擴(kuò)張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→左室舒張末壓↓→緩解肺淤血癥狀

2.擴(kuò)張小A→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→心輸出量↑→動(dòng)脈供血↑→緩解組織缺血癥狀【常用藥物】除ACEI、鈣通道阻滯藥外，有

1.硝酸酯類：主要擴(kuò)張V、冠狀A(yù)2.肼屈嗪：主要擴(kuò)張小A3.哌唑嗪：擴(kuò)張A、V硝普鈉：擴(kuò)張小A、V一、血管擴(kuò)張藥第六節(jié)其他治療CHF藥【治療CHF的作用機(jī)制】【常用藥物】第六節(jié)其他治療CHF的藥二、非苷類正性肌力藥

1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥抑制磷酸二酯Ⅲ

(PDEⅢ)→cAMP↑→正性肌力和擴(kuò)血管→外周阻力↓→CO↑。

藥物：米力農(nóng)、維司力農(nóng)、氨力農(nóng)。

2.鈣增敏藥：增加肌鈣蛋白C對(duì)鈣離子敏感性，增加收縮力；

藥物：匹莫苯、硫馬唑

3.受體激動(dòng)藥：藥物：多巴酚丁胺，異波帕明一、血管擴(kuò)張藥第六節(jié)其他治療CHF的藥二、非苷類正性肌力藥一、血管擴(kuò)張藥思考題治療CHF的藥物有哪幾類？主要代表藥？ACEI治療心衰的機(jī)制如何？在使用β受體阻斷藥治療慢性心衰時(shí)應(yīng)注意什么問(wèn)題？簡(jiǎn)述強(qiáng)心苷的藥理作用和正性肌力作用的機(jī)制。試述強(qiáng)心苷治療房顫、房撲的電生理學(xué)基礎(chǔ)？強(qiáng)心苷中毒的表現(xiàn)有哪些？如何防治？思考題治療CHF的藥物有哪幾類？主要代表藥？學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握

1.抗心衰藥物的分類及主要代表藥物；

2.強(qiáng)心苷類藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治；

3.利尿藥、ACEI、受體阻斷藥的抗心衰作用。熟悉其他抗CHF藥物的作用。了解CHF發(fā)生的病理生理機(jī)制。學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握Thankyou!!Thankyou!!第二十三章治療充血性心力衰竭藥物

DrugsofTreatingCongestiveHeartFailure

第二十三章治療充血性心力衰竭藥物

DrugsofTr第一節(jié)概述

一、充血性心力衰竭的病理生理學(xué)

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病，心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。第一節(jié)概述

一、充血性心力衰竭的病理生理學(xué)各種病因引治療充血性心力衰竭藥物課件心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心臟重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）CHF的病理生理學(xué)機(jī)制心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量58心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）定義:

在心臟損傷或在血液動(dòng)力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，由于分子和基因表達(dá)的變化，導(dǎo)致心臟的大小、形狀和功能發(fā)生變化。顯微鏡：心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)纖維化和由于組織壞死或凋亡而發(fā)生的心肌細(xì)胞減少。宏觀：心室體積增大和心室形態(tài)的變化。5心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）定義:二、主要治療藥物

治療CHF藥物的演變心臟模式（強(qiáng)心，20世紀(jì)20年代）心腎模式（強(qiáng)心+利尿，40-60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管，70-80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（90年代以后）受體阻斷藥、ACEI、AT1受體阻斷藥等

現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。二、主要治療藥物

治療CHF藥物的演變心臟模式（強(qiáng)心，20世二、主要治療藥物

二百多年藥物治療歷史

第一個(gè)用于心衰治療的藥物是洋地黃(1785年）第一個(gè)能顯著改善心衰癥狀的藥物是利尿藥（50年代）第一個(gè)能夠改善心衰預(yù)后的藥物當(dāng)屬血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）（1981年）第一個(gè)呈現(xiàn)“反傳統(tǒng)”效果的藥物是β受體阻斷藥（80年代以后）第一個(gè)得到充分肯定的聯(lián)合用藥是ACEI和β受體阻斷藥二、主要治療藥物

二百多年藥物治療歷史第一個(gè)用于心衰治療的藥心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心臟重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）

(ACEI，AT1阻斷藥)（β受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量二、主要治療藥物的分類1.利尿藥：噻嗪類、呋塞米、螺內(nèi)酯等；2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等；②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦等；3.受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾等；4.強(qiáng)心苷類：地高辛等；5.其他抗CHF的藥物

①血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉、硝酸酯類、哌唑嗪等；②非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、多巴酚丁胺等；③鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥：匹莫苯、氨氯地平等。二、主要治療藥物的分類1.利尿藥：噻嗪類、呋塞米、螺內(nèi)酯等；第二節(jié)利尿藥治療CHF機(jī)制：一線藥物●排Na+、H2O↓血容量

↓前負(fù)荷改善心功能●血管擴(kuò)張↓外周阻力↓后負(fù)荷↑心排血量●螺內(nèi)酯拮抗醛固酮對(duì)抗RAAS防止心肌重構(gòu)臨床應(yīng)用

輕、中度CHF：噻嗪類中、重度CHF：袢利尿藥嚴(yán)重CHF伴高醛固酮血癥：呋塞米+螺內(nèi)酯第二節(jié)利尿藥治療CHF機(jī)制：一線藥物第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥分類：一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）——卡托普利等二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥——氯沙坦等治療心衰的一線藥物，是抗心衰藥物治療的重大突破。防止和逆轉(zhuǎn)心血管的病理性重構(gòu)，降低心衰患者的病死率，改善預(yù)后。第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

腎素-血管緊張素系統(tǒng)

（renin-angiotensinsystem，RAS）構(gòu)成：RAS由腎素、血管緊張素及其受體構(gòu)成。血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）ACE（激肽酶Ⅱ）血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）AT2受體釋放NO激肽原緩激肽失活

AT1受體收縮血管、釋放醛固酮促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大腎素-血管緊張素系統(tǒng)

（renin-angiotensin腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能：AngⅡ作用于AT1受體（主要）1.升高血壓：血管收縮促進(jìn)NE（NA）釋放促進(jìn)醛固酮釋放2.心血管重構(gòu)：促進(jìn)心肌細(xì)胞增生肥大，心肌肥厚；促進(jìn)血管平滑肌增殖肥大，血管增生，血管壁增厚。參與高血壓、充血性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等的病理過(guò)程。腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能：AngⅡ作用于AT1受體（主要）一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)ACEI中可與ACE活性中心Zn2+結(jié)合的基團(tuán)：

1.含巰基（-SH）

卡托普利

2.含羧基（-COOH）

依那普利、貝那普利

3.含磷酸基（-POO-）

福辛普利活性藥：不需轉(zhuǎn)化，如卡托普利、賴諾普利前藥：需轉(zhuǎn)化，如福辛普利→福辛普利酸（活性）

依那普利→依那普利酸（活性）一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)ACEI中可與A

醛固酮減少

血管擴(kuò)張

NA減少

阻止心血管病理性重構(gòu)

保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞

抗動(dòng)脈粥樣硬化（AS）作用

抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用

胰島素增敏作用

高血壓

CHF及心肌梗死糖尿病腎病及其它腎病血壓

緩激肽堆積減少AngⅡ

生成

心、血管保護(hù)作用

【藥理作用】

【臨床應(yīng)用】

降壓的一線藥對(duì)伴有糖尿病及胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心肌梗死、腎病的高血壓首選。輕中度高血壓（單用），合用利尿藥增效，比單純加量更有效。重癥/頑固性高血壓，合用利尿藥/β-R阻斷藥。長(zhǎng)期用藥可明顯改善患者的生活質(zhì)量且無(wú)耐受性，停藥不反跳。高血壓降壓的一線藥高血壓對(duì)CHF神經(jīng)激素的影響：抑制ACE，使循環(huán)和局部組織中AngⅡ生成減少

√減少NA釋放，抑制交感活性，血管張力降低；減少ADH、內(nèi)皮素的釋放；β1受體上調(diào)；

√減少緩激肽降解，激活NOS及PLA2，促進(jìn)NO及PGI2的產(chǎn)生，舒張血管，抗心肌及血管細(xì)胞肥大、增生等重構(gòu)作用；

√減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留，對(duì)抗其他因素引起的RAAS激活。充血性心力衰竭及心肌梗死對(duì)CHF神經(jīng)激素的影響：抑制ACE，使循環(huán)和局部組織中Ang對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：√降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷；

√擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血量。改善心功能；減少心律失常的發(fā)生；

√降低腎血管阻力，增加腎血流量及腎小球率過(guò)濾。對(duì)抗心肌肥大和心室重構(gòu)作用：

抑制PLC-PI3、DAG-PKC信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，↓c-fos、c-myc轉(zhuǎn)錄表達(dá)，↓蛋白質(zhì)合成，↓心肌細(xì)胞增殖及心室重構(gòu)。充血性心力衰竭及心肌梗死對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：充血性心力衰竭及心肌梗死1.首劑低血壓（3%）：宜小量開始。

2.腎功能損傷：舒張出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓，導(dǎo)致濾過(guò)率與腎功能降低。

3.咳嗽（5-20%）：無(wú)痰干咳，被迫停藥主要原因。

4.血管神經(jīng)性水腫：偶見(jiàn)。

5.低血糖：增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性。

6.高血鉀：AngII減少，引起醛固酮減少，在腎功能障礙及同時(shí)服保鉀利尿劑者更多見(jiàn)。

7.妊娠與哺乳：妊娠中后期可致畸。可經(jīng)乳汁分泌。AngⅡ減少緩激肽增多【不良反應(yīng)】輕微醛固酮減少1.首劑低血第一個(gè)用于臨床的ACEIPo吸收快，F(xiàn)為70%，易受食物影響，宜餐前服用；起效快，藥后1h達(dá)峰值，t1/2=2h，作用持續(xù)6-12h；主要經(jīng)肝、腎清除，腎功能障礙時(shí)排泄緩慢，t1/2延長(zhǎng)。可用于高血壓、CHF、心肌梗死、糖尿病腎?。‵DA批準(zhǔn)唯一用于此病的ACEI）；毒性小，耐受性好?？ㄍ衅绽?captopril)第一個(gè)用于臨床的ACEI卡托普利(captopril)二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥特點(diǎn)：受體水平阻斷RAAS，作用專一；非肽類的AT1受體阻斷藥可口服；對(duì)AT1受體有高度選擇性，親和力強(qiáng)，作用持久。使用藥物：

氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦、坎地沙坦等作用與應(yīng)用：降低血壓，阻止心血管細(xì)胞增殖肥大，防治心血管病理性重構(gòu)；

治療高血壓和CHF二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥特點(diǎn)：Po吸收，F(xiàn)為33%，14%可代謝為EXP3174，活性比氯沙坦強(qiáng)10～40倍。高度選擇性阻斷AT1受體：①逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及心肌纖維化；②血管張力降低，降低LVEDP、LVEDV，降低心臟前負(fù)荷；③醛固酮分泌減少，避免水鈉潴留及鉀、鎂的丟失?？捎糜诟哐獕骸HF。無(wú)干咳和血管神經(jīng)性水腫，無(wú)胰島素增敏作用，對(duì)血脂及血糖影響小。氯沙坦(losartan)Po吸收，F(xiàn)為33%，14%可代謝為EXP3174，活性比氯AT1受體阻斷藥與ACEI比較相同點(diǎn)：作用與應(yīng)用相似：治療高血壓、CHF不同點(diǎn)：

①機(jī)制不同；②抗心血管重構(gòu)作用比ACEI弱：缺乏緩激肽-NO途徑③作用專一性比ACEI強(qiáng)④不引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫⑤不增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，不引起低血糖AT1受體阻斷藥與ACEI比較相同點(diǎn)：作用與應(yīng)用相似：治療高心肌肥大重構(gòu)心力衰竭的病理生理機(jī)制β受體阻斷藥心肌肥大重構(gòu)心力衰竭的病理生理機(jī)制β受體阻斷藥第四節(jié)受體阻斷藥目前已是治療慢性心衰的常規(guī)用藥長(zhǎng)期用藥能改善心衰癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

卡維地洛拉貝洛爾比索洛爾（carvedilol）（labetalol）（bisoprolol）第四節(jié)受體阻斷藥目前已是治療慢性心衰的常規(guī)用藥卡維地第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】

1.保護(hù)心肌細(xì)胞

拮抗過(guò)量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性作用：避免心肌細(xì)胞凋亡、壞死；上調(diào)β受體，改善β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；

2.抑制RAAS

減少腎素釋放，抑制RAAS，降低前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血；第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】

1.保護(hù)心肌細(xì)胞

2.抑制RAAS

3.降低交感神經(jīng)興奮性

拮抗CHF時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性，減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注；減少心律失常發(fā)生，降低猝死的發(fā)生率，改善預(yù)后；

4.其他carvedilol兼有阻斷α-R、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用，長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率。第五節(jié)受體阻斷藥【藥理作用及作用機(jī)制】受體阻斷藥用藥注意事項(xiàng)【臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)】

1.正確選擇適應(yīng)證，以擴(kuò)張型心肌病者療效最好。

2.長(zhǎng)期應(yīng)用（心功能改善：≥3個(gè)月）；應(yīng)用初期（第3～5周）可出現(xiàn)心功能惡化（BP，HR，CO

）；

3.從小劑量開始，逐漸遞增劑量，到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。不能突停。

4.聯(lián)合用藥：有效的基礎(chǔ)治療（ACEI+利尿劑+地高辛）NYHA心功能分類Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患者為對(duì)象受體阻斷藥用藥注意事項(xiàng)【臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)】NYHA心功能分第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）

是一類選擇性作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，主要用于治療CHF及某些心律失常。來(lái)源：植物，如鈴蘭、冰涼花、夾竹桃、洋地黃等。常用藥物：洋地黃毒苷（digitoxin）長(zhǎng)效慢效地高辛（digoxin）

中效中效

毛花苷丙（cedilanide，西地蘭）短效速效毒毛花苷K（strophantinK）短效速效第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）

地高辛毛花苷丙毒毛花苷K（digoxin）（cedilanide）（strophantinK）第五節(jié)強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）一、構(gòu)效關(guān)系苷元正性肌力作用糖不飽和內(nèi)酯環(huán)甾核葡萄糖或洋地黃毒糖

(↑苷元的作用強(qiáng)度和時(shí)間）一、構(gòu)效關(guān)系苷元糖不飽和內(nèi)酯環(huán)甾核葡萄糖或洋地黃毒糖分類長(zhǎng)效中效短效藥物洋地黃毒苷地高辛毒-K

PO吸收率%90-10060-852-5

蛋白結(jié)合率%97253-10

肝腸循環(huán)%277少消除方式肝代謝腎排泄腎排泄

t1/25-7d36h12-19h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過(guò)程比較二、體內(nèi)過(guò)程分類長(zhǎng)效中效三、藥理作用㈠對(duì)心臟的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）

2.負(fù)性頻率作用（negativechronotropicaction）

3.對(duì)心肌耗氧量的影響

4.對(duì)心臟電生理特性的影響

5.對(duì)心電圖（ECG）的影響㈡對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用㈢對(duì)血管及腎臟的作用三、藥理作用㈠對(duì)心臟的作用（一）對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）

①收縮敏捷而有力，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)②增加衰竭心臟心輸出量：對(duì)正常心臟不增加③降低衰竭心臟的耗氧量1.心肌收縮力2.心室壁張力3.心率舒張期延長(zhǎng)的意義：①有利于心肌供血②有利于靜脈回流

③有利于心臟休息（一）對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）1.心正性肌力作用機(jī)制強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的Na+/K+ATP酶（強(qiáng)心苷受體）結(jié)合→酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↑→心肌收縮力↑AB細(xì)胞外細(xì)胞膜細(xì)胞內(nèi)K+Na+↑↑Na+Ca2+↑↑心肌收縮力↑A：Na+-K+-ATP酶B：Na+-Ca2+交換正性肌力作用機(jī)制強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的Na+/K+ATP酶（

強(qiáng)心苷

↓

↓Na+/K+ATPase

↓

Na+,K+交換↓

Cell內(nèi)Na+短暫↑

C內(nèi)Ca2+

超負(fù)荷，失K+

↓ ↓ ↓

影響Na+-Ca2+

交換機(jī)制Na2+內(nèi)流異位節(jié)律點(diǎn)

↓

↓自律性↑

Cell內(nèi)Na+↑、Ca2+↑

遲后去極

↓

Cell內(nèi)[Ca2+]↑ 心律失常 ↓

正性肌力治療量中毒量強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease

（一）對(duì)心臟的作用2.負(fù)性頻率作用（減慢竇性心率）頸A竇、主A弓①興奮迷走神經(jīng)（反射性、直接）

②抑制交感神經(jīng)（治療量）

心衰耗氧量強(qiáng)心苷心率

↑↑↓心肌收縮力

↓

↓↑心室壁張力

↑

↑

↓3.對(duì)心肌耗氧量的影響（復(fù)雜）腎上腺素？影響心肌耗氧量的因素（一）對(duì)心臟的作用2.負(fù)性頻率作用（減慢竇性心率）頸A竇（一）對(duì)心臟的作用電生理特性竇房結(jié)房室結(jié)心房普肯耶纖維自律性

↓

↑傳導(dǎo)性

↓

有效不應(yīng)期

↓↓↓4.對(duì)心肌電生理特性的影響（復(fù)雜）治療量5.對(duì)心電圖的影響T波：低平、倒置；S-T段：壓低，呈魚鉤狀；P-R間期：延長(zhǎng)；Q-T間期：縮短；P-P間期：延長(zhǎng)高濃度

過(guò)度抑制Na+/K+ATP酶→細(xì)胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓→自律性↑；細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→后除極→心律失常（室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速）（一）對(duì)心臟的作用電生理特性竇房結(jié)房室結(jié)心房對(duì)心電圖的影響T波低平、倒置

S-T段降低P-P間期延長(zhǎng)反映心率↓P-R間期延長(zhǎng)反映房室傳導(dǎo)↓Q-T間期縮短反映APD和ERP縮短正常心電圖對(duì)心電圖的影響T波低平、倒置正常心電圖（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用1.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用√治療量：直接/間接性抑制交感神經(jīng)活性；抑制交感活性，降低循環(huán)NA，改善預(yù)后?！讨卸玖浚涸鰪?qiáng)交感活性（中樞及外周），易引起快速型心律失常發(fā)生。

興奮CTZ，嘔吐。2.對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響抑制RAAS，減少AngⅡ和醛固酮的釋放，保護(hù)心臟。（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用1.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用（三）對(duì)血管及腎臟的作用1.對(duì)血管的作用：直接收縮血管平滑肌√正常心臟：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；√CHF時(shí)：強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng)→局部血流↑。2.對(duì)腎臟的作用（利尿作用）

①直接作用：抑制腎小管細(xì)胞Na+/K+ATP酶，減少腎小管Na+的再吸收，尿量↑；②間接作用：心肌收縮力↑→心排出量↑→